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PRESENTATION DE L’ORGANISATION, L’UNITE DE SOINS DE CHIRURGIE
L’Unité de soins de chirurgie n’est qu’un des nombreux services et/ou départements du centre de soins de courte durée et de soins prolongés qu’est le Centre hospitalier St-Sauveur de Val d’Or. Soulignons que ce centre hospitalier est un établissement de santé entièrement subventionné par le ministère de la Santé et des Services sociaux (M.S.S.S.); et, il possède à son actif une capacité de 168 lits d’hospitalisation.Cette Unité de soins opère depuis l’ouverture du Centre hospitalier, soit depuis 1950. A cette époque, cette unité de soins dispensait des soins postopératoires et certains soins d’urgence, avec une capacité de 21 lits et un personne! de 1,0 ressource par client, communément appelé usager et! ou bénéficiaire. Aujourd’hui cette unité dispense des soins beaucoup plus spécialisés, notamment en urologie, en gynécologie, en ophtalmologie, en plastie, etc., et ce, avec une capacité de 36 lits et un personnel de 0.56 ressource par client. Sa vocation de « surveiller, contrôler et fournir les soins infirmiers en quantité et qualité aux usagers souffrant de maladies physiques et nécessitant des soins chirurgicaux » est souvent etendue à celle de prodiguer dessoins aux bénéficiaires nécessitant d’autres types de soins appelés communement des « cas de médecine ». L’ensemble de son personnel se chiffre à 25 employés, dont 16travaillent à temps complet et neuf (9 ), à temps partiel.
Les principales catégories d’employés sont les suivantes: des infirmiers(ères), des infirmières-auxiliaires et des préposés; ceux-ci sont répartis sur trois (3) quarts de travail, soit le jour, le soir et la nuit. Mentionnons également que ce département a un nouveau chef de service depuis près de sept (7) mois. Pour l’année 1986-1987, l’Unité figu re avec un taux d’occupation de 86,9 ‘%, soit une augmentation substantielle de 8,7% depuis les quatre (4) dernières années. Elle compte également à son actif plus de 1 200 opérés par année, lesquels sont répartis inégalement selon les périodes, comme le démontre la figure 1. L’Unité de chirurgie fait enfin bonne figure dans sa catégorie de soins au niveau de la moyenne provinciale où elle occupe la première place (voir le tableau 1).
organigramme
L’Unité de soins de chirurgie possède un organigramme qui, depuis bon nombre d’années, n’a subi aucune modification (voir la figure 7). Si l’on regarde attentivement cet organigramme, on s’aperçoit qu’il n’est pas actuellement appliqué de façon intégrale. Ainsi, comme le veut la structure, l’Unité est dirigée par un chef, qui sous l’autorité directe de la directeure des soins infirmiers, reçoit un certain support de la part des différentes coordonnatrices dans sa gestion. Cependant, certaines de ces coordonnatrices jouent plus qu’un rôle de conseil, non prévu dans la structure formelle, où, auprès du personnel de nuit et mème de soir, une relation de commandement semble établie. Un second point, à l’intérieur duquel semble vaciller l’organigramme, se situe au niveau des assistantes infirmières-chefs. En effet, l’assistante du quart de jour assume plus de responsabilités administratives que ses deux (2) consoeurs et exerce, de fait, un pouvoir « tine » sur tout le personnel, compte tenu de l’absence répétée de l’infirmière-chef et de son manque d’expertise. Sur le plan pratique, la structure organisationnelle en vigueur reflète une structure de travail simple, mais à la fois dissemblable de celle transposée par l’organigramme fonctionnel (voir la figure 8). Par conséquent, on note que le travail est effectué par fonction sur le quart de jour et de soir, et qu’une absence d’unité de commandement sur le quart de nuit oblige la coordonnatrice de nuit à s’en acquitter, étant donné que le personnel fonctionne sur un même pied d’égalité.
Les ressources humaines
L’Unité de soins de chirurgie compte à son actif 25 employés répartis sur quatre (4) catégories d’emploi différentes, soit les infirmiers(ères), les infimières-auxiliaires, les préposés et le personnel cadre.
les infirmiers(ères) L’ensemble des infirmiers(ères) de cette Unité de soins détient un Diplôme d’études collégiales (D.E.C.) avec une licence de pratique émise par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Au nombre de 20, ceux-ci s’emploient, pour la majorité, à prodiguer l’ensemble des soins auprès des bénéficiaires. Cependant, trois (3) de ceux-ci agissent à titre d’assistante infirmière-chef et une autre vaque à des activités exclusives, en ce qui a trait aux techniques de solutés et d’intraveineuses.
les infirmières-auxiliaires La catégorie d’emploi des infirmières-auxiliaires a diminué en nombre de façon importante depuis quelques mois, à la suite d’une redistribution des postes au sein de l’Unité. De sept (7) infirmières-auxiliaires qu’elles étaient en 1985, elles sont actuellement représentées par deux (2) effectifs qui prodiguent des soins de base auprès des patients.
les préposés Au nombre de deux (2), les préposés masculins assument des activités de support aux soins de base pour les bénéficiaires.
le personnel-cadre Le personnel-cadre est représenté par une seule personne, en l’occurrence, l’infirmière-chef. Possédant une formation d’infirmière licenciée, celle-ci détient un diplôme de certificat de premier cycle en santé et sécurité au travail et une expérience certaine en gestion. Présente à l’Unité depuis sept (7) à huit (8) mois, elle est présentement en congé de maladie pour une durée de trois (3 ) à quatre ( 4) mois.
LE CLIMAT ORGANISATIONNEL
L’Unité de soins de chirurgie n’est pas, pour l’instant, un endroit où il est agréable de vivre et de travailler pour ses employés. A l’heure actuelle, le personnel est démotivé, insatisfait et se sent dévalorisé, ce qui entraîne un désintéressement et un désengagement au niveau de leur travail.Le personnel de nuit et de soir se sent à part: « On ne sent pas intégrés à l’équipe », disent certains. « Le climat est froid ». Quant au personnel à temps partiel ou sur appel, il rapporte qu’il « aime mieux travailler ailleurs à cause de l’ambiance ». Quatre (4) personnes dévoilent qu’après plus de cinq (5) ans de travail à l’Unité, « on ne se sent pas encore chez-nous ». Par ailleurs l’existence de clans affaiblit également la cohésion du groupe. Au nombre de cinq (5). ces « gangs » se forment principalement par affinités et/ou par tâches. On en retrouve trois (3) sur le quart de jour et une respectivement sur les quarts de nuit et de soir. Ainsi, les réseaux de communication sont brouillés et ce, tant avec la direction qu’avec les collègues.
L’entraide est quasi-inexistante. Comme des naufragés, le personnel se sent impuissant face aux vents et marées de son environnement qui ne semblent pas lâcher prise. Plus de la moitié du personnel, « se sent comme le bouche-trou de l’hôpital », ce qui génère à la fois de l’insécurité et de la frustration. « On arrive pour travailler et, déjà, on a hâte de repartir », nous racontent plusieurs personnes. Tous et toutes expriment la présence d’un malaise au sein de l’Unité, mais ils ou elles ne peuvent « mettre le doigt dessus ». Le taux de roulement du personnel est élevé, particulièrement sur les quarts de jour et de soir. Le taux d’absence en raison de maladie connaît le même sort, sauf qu’il prend son importance surtout au niveau du quart de jour. Cinq (5) personnes nous racontent qu’elles préfèrent prendre des congés de maladie lorsque la fatigue et/ou l’écoeurement s’installent, étant donné que les congés sans solde ne sont pas autorisés: « On ne tanne pas les autres pendant ce temps-là », ajoutent-eUes.
La sous-dotation de ressources humaines
Comme toute organisation du secteur public et para-public du Québec, l’Unité de soins de chirurgie a, elle aussi, été frappée par la rigueur des compressions budgétaires, desquelles elle n’a pu augmenter le nombre de son personnel, malgré la hausse d’activités de soins à l’Unité. En 1976, on attribuait une (1) ressource par client, alors qu’en 1987, on attribue que 0,56 ressource par client. Nul doute que cette Unité est la plus performante du Québec à l’intérieur d’une certaine classification. On retrouve une surcharge de travail sur le quart de soir en raison du nombre important de clients en post-opératoire immédiat qui nécessitent une surveillance accrue; le personnel est insuffisant pour suffire à la tâche. Sur le quart de jour, la fin de semaine, l’essoufflement des employés se fait sentir principalement à cause du nombre élevé de départs et d’arrivées. Quant au quart de nuit, le personnel se plaint d’un surcroît de travail, sauf que si l’on tient compte de la description de tâches des employés, il n’est pas évident que ce soit une sous-dotation qui soit la cause du malaise, mais peut-être bien un manque d’organisation du travail.
Définition du système pertinent (point d’ancrage)
La description et l’analyse des principaux dysfonctionnements auxquels se joignent leurs causes potentielles supposent le choix d’un système pertinent qui tienne compte principalement d’activités « administratives » à l’intérieur d’un processus de gestion. Une revue de littérature sur les fonctions administratives nous a permis d’identifier les principales caractéristiques d’un système d’activités ‘ . humaines pouvant répondre aux besoins présents de l’Unité de soins de chirurgie.
Approche administrative Avec le mouvement de développement de gestion moderne, plusieurs auteurs de management ont écrit sur la façon d’envisager la nature du travail de gestion. Il n’y a donc pas une seule et unique approche pour définir les principales fonctions. Cependant, malgré les différents courants, on semble revenir, jusqu’à un certain point, au processus managérial de base, telqu’énoncé par Fayol en 1921. Mentor de la spécialisation du travail, Fayol l’applique au niveau du processus de management en optant pour cinq (5) opérations ou fonctions essentielles qu’il définit comme suit:
1. la prévoyance
2. l’organisation
3. la coordination
4. le commandement (DIRIGER) c’est-à-dire donner des ot’dres à des subalternes; S. le contrôle (CONTROLER) c’est-à-dire veiiler à ce que tout se passe conformément aux règles établies et aux ordres donnés. Ainsi, selon lui, ces activités sont, pour le gestionaire, un guide de réalisation de ses tâches. Bien que la théorie de Fayot ait popularisé ces fonctions de gestion, et qu’elle ait démontré leur pertinence, il semble qu’elle laisse peu de place à la dimension humaine. D’autres auteurs l’ont par contre « dynamisée· en y ajoutant différentes dimensions. notamment l’aspect hu main. la flexibilité et la perméabilité.
Théorie Y de Mc Gregor Cette théorie se rapporte à la nature des hommes et à leur motivation. Elle soutient que l’homme d’aujourd’hui cherche à satisfaire ses besoins de développement, à nourrir son ego et à réaliser, par son travail, une plus riche perception de sa propre identité. Selon cette théorie, l’homme peut partager les buts de l’organisation comme étant un moyen d’atteindre ses propres buts, car il a le goût de travailler et il est motivé par son propre désir d’accomplissement! o. C’est pour cela qu’on doit lui fournir les moyens, encourager son développement et sa formation et guider ses efforts t t. En définitive, cette théorie véhicule l’idée que l’homme est fondamentalement bon, qu’il possède à son actif des capacités et des aptitudes inexploitées dont l’organisation peut tirer profit au niveau de la résolution de problèmes, voire même de l’innovation, et ce, par une participation active.
Direction oarticioative par objectifs (D.P.O.) Peter Drucker ( 1954) sous-tend également la théorie Y par son « approche fondée sur la participation des e mployés aux décisions concernant les ob jectifs et les moyens pour les atteindre » t 2 . Mis de l’avant depuis déjà plusieurs années. ce principe de direction implique non seulement un effort pour définir les objectifs à atteindre à tous les niveaux t3, mais favorise également l’intégration de l’individu et sa responsabilisation face à des objectifs ou tâches spécifiques reflétant les objectifs organisationnelsl4. La D.P.O. nécessite donc une base d’échange riche en informations entre le patron et les subordonnés, d’où l’importance de la communication et de la participation. Elle prête également à l’extension de la décentralisation et de la délégation. Somme toute, l’intégration des besoins individuels « versus » les besoins organisationnels est particulièrement importante.
Différenciation – intégration Outre les dimensions humaines et managériales discutées précédemment, nous ne pouvons faire fi de l’influence exercée par l’environnement sur la structure organisationnelle et sur le comportement des gestionnaires. Lawrence et Lorsch , grâce à leurs études dans différents milieux industriels, ont démontré l’importance de tenir compte de cette variable indépendante qu ‘est l’environnement. A l’aide d’un modèle basé sur la théorie de la contingence, les auteurs examinent l’influence des états de différenciation et d’intégration dan,) les systèmes organisationnels. Présents dans toute organisation, ces états prennent racine dans la spécialisation et la coordination des activités et se définissent comme suit:
1. l’état de différenciation, c’est « le degré d’autonomie qui est laissé à chaque unité pour accomplir sa part des objectifs conmuns en travaillant avec une efficience maximale sans être freiné par le système total. » C’est aussi « la différence existant entre les orientations cognitives et émotionnelles parmi les gestionnaires de différents départements » .
2. l’état d’intégration se réfère à la « qualité de la collaboration qui existe parmi les départements qui sont requis d’atteindre l’unité d’effort par les demandes de l’environnement. Donc, plus une organisation tend vers un niveau élevé d’intégration et de différenciation, plus elle sera performante. Il s’agit dès lors de développer un équilibre entre ces deux (2) concepts. c’est-à-dire une adéquation entre les composantes organisationnelles et les caractéristiques du milieu donné. Soulignons. cependant, que « le degré de différenciation/intégration varie avec la certitude ou l’incertitude de l’environnement ». Plus l’environnement est instable, voire en changement continuel, plus le degré de différenciation et d’intégration sera important, ce qui implique un plus grand besoin d’information et une meilleure coordination.
Coordination La coordination est un élément essentiel à la réalisation des buts de l’organisation. Elle prend d’autant plus d’importance là où il existe une division du travail, une spécialisation et une interdépendance au niveau de différentes fonctions ou tâches. Mintzberg identifie cinq (5) mécanismes fondamentaux pour coordonner le travail et les unités:
1. « l’ajuste ment mutuel qui est la coordination du travail par simple communication informelle »;
2. « la supervision directe, mécanisme de coordination par lequel une personne se trouve investie de la responsabilité du travail des autres »;
3. « la standardisation des résultats où les procédés de travail sont standardisés lorsque le contenu du travail est spécifié ou programmé;
4. la standardisation des résultats où on standardise les résultats du travail par l’application de mesures de performance ou de spécification »; S. « la standardisation des habiletés: la qualification et le savoir sont standardisés lorsqu’est spécifié la formation de celui qui exécute le travai1 ».Ces mécanismes de coordination sont, selon lui, « la colle de la structure. l’élément fondamental qui maintient ensemble les parties de l’organisation. » Mintzberg ajoute également d’autres mécanismes là où le besoin d’une forte coordination est prescrite par le degré élevé de spécialisation, la complexité du travail et le fort niveau d’interdépendance.
Il s’agit des quatre (4) mécanismes de liaison suivants :
1. « Postes de liaison: lorsque la coordination entre deux (2) unités requiert des contacts très intenses, ce poste de liaison a pour mission d’assurer ces contacts directement en court-circuitant la hiérarchie »;
2. « Groupe de projet: comité créé pour accomplir une tâche particulière et qui est dissous quand la tâche est accomplie »;
3. « Comité permanent: groupement interdépartemental de nature stable qui est réuni régulièrement pour discuter de sujets d’intérêt commun »;
4. « Cadres intégrateurs: lorsque la quantité d’ajustement mutuel s’avère insuffisante, l’organisation crée des postes de liaison qui ont une autorité formelle ».Certains auteurs. tels que Georgiopoulos et Mann, préconisent quatre ( 4) types de coordination: la coordination préventive qui anticipe lesproblèmes potentiels de coordination et impose des mesures pour prévenir leur « événement »; la coordination de régulation qui a pour but de maintenir les dispositifs structuraux; la coordination corrective qui rectifie ou corrige tout dysfonctionnement dans le système; et enfin, la coordination progressive qui tente d’améliorer l’articulation des parties du système.
Centration sur le client Nous avons examiné, jusqu’à maintenant, différents éléments qui sous tendent une « bonne gestion ». Nul ne nous excuserait d’omettre un dernier point qui est en soit la raison d’être de toute organisation, le client. Peters et Waterman, dans leur ouvrage intitulé: Le prix de l’excellence, mettent en vedette ce « protégé » (le client) auquel toute organisation doit rester à l’écoute pour satisfaire ses besoins et anticiper ses désirs. sans quoi elle risque de s’enliser. Etre à l’écoute du client est un principe primordial pour la survie de toute organisation, ce qui implique qu’elle doive d’abord et avant tout en faire l’essence de son « credo ».
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. METHODOLOGIE
1.1 Objet de la recherche
1.2 Encadrement méthodologique
1.2.1 choix de la méthodologie
1.2.2 caractéristiques de la démarche
1.2.3 étapes de la démarche
1.2.4 méthodes de collecte de données
1.2.4.1 entrevues semi- dirigées
1.2.4.2 observations directes
1.2.4.3 consultation de divers documents
1.2.4.4 consultation auprès d’autres unités de soins chirurgicaux
1.2.4.5 formation d’un comité d’intervention
1.3 Objectifs de la cherche
1.4 Limites de la recherche
1.4.1 facteur temps
1.4.2 absence de l’infirmière-chef
1.4.3 absence de représentants à la dernière rencontre
DEUXIEME PARTIE
2. PRESENTATION DE L’ORGANISATION, L’UNITE DE SOINS DE CHIRURGIE
3. L’ENVIRONNEMENT ET LE SUPER-SYSTEME
3.1 Le super-système: Centre hospitalier St-Sauveur
3.1.1 le Service d’admission et/ou d’accueil
3.1.2 le Service des soins infirmiers
3.1.3 le Service de la salle d’opération
3.1.4 l’Unité de soins de services ambulatoires
3.1.5 l’Unité de soins de médecine
3.1.6 l’Unité de soins d’obstétrique-gynécologie
3.1.7 l’Unité de soins intensifs
3.1.8 le Service de distribution centrale et de stérilisation
3.1.9 le Service d’approvisionnement
3.2 L’environnement
3.2.1 la population desservie
3.2.1.1 au niveau régional
3.2.1.2 au niveau local
3.2.1.3 caractéristiques générales de la population desservie
3.2.1.4 profil diagnostic de la clientèle
3.2.2 les corporations et associations professionnelles
3.2.3 les syndicats
3.2.4 les fournisseurs
3.2.4.1 la main-d’oeuvre
3.2.4.2 les matières premières
3.2.4.3 les médecins-chirurgiens
3.2.5 les marchés
3.2.5.1 les marchés potentiels
3.2.5.2 les marchés-cibles l’offre
3.2 .6.1 les concurrents directs
3.2.6.2 les concurrents indirects
4. EXAMEN DES STRUCTURES
4.1 Structure organisationnelle
4.1.1 organigramme
4.1.2 politiques et procédures
4.1 .3 conventions collectives
4.1.4 programme d’orientation et d’initiation du personnel
4.1.5 plan de soins
4.1.6 descriptions de tâches
4.1.7 objectifs de l’Unité de soins
4..2 Structure physique
4..2.1 lieux physiques
4.2.2 équipement médical et infirmier
5. EXAMEN DES PROCESSUS
5.1 Le système et ses sous-systèmes
5.1.1 le sous-système administratif
5.1.1.1 le processus de planification et de réalisation des objectifs
5.1.1.2 le processus de prévision et d’affectation du personnel infirmier
51.1.3 le processus d’organisation des soins infirmier
5.1.2 le sous-système opérant
5.1.2.1 processus d’accueil du bénéficiaire
5.1.2.2 processus de préparation du client « versus » l’intervention chirurgicale
5.1.2.3 processus de soins généraux au client
6. LES RESSOURCES
6.1 Les ressources humaines
6.1.1 les infirmiers{ères)
6.1.2 Les infirmieres-auxilieres
6.1 .3 les préposés
6.1.4 le personnel-cadre
6.2 Les ressources financières
6.3 La technologie
7. LE CLIMAT ORGANISATIONNEL
8. LES ZONES PROBLEMATIQUES
8.1 Communition -coordination -concertation
8.1.1 l’absence flagrante de mécanisme de concertation
8.1.2 une coordination déficiente inter-service et intra-service
8.1.3 les modes de communication défaillants
8.2 L’organisation du travail
8.2.1 structure inadéquate
8.2.1.1 division du travail
8.2.1.2 ambiguïté hiérarchique
8.2.2 prise de décision centralisée
8.2.3 pauvre utilisation des outils d’informations
8.3 La gestion du temps
8.4 La sous-dotation de ressources humaines
9. CHOIX DE LA PROBLEMATIQUE
TROISIEME PARTIE
10. DEVELOPPEMENT D’UNE SOLUTION APPROPRIEE
10.1 Définition du système pertinent (point d’ancrage)
10.1.1 approche administrative
1 0.1.2 théorie Y de Mc Gregor
10.1.3 direction participative par objectifs (D.P.O.)
1 0.1.4 différenciation – intégration
1 0.1.5 la coordination
1 0.1.6 centration sur le client
10.2 Enoncé cte base
10.3 Validation de l’énoncé de base
11.MODELE PROPOSE
12. COlVIPA.RA ISON
13. IMPLANTATION DU MODELE
13.1 Les changements potentiels (recommandations)
13.2 Les conditions d’implantation du modèle
14. EVALUATION DE L’INTERVENTION
QUATRIEME PARTIE
REFLEXION D’ORDRE METHODOLOGIQUE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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