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L’agent pathogène
Le paludisme est une parasitose endémique due aux protozoaires du genre Plasmodium. Il existe cinq espèces plasmodiales pathogènes pour l’homme dont l’une est connue comme parasite de singe.
Plasmodium falciparum : à l’origine de 90% des cas de paludisme [3] et responsable de fièvre tierce maligne, des accès pernicieux qui peuvent être mortels et de paludisme viscéral évolutif. Sa durée de vie moyenne est deux mois, c’est le seul qui présente des résistances aux médicaments anti-paludiques [18] ;
Plasmodium vivax : à l’origine de 8 à 10% des cas de paludisme, responsable de fièvre tierce bénigne et de paludisme viscéral évolutif. Sa durée de vie moyenne est deux ans ;
Plasmodium ovale : responsable de fièvre tierce bénigne, sa durée de vie moyenne est cinq ans ;
Plasmodium malariae : responsable de fièvre quarte bénigne, sa durée de vie moyenne est vingt ans.
Plasmodium knowlesi : espèce potentiellement maligne qu’il faut traiter comme Plasmodium falciparum, responsable de fièvre quarte maligne donc à ne pas confondre avec le Plasmodium malariae qui est également responsable de fièvre quarte mais bénigne [9].
Le Plasmodium falciparum est l’espèce la plus répandue pratiquement partout à Madagascar. Par contre les autres espèces, notamment Plasmodium ovale et Plasmodium malariae, sont rares, toujours sensibles aux antipaludiques et ne donnent jamais d’accès pernicieux. Le Plasmodium knowlesi présente dans les pays d’Asie du Sud-est.
Le réservoir du parasite
L’homme, porteur des gamétocytes, est le seul réservoir du paludisme. Il ne dispose d’aucune immunité naturelle contre le paludisme mais, en zone d’endémie, une immunité acquise diminuant la sévérité de la crise peut se développer après une longue période et disparait en un à deux ans si le sujet quitte la zone impaludée [18].
Le vecteur et la transmission
Le vecteur du paludisme est le moustique femelle du genre anophèle. Quand ce moustique vecteur pique le soir ou la nuit, il injecte de la salive et peut donc inoculer à des personnes qui n’étaient pas contaminées les hématozoaires contenus dans ses glandes salivaires.
La transmission des plasmodies d’une personne à l’autre se fait donc principalement par la piqûre de moustique vecteur, l’anophèle femelle. La transmission congénitale par voie placentaire et la transmission transfusionnelle sont possibles mais rares [8, 19].
Les principaux vecteurs du paludisme existant à Madagascar sont les anophèles gambiae sensu stricti, arabiensis, funetus et mascarensis [20].
Cycle parasitaire
Les plasmodium ont deux modes de multiplication :
une multiplication asexuée (schizogonie) qui s’effectue chez l’homme etune multiplication sexuée (sporogonie) qui s’effectue chez l’anophèle femelle.
Cycle schizogonique chez l’homme
~ Cycle exoérytrocytaire [22,23]
La piqure de l’anophèle femelle infestée inocule à l’homme les parasites sous forme de sporozoïtes qui gagnent rapidement le foie (en moins de 30 minutes). Ces sporozoïtes grossissent et se multiplient par division dans les hépatocytes sous le nom de cryptozoïtes, formant ensuite un volumineux « corps bleu » intrahépatocytaire (ou schizonte extra-érythrocytaire encore appelés schizonte intra-hépatique). Celui-ci, après éclatement, libère dans la circulation sanguine de nombreux parasites appelés mérozoïtes.
~ Cycle endoérythrocytaire
Les mérozoïtes pénètrent dans les hématies et s’y transforment en trophozoïtes puis en schizontes. Ces derniers donnent l’aspect de «corps en rosace » après division. Le corps en rosace éclate et libère de nombreux merozoïtes qui vont parasiter d’autres hématies vierges et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires. Chaque cycle érythrocytaire dure 48 heures pour P. vivax, P. ovale et P. falciparum, 72 heures pour le P. malariae [8, 24].
Après plusieurs cycles schizogoniques, les gamétocytes mâles et femelles apparaissent dans les globules amorçant le cycle asexué.
Cycle sporogonique chez l’anophèle [25, 26, 27]
L’anophèle femelle absorbe de sang contenant de gamétocytes en piquant un paludéen. Ces gamétocytes se transforment en gamètes dans l’estomac du moustique, leur fécondation donne naissance à un œuf mobile, l’ookinète, qui traverse la paroi gastrique et se fixe au niveau de sa face externe formant l’oocyste.
L’oocyste éclate et libère un grand nombre de sporozoïtes qui gagnent les glandes salivaires de l’anophèle.
Répartition géographique
Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale. Plus de 2 milliards d’être humains vivent en zone impaludée.
Il sévit dans les zones tropicales et intertropicales comme :
~ l’Afrique : toute l’Afrique noire, y compris Madagascar où une véritable épidémie meurtrière a sévi en 1987-1988 [8];
~ l’Amérique : l’Amérique central et du Sud ;
~ l’Asie : toute l’Asie surtout le Sud-est ;
~ certaines îles de l’Océanie : Nouvelle Guinée, Vanuatu, îles Salomon Il est absent en Europe, en Amérique du Nord, en Australie et en Japon.
Les divers types de Plasmodium se repartissent inégalement. En zone d’endémie, le Plasmodium falciparum est présent partout, particulièrement dans les zones intertropicales chaudes et humides. Le Plasmodium malariae et le Plasmodium vivax sont également présents mais ce dernier disparait progressivement de l’Afrique. Par contre le plasmodium ovale ne se trouve qu’en Afrique de l’Ouest et central [18].
A Madagascar, le paludisme sévit sous deux formes :
~ paludisme stable à transmission intense dans les zones côtières. La plus grande partie de la population adulte est protégée contre les affections graves par un certain degré d’immunité acquise mais les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes sont très vulnérables ;
~ paludisme instable à transmission saisonnière sur les hautes terres centrales et dans le Sud subdésertique. L’immunité acquise est présente dans une moindre mesure et tous les groupes d’âge peuvent être exposés à la maladie. Des épidémies peuvent se déclarer périodiquement dont les conséquences sont souvent graves [29, 30].
PHYSIOPATHOLOGIE [3, 18,31]
Après une piqûre infestante, il y a une phase asymptomatique correspondante à l’étape intra-hépatique, c’est l’incubation qui dure en moyenne 1 à 3 semaines avant les premières manifestations cliniques. Elle peut atteindre plusieurs mois selon les espèces plasmodiales.
Les manifestations cliniques du paludisme sont liées à l’étape intra-érythrocytaire, mais elles peuvent être influencées par plusieurs facteurs comme les facteurs de nécrose tumorale (TNF : Tumor Necrosis Factor, cytokines produites par l’individu en réaction à l’infection palustre) qui peuvent provoquer certains des signes de paludisme grave (coma, hypoglycémie, acidose, détresse respiratoire de l’adulte) [3]. Voici certaines des manifestations courantes du paludisme simple et grave :
~ la fièvre : secondaire à la libération des substances pyrogènes lors de l’éclatement du « corps en rosace ». La périodicité des accès fébriles dépend de durée du cycle intra-érythrocytaire : 48 heures pour les Plasmodium falciparum, P. vivax et P. ovale (fièvre tierce), 72 heures pour le Plasmodium malariae (fièvre quarte) ;
l’anémie : liée à une lyse des hématies parasitées, elle pourrait être aggravée par un mécanisme immunologique ;
les troubles de conscience : peuvent être dues à la séquestration des hématies parasitées dans les capillaires cérébraux profondes [31] ;
les difficultés respiratoires : dues à l’un des facteurs suivant : insuffisance cardiaque consécutive à une anémie sévère, œdème pulmonaire (après une perfusion abondante), présence de parasites du paludisme dans les poumons (chez l’adulte), acidose ;
l’hypoglycémie : peut être due à un dysfonctionnement hépatique ou à une consommation excessive de glucose par les parasites en maturation. La quinine favorise également la survenue de l’hypoglycémie en augmentant la production d’insuline par le pancréas. Chez les enfants, elle peut aussi résulter d’un manque d’appétit ou d’une mauvaise alimentation ;
les urines foncées : souvent dues à une déshydratation ou à une destruction massive des globules rouges parasités entrainant le passage de l’hémoglobine dans l’urine.
l’insuffisance rénale : due à l’hypotension consécutive à la déshydratation ou au choc survenant plus souvent chez l’adulte atteint du paludisme grave ;
~ l’hémorragie spontanée (saignement spontané des gencives ou de la peau, saignement prolongé aux points d’injection) : trouble de la coagulation grave qui peut être rapidement mortel.
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinique
Paludisme de primo- invasion [18, 32]
Les manifestations cliniques de primo-invasion surviennent après l’incubation silencieuse qui dure en moyenne 7 à 21 jours. Cette incubation peut être prolongée selon l’espèce plasmodiale (presque toujours inferieur à 2 mois pour le Plasmodium falciparum, peut aller jusqu’à plusieurs mois pour les autres espèces) :
~ tableau clinique initiale : se présente habituellement sous forme de fièvre continue, d’apparition progressive, souvent associée à un syndrome algique (céphalées, myalgies, douleur abdominale), à des troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements, diarrhée), à des frissons et de courbatures. La splénomégalie est absente mais on peut constater une hépatomégalie ;
~ forme rémittente : c’est une aggravation de la forme initiale due au Plasmodium falciparum pouvant associer fièvre élevée avec plusieurs clochers thermiques journaliers, céphalées intenses, obnubilation ou agitation ; un ictère peut être observé. L’évolution sans traitement peut se faire vers l’accès pernicieux.
Non traitée, la primo-invasion évolue vers l’accès périodique ou intermittente quelle que soit l’espèce plasmodiale en cause.
Accès palustre intermittent simple [18]
Il fait suite à une primo-invasion non traitée ou correspond à l’accès reviviscence. Le tableau typique se présente sous forme d’accès fébriles qui se répètent périodiquement : tous les 2 jours (fièvre tierce) pour le Plasmodium falciparum, le Plasmodium vivax et le Plasmodium ovale, tous les 3 jours (fièvre quarte) pour le Plasmodium malariae et le Plasmodium knowlesi. Chaque accès se déroule en 3 stades :
~ frisson intense,
~ chaleur intense : fièvre 39°C – 40°,
~ sueurs profuses.
La présence des symptômes cliniques ci-dessus avec confirmation par TDR ou par la microscopie permet de classer le patient comme atteint de paludisme.
Fièvre bilieuse hémoglobinurique [32]
Il s’agit probablement d’un accident de cause immuno-allergique déclenché par la prise de quinine provoquant une hémolyse massive, survient chez les sujets vivant en zone d’endémie et se soumettant à une prophylaxie irrégulière par la quinine. Elle est devenue très rares depuis que la quinine n’est plus utilisée en prophylaxie.
Le début est brutal avec douleur lombaire, fièvre. Puis apparition d’un état de choc, d’une oligurie évoluant vers l’anurie, d’une hémoglobinurie, d’ictère et d’anémie.
Forme clinique :
~ paludisme et grossesse, paludisme congénital
Les infections contractées au cours de la grossesse sont, spécialement chez les primipares, fréquentes au cours du second et du troisième trimestre de la grossesse [35, 36]
Tout cas de paludisme chez les femmes enceintes est toujours considéré comme grave car il met en jeu le pronostic vital maternel et fœtal, c’est une cause d’anémie gravidique, de mortalité maternelle, d’avortement ou accouchement prématuré, d’insuffisance pondérale à la naissance et de mort intra-utérine du fœtus. Le passage transplacentaire du paludisme est possible et peut être à l’origine de paludisme congénital [8]. En effet, des cas de paludisme congénital ont été signalés dans la population autochtone de l’Asie de Sud-est [37]
Paludisme et VIH SIDA
Dans les pays d’endémie du paludisme, un nombre croissant de personnes vivent avec une infection à VIH ; la co-infection est donc courante dans de nombreuses régions. Il existe des interactions entre ces deux maladies :
les accès palustre aigus provoquent une augmentation temporaire de la réplication du VIH et de la charge virale plasmatique [38] ;
l’infection à VIH majore le risque d’infestation palustre et d’accès clinique chez l’enfant et chez les adultes, en particulier chez ceux qui présentent une immunodépression avancée [39, 40]. Les femmes enceintes co-infectées ont un risque accru d’anémie, d’accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérine et de faible poids de naissance [41].
les échecs des traitements antipaludiques peuvent être plus fréquents chez les adultes infectés par le VIH qui ont un nombre faible de CD4 que chez ceux qui ne sont pas infectés par le VIH [42]. Aucun signe clinique n’est suffisamment spécifique pour poser le diagnostic du paludisme d’une façon certaine, il est nécessaire de confirmer par un test biologique [43].
Diagnostic biologique
C’est le diagnostic de certitude du paludisme, il est fondé sur des tests biologiques qui peuvent s’effectuer par examen direct au microscope (GE – FM) ou à l’aide des bandelettes réactives (TDR).
Examen direct : GE – FM
C’est la mise en évidence du parasite dans le sang qui est prélevé au bout de doigt et étalé sur une lame porte objet. Le prélèvement est effectué de préférence à l’occasion de pic thermique, avant tout traitement curatif. Cet examen permet d’identifier l’espèce plasmodiale et de détecter ou compter la parasitémie après coloration au May Grunwald Giemsa. La GE constitue la base de diagnostic microscopique, elle est plus sensible que le frottis car elle concentre une plus grande quantité de sang ; mais par cette méthode, l’identification de l’espèce plasmodiale est difficile à cause de destruction des hématies et de déformation des parasites.
TDR (test rapide de diagnostic)
Les TDR sont des tests immunochromatographiques qui détectent des antigènes spécifiques dans un échantillon de sang prélevé par ponction digitale. Ces tests peuvent détecter une seule ou plusieurs espèces plasmodiales suivant le type de bandelette réactive utilisée [44, 45, 46]. Les TDR offrent l’avantage de la simplicité et de la rapidité d’obtention des résultats (10 à 15 minutes). Mais ils présentent également des inconvénients potentiels, particulièrement une sensibilité imprévisible sur le terrain : leur thermostabilité peut constituer un problème et engendrer des faux négatifs. Ils doivent être complétés par une assurance de qualité notamment des tests de thermostabilité [17, 47, 48, 49].
Autres examens biologiques
hémogramme : permet d’apprécier les critères biologiques de paludisme (anémie, leucopénie, thrombopénie)
examens pour détecter les signes de gravité : glycémie bilans rénal et hépatique
~ examen sérologique : peut être utilisé pour le dépistage lors de dons de sang, la réalisation d’enquête épidémiologique, la confirmation d’un diagnostic de paludisme viscéral évolutif et le diagnostic rétrospectif de fièvre.
Diagnostic différentiel
~ pour la fièvre associée aux troubles digestifs ou céphalées : fièvre typhoïde, grippe, méningite, dengue, chikungunya ;
~ pour les accès intermittents : fièvre canalaire (liée aux infections des voies biliaires et urinaires) ;
~ pour le paludisme viscéral évolutif : bilharziose, abcès amibien de la rate ;
~ pour la fièvre bilieuse hémoglobinurique : septicémie à Clostridium perfringus.
TRAITEMENT
Les médicaments antipaludiques utilisés en pratique ont tous une action schizonticide, c’est-à-dire, actif sur les formes schizogoniques. Ils peuvent être utilisés en traitement curatif ou en traitement préventif.
Présentation des médicaments antipaludiques
Antipaludique naturel : QUININE
C’est l’antipaludique majeur qui reste actif face à la chimiorésistance. C’est un schizonticide d’action rapide mais brève, utilisé en traitement curatif en particulier dans les accès graves. La quinine n’est pas abortive donc n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse. Elle est bien tolérée à dose thérapeutique mais en cas de surdosage, peut provoquer une hypoglycémie, une hypotension artérielle, une hypoacousie ou acouphène et des troubles de la conduction intracardiaque. Les effets secondaires bénins de la quinine sont céphalées, nausées, vertige, parfois accompagnés de trouble de la vision [50].
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Table des matières
I.PREMIERE PARTIE : généralités sur le paludisme (rappels)
I.1.Historique et actualité
I.1.1.Histoire du paludisme
I.1.2.Histoire thérapeutique
I.2.Epidémiologie
I.2.1.Chaine épidémiologique
I.2.2.Cycle parasitaire
I.2.3.Répartition géographique
I.3.Physiopathologie
I.4.Diagnostic
I.4.1.Diagnostic clinique
I.4.2.Diagnostic biologique
I.4.3.Diagnostic différentiel
I.5.Traitement
I.5.1.Présentation des médicaments antipaludiques
I.5.2.Schéma thérapeutique
I.5.3.Traitement adjuvant
I.5.4.Traitement préventif
I.6.Situation actuelle du paludisme et stratégie de lutte
I.6.1.Situation actuelle du paludisme
I.6.2.Stratégie de lutte antipaludique
I.7.Prise en charge de paludisme dans les formations sanitaires de premier niveau (CSB1 – CSB2)
II.DEUXIEME PARTIE : méthodes et résultats
II.1.Méthodes
II.1.1.Période et cadre d’étude
II.1.2.Mode et population d’étude
II.1.3.Matériels d’étude
II.1.4.Technique de sélection
II.1.5.Réalisation pratique
II.1.6.Paramètres à évaluer
II.2.Résultats
II.2.1.Résultats de l’étude de dossier
II.2.1.1.Généralités sur les cas de paludisme enregistrés
II.2.1.2.Etude des composantes de la prise en charge des cas de paludisme
II.2.2.Résultats de l’enquête des personnels de santé
II.2.2.1.Recensement de tout personnel de santé de 6 CSB2
II.2.2.2.Caractéristiques de personnels de santé finalement retenus
II.2.2.3.Résultats de l’enquête proprement dit (analyse des réponses au questionnaire)
III.TROISIEME PARTIE : commentaires, discussions et suggestions
III.1.Commentaires et discussions
III.2.Suggestions
CONLUSION
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