Présentation des paramètres de l’anesthésie ayant un lien avec l’innocuité de de de de de l’anesthésie episclérale, le confort du patient et du chirurgien

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La sclérotique

C’est une coque fibreuse de soutien assurant la protection de l’œil. Elle représente le blanc de l’œil. Elle présente à décrire 2 faces :
– Une face externe, convexe, lieu d’insertion des muscles oculomoteurs responsables des mouvements oculaires.
– Une face interne concave et lisse, recouvrant tout le tractus uvéal
Entre la conjonctive et la sclérotique se trouve une membrane fibreuse qui recouvre cette dernière du limbe jusqu’à l’orifice d’entrée du nerf optique.
Elle est composée par 2 feuillets : pariétal et profond qui est appliqué à la sclérotique. Ces feuillets délimitent une cavité appelée espace de Tenon.

La capsule de Tenon

La capsule de Tenon est divisée en 2 parties :
− Une antérieure qui est en continuité avec les feuillets orbitaires des gaines musculaires et des membranes intermusculaire. À 3 mm du limbe, la capsule de Tenon s’unit à la conjonctive pour former l’anneau conjonctival. En surface l’espace sous-conjonctival est compris entre la conjonctive et la capsule de Tenon. Il renferme un tissu cellulaire lâche logeant les vaisseaux conjonctivaux. En profondeur, l’espace episclérale, est situé entre la capsule de Tenon et la sclérotique. Il est occupé par un tissu cellulaire où cheminent les vaisseaux et nerfs ciliaires et les insertions des muscles droits sur la sclérotique.
− Une postérieure formée par le prolongement réfléchi des gaines des muscles droits et du feuillet orbitaire des muscles obliques
Le globe oculaire comprend 4 culs-de-sac conjonctivaux : supérieur, inférieur, latéral, médial
Le cul-de-sac conjonctival médial est formé par la caroncule et le repli semi- lunaire

La caroncule :

C’est une petite saillie rougeâtre, de 4 mm de diamètre environ, elle est située dans l’angle interne entre les deux portions lacrymales des bords palpébraux supérieur et inférieur. Elle est constituée d’un épithélium et d’un chorion sous-jacent. L’épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé se transforme graduellement en périphérie. Il se prolonge sans démarcation bien nette avec celui de la face antérieure des paupières et avec celui du repli semi-lunaire. Le chorion renferme au sein d’un tissu conjonctif assez lâche, 10 à 12 follicules pileux atrophiés auxquels sont annexées des glandes sébacées et un amas glandulaire lacrymal accessoire dont l’orifice s’ouvre en arrière du repli semi-lunaire.
Enfin, ce tissu conjonctif est réuni à la gaine aponévrotique du muscle droit médial par des trousseaux fibreux. Ils justifient l’isolement soigneux du muscle et leur section dans les interventions de recul du droit médial afin d’éviter un enfoncement de la caroncule.
Le tendon du muscle répond à la conjonctive et à la caroncule.

Le repli semi-lunaire :

Le repli semi-lunaire est étendu verticalement dans l’angle interne de l’œil en dehors de la caroncule

La tunique médiane,

Elle est constituée par le tractus uvéal dont de dehors en dedans :
− L’iris : situé entre le cristallin et la chambre antérieure, sa couleur varie selon les individus,
− Le cristallin : c’est une lentille biconvexe responsable de l’accommodation (pouvoir de s’adapter à plusieurs distance). Il limite le segment antérieur et postérieur. Il est composé par 3 structures :
o La capsule qui l’entoure et est en contact direct avec l’humeur aqueuse dans la chambre postérieure et l’humeur vitrée. Son épaisseur antérieur est de 3 mm, la capsule postérieure est plus mince ;
o L’épithélium antérieur
o Et les fibres cristalliniennes
− Le corps ciliaire : situé à la périphérie du cristallin, au niveau de chambre postérieure
− Et la choroïde : située entre la rétine et la sclérotique, constitue la principale tunique vasculaire de l’œil

La tunique interne

Elle est constituée par le centre de la vision appelée encore couche neurosensorielle.
On distingue aussi deux espaces bien compartimentés :
– Le segment antérieur contient l’humeur aqueuse et est délimitée par la cornée, le cristallin, l’angle irido-cornéen et le corps ciliaire ;
– Le segment postérieur est formé par la sclérotique, la choroïde, la rétine et le corps vitré.

Muscles de l’orbite

Six muscles striés contrôlent les mouvements de l’œil : les muscles droits et obliques.

Les muscles droits

Les quatre muscles droits naissent d’un tendon commun au sommet de l’orbite, le tendon de Zinn, qui s’insère sur le sphénoïde: ces muscles délimitent en arrière du globe, un cône à sommet postérieur, rempli d’une masse graisseuse, dont l’axe central est le nerf optique. Ils s’élargissent vers l’avant en s’insérant sur la sclérotique, en arrière du limbe.
De leur origine, ces muscles s’épanouissent le long de la paroi de l’orbite jusqu’à l’insertion scléral où les tendons d’insertions ont une forme convexe curviligne en S allongé et suivent la spirale de Tillaux qui définit la distance de leur insertion par rapport au limbe : droit supérieur à 5 mm, droit médial à 6 mm, droit inférieur à 7 mm, droit latéral à 8 mm.
Particulièrement, le droit médial a un rapport étroit avec la caroncule par ses prolongements aponévrotique.

Les muscles obliques

Ils comprennent : l’oblique supérieure (grand oblique) et l’oblique inférieur (petit oblique)
− L’oblique supérieure prend insertion sur le tendon de Zinn, a un trajet horizontal jusqu’à son poulie puis a un trajet d’avant en arrière pour s’insérer à 4.5mm du bord latéral du muscle droit supérieur
− Le muscle petit oblique a une insertion sur la partie antéro-médiale de l’orbite et se termine à 10mm en arrière de l’extrémité inférieure du droit latérale.

Champs d’action

Chaque muscle a un rôle primordial dans la motilité oculaire :
− Le droit supérieur est responsable du regard vers le haut,
− Le droit médial est responsable de l’adduction du globe oculaire
− Le droit inférieur permet l’abaissement de l’œil,
− Le droit latéral permet l’abduction du globe oculaire,
− L’oblique supérieure a un rôle dans l’intorsion, l’abduction et l’abaissement,
− L’oblique inférieure est responsable de l’extorsion, de l’abduction, et de l’élévation,
Un septième muscle participe aux mouvements visuels, c’est le muscle releveur de la paupière supérieure, qui s’étend du sommet de l’orbite au niveau du tendon de Zinn à la paupière supérieure et assure l’élévation de la paupière supérieure.
Ces muscles forment le cône facio-musculaire.

Le cône facio-musculaire

Le sommet de ce cône est formé par l’anneau de Zinn, et la base par les insertions sclérales de ces muscles.
Ce cône couvre le canal optique et la portion inféro externe de la fissure orbitaire supérieure qui comprend l’émergence des nerfs naso-ciliaires, IIIème paire crânienne, VIème paire crânienne et les racines du ganglion ciliaire. Il est ouvert mais délimite un espace intra-conique ou rétrobulbaire et un espace extra conique ou péri bulbaire [6].
La partie interne du cône est formée de dehors en dedans par le nerf abducens (VI) qui est accolé au muscle, puis les 2 branches du muscle oculomoteur commun, le nerf nasal qui s’insinue entre les 2 branches du nerf oculomoteur commun, la branche postérieure du nerf ciliaire, le nerf ciliaire postérieur.
Plus en dedans, on retrouve le couple nerf optique et artère ophtalmique avec ses rameaux, veine ophtalmique moyenne, ganglion ciliaire qui donne les nerfs ciliaires
En haut, le nerf frontal, le nerf pathétique, la veine ophtalmique supérieure.
En bas, l’artère musculaire donne différentes branches pour les muscles oculomoteurs, elle est accompagnée de la veine ophtalmique inférieure [4].

Les nerfs moteurs

Les nerfs oculomoteurs

Le nerf oculomoteur commun

La portion orbitaire du III présente à décrire 2 branches :
− Une supérieure qui donne des rameaux au muscle droit supérieur et au releveur de la paupière supérieur
− Une inférieure qui va une fois encore se diviser en une branche interne innervant le droit interne sur sa partie bulbaire après avoir longé le droit inférieur ; une branche externe qui donne des filets motrices au muscle oblique inférieur et au droit inférieur au niveau de leur face supérieure
Il donne un filet nerveux vers le ganglion ciliaire.

Le nerf trochléaire 

Il assure l’innervation du muscle grand oblique et a un trajet extra conique jusqu’à sa pénétration dans le corps musculaire du grand oblique au niveau de sa face supéro-latérale.

Le nerf abducens (VI)

Après un trajet à la partie inférieure du cône. Ce nerf abducens va s’insérer au niveau de la face profonde du muscle droit externe.

Le nerf facial (VII),

C’est le principal nerf moteur de la face. Par ses branches temporale et zygomatique, innerve la peau du front, les muscles du sourcil et l’orbiculaire des paupières.

L’innervation sensitive

Le nerf ophtalmique,

C’est une branche de division du trijumeau (V). Il assure l’innervation sensitive de l’œil et de ses annexes, en se divisant en trois branches à son entrée dans l’orbite: de dedans en dehors : le nerf nasal, lacrymal et frontal.
De la jonction bulbo-protubérantiel, le nerf trijumeau entre dans le cavum de Meckel et donne 3 branches : de dehors en dedans, le nerf maxillaire inférieur, le nerf maxillaire supérieure et le nerf ophtalmique émergeant de la partie antéro-interne du ganglion trijeminal, puis ses 3 branches terminales se portent en avant vers l’apophyse clinoide antérieure.

Le nerf frontal

Il longe le droit supérieur, va innerver la peau de la paupière supérieure sur son 1/3 moyen et interne, ainsi que la conjonctive.

Le nerf lacrymal

Il chemine dans l’angle supéro-externe de l’orbite et innerve la partie externe de la peau de la paupière supérieure et inférieure ainsi que la conjonctive.

Le nerf nasal

Après s’être insinué entre les 2 branches du nerf oculomoteur commun, le nerf nasal va se terminer en 2 branches :
– Une branche interne qui innerve les fosses nasales :
– Une branche externe qui va innerver le tégument de la racine du nez, la partie interne de la paupière supérieure et inférieure, et le sac lacrymal
Au niveau du sommet du cône facio-musculaire, le nerf nasal va donner des branches collatérales dont :
− Le nerf ciliaire long postérieur qui chemine à l’intérieure du globe oculaire dans la supra-choroïde, innerve le corps ciliaire et donne des branches vers la cornée et la conjonctive qui assure un rôle principal dans la sensibilité du globe.
− La racine longue du ganglion ophtalmique qui longe le nerf optique, se termine sur le pole postérieur du ganglion ciliaire.

Le ganglion ciliaire ou ophtalmique

Il est situé à 1 cm en avant de la pointe de l’orbite et à 1,5 cm en arrière du pôle postérieur du globe. C’est un ganglion périphérique du système parasympathique. De sa partie antérieure émergent 8 à 10 branches appelées nerf ciliaires courts. Sa partie postérieure reçoit 3 racines : motrice ou parasympathique, sensitive et sympathique.
La racine parasympathique provient du III par l’intermédiaire du nerf du petit oblique ; les fibres sont pré ganglionnaires et font relais dans le ganglion ciliaire.
La racine sensitive provient du nerf nasociliaire et transmet la sensibilité du globe oculaire.
La racine sympathique contient des fibres post ganglionnaires provenant du ganglion cervical supérieur qui cheminent dans le plexus entourant la carotide et traversent le ganglion sans faire relais et atteignent le globe par des nerfs ciliaires courts.
Le système parasympathique intervient dans l’accommodation, le myosis, la sécrétion lacrymale. La stimulation du système sympathique entraine une mydriase par un relâchement du sphincter irien.

Pression intra oculaire

La pression intra oculaire normale est comprise entre 10-20 mmHg. Cette pression est conditionnée par l’humeur aqueuse. Cette dernière est sécrétée par le procès ciliaire au niveau de la chambre postérieure puis est évacuée au niveau du trabéculum dans l’angle irido cornéen.
La sécrétion de l’humeur aqueuse dépend de l’anhydrase carbonique. Son volume est fonction de l’état d’hydratation et du volume sanguin choroïdien. Elle est augmentée par :
– L’élévation de la pression artérielle systolique,
– La manœuvre de Valsalva qui consiste à une expiration forcée sur fermeture des orifices de sortie des voies aériennes supérieures,
– La toux,
– L’élévation PaCO2 [7].

Cataracte

Diagnostic

Le signe d’appel de la cataracte est une baisse de l’acuité visuelle de loin, apparaissant de façon progressive.
Elle peut être associée à une photophobie, une diplopie, et à une modification de la perception des couleurs en jaune.
Le diagnostic d’opacification du cristallin est réalisé à la lampe à fente ou biomicrosope.
La mesure du tonus oculaire est systématique pour le dépistage d’une hypertonie oculaire ou un glaucome.

Etiologies

On peut citer les étiologies suivants de la cataracte :
− Cataracte liée à l’âge ou sénile.
− Cataractes traumatiques: Elles sont de type sous capsulaire postérieure (aspect en rosace) ou phacolytique (rupture de la capsule antérieure).
− Cataractes secondaires à des maladies ophtalmologiques (uvéite, glaucome,…)
− Cataractes secondaires métaboliques : Le diabète, l’hypoparathyroïdie.
− Cataractes secondaires iatrogènes (corticoïde au long cours,…)
− Cataractes congénitales

Traitement

Il est chirurgical quand la baisse de l’acuité visuelle est majeure. Il n’existe actuellement aucun traitement médical préventif ni curatif de la cataracte, ni aucune mesure préventive efficace.
La chirurgie est effectuée en principe sous anesthésie locale ou locorégionale.
Le principe de la technique type MSICS est la tunnelisation sclérale pour l’extraction de la cataracte et la mise en place de l’implant dans la chambre postérieure. Elle nécessite une analgésie complète.

Complications per opératoires :

Les différentes complications possibles de la chirurgie de la cataracte sont :
− La rupture capsulaire postérieure
− L’hémorragie expulsive
− L’issue de vitré
− Le saignement difficile à gérer
− La hernie de l’iris
− Le reflet rétinien sombre
− L’impossibilité d’implantation dans la chambre antérieure
− L’accouchement difficile du noyau cristallinien [8]

Anesthésie

Les anesthésies en chirurgie ophtalmologique doivent répondre à trois impératifs : akinésie, anesthésie, normotonie du globe oculaire.
L’anesthésie locale est une méthode simple, efficace dans les interventions du segment antérieur, appréciable s’il existe des contre-indications à l’anesthésie générale, permettant la chirurgie ambulatoire.

Types d’anesthésie :

Anesthésie topique :

Elle consiste à l’instillation de collyre anesthésique, tel que la « tétracaine » , le « novésine », l’ « oxybyprocaïne ». Ces collyres agissent par blocage de l’influx nerveux en diminuant la perméabilité des membranes nerveuses à l’entrée de sodium ; et ainsi, va empêcher la dépolarisation nerveuse. L’effet est très rapide et permet une phacoémulsification, une suture cornéenne, une ablation d’un corps étranger enclavé, une biopsie cornéenne ainsi qu’une cure de « hernie de l’iris postopératoire [9]. Ce type d’anesthésie ne permet pas d’obtenir l’akinésie mais permet une anesthésie complète. L’anesthésie topique évite tout accident de ponction [10]. La survenue de complications per opératoire lors de l’anesthésie topique est évaluée à 2.9% mais nécessite un complément d’anesthésie en per opératoire. L’intensité de la douleur en per opératoire a été notée à 3.2 selon l’Echelle Visuel Analogique (EVA) [9].

Anesthésie rétrobulbaire :

Elle consiste en une injection de 3 à 4 ml de produit anesthésique local dans le cône facio-musculaire. Elle épargne l’orbiculaire des paupières, imposant un bloc facial de complément. La ponction se fait à l’union du 1/3 latéral et 2/3 médial du rebord orbitaire inférieur. De nombreuses variantes de technique ont été décrites dans le but d’améliorer la sécurité, mais il reste que des structures anatomiques sensibles sont approchées à l’aveugle. Elles sont accompagnées d’un taux faible mais significatif de complications per anesthésiques.

Anesthésie extra conique ou péri bulbaire :

Tout en évitant d’introduire une aiguille dans l’espace intra conique où transite la plupart des éléments vulnérables de l’orbite, l’injection péri bulbaire d’un grand volume d’AL permet la diffusion de l’AL à l’ensemble de l’orbite, vers le cône comme après une ARB, mais aussi vers les paupières.
La technique originale de Davis et Mandel comportait 2 ponctions, l’une inféro latérale et l’autre supéro-médiale (à l’union 183 médial-2/3 latéraux) [11]. Actuellement, on recommande une injection unique qui minimise le risque pour une efficacité comparable. Pour éviter les éléments à risque situés en arrière de l’équateur du bulbe et dans le cône, on limite la profondeur d’introduction de l’aiguille à 25 mm en inféro-latéral et à 15 mm du canthus médial.

Table des matières

INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Bases anatomiques
1.1. L’Orbite
1.2. L’œil
1.2.1.La tunique externe
1.2.2.La tunique médiane,
1.2.3.La tunique interne
1.3. Muscles de l’orbite
1.3.1.Les muscles droits
1.3.2.Les muscles obliques
1.3.3.Champs d’action
1.4. Le cône facio-musculaire
1.5. Les paupières
1.6. La vascularisation
1.7. Innervation
1.7.1.Le nerf optique
1.7.2.Les nerfs moteurs
1.7.3.L’innervation sensitive
1.8. Pression intra oculaire
2. Cataracte
2.1.Diagnostic
2.3. Traitement
2.4. Complications per opératoires :
3. Anesthésie
3.1. Types d’anesthésie :
3.1.1.Anesthésie topique :
3.1.2.Anesthésie rétrobulbaire :
3.1.3.Anesthésie extra conique ou péri bulbaire :
3.1.4.Anesthésie episclérale
3.2. Complications de l’anesthésie
3.2.1.Locale :
3.2.2.Complications générales :
II. DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Matériels et méthodes
1.1. Lieu de l’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Durée de l’étude
1.4. Population
1.5. Critères d’inclusion, non inclusion, exclusion :
1.6. Variables étudiées
1.6.1.Variables étudiés en pré opératoire :
1.6.2.Conduite de l’anesthésie
1.6.3.Les variables étudiés pendant la chirurgie :
1.7. Instruments de mesure et collecte des données:
1.8. Déroulement de l’étude :
1.9. Les limites de l’étude :
1.10. Ethique :
1.11. Retombée
2. Résultats
2.1. Résultats de l’analyse descriptive
2.1.1.Epidémiologiques
2.1.2 . Conduite de l’anesthésie 30
2.1.3.Conduite de la chirurgie
2.2. Etude analytique
2.2.1. Présentation des paramètres de l’anesthésie ayant un lien avec l’innocuité de de de de de l’anesthésie episclérale, le confort du patient et du chirurgien.
2.2.2. Présentation des corrélations significatives par rapport aux différentes données données données recueillies en per opératoire :
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Méthodologie
2. Discussion sur les résultats
2.1. Paramètres épidémiologiques
2.1.1.Age
2.2.2.Genre
2.2. Paramètres cliniques
2.3. Conduite de l’anesthésie
2.4. Conduite de la chirurgie
3. Suggestions
CONCLUSION
Annexes
Bibliographie

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