Présentation de l’insuffisance mitrale

Présentation de l’insuffisance mitrale

Prise en charge thérapeutique — Les défis d’une prise en charge optimale pour les patients avec insuffisance mitrale organique

Prise en charge thérapeutique

Un suivi périodique par échocardiographie est nécessaire pour les patients avec insuffisance mitrale organique. L’intervalle de temps entre les rendez-vous est plus ou moins court selon la sévérité de la régurgitation et son évolution. Les paramètres évalués lors de l’échographie sont la sévérité de la régurgitation, les dimensions des cavités (ventricule gauche et oreillette gauche), la fraction d’éjection du ventricule gauche et les pressions pulmonaires. Ils ont été expliqués en détail dans le chapitre 2 (6, 42).

Traitement médical

Des médicaments vasodilatateurs sont utilisés pour traiter l’insuffisance mitrale associée à une dysfonction ventriculaire et les symptômes associés à celle-ci. En effet, les vasodilatateurs diminuent la pression artérielle, favorisant l’éjection du sang vers l’aorte et entraînant ainsi une diminution de la régurgitation. Par contre, les vasodilatateurs et diurétiques diminuent la précharge, diminuant ainsi la taille du ventricule gauche. Chez un patient avec un prolapsus mitral, cela augmente le prolapsus, pouvant ainsi magnifier la fuite. Les principaux médicaments utilisés sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les nitrates et les diurétiques. Il n’est pas indiqué de traiter par des vasodilatateurs les patients avec régurgitation mitrale asymptomatique, sans dysfonction ventriculaire, non-hypertendus. Les bénéfices pour ces patients sont mineurs et il y a un risque d’hypotension artérielle associé. Le traitement médical ne prévient pas la progression de la régurgitation mitrale, il diminue seulement les symptômes associés. S’il y a une hypertension artérielle présente, il est recommandé de traiter avec des médicaments antihypertenseurs, car les complications liées à l’hypertension sont morbides et bien documentées (2).La prophylaxie antibiotique avant une procédure invasive et dentaire n’est plus recommandée dans les guides de pratique due au manque de données prouvant une diminution du risque d’endocardite et à l’augmentation de la résistance bactérienne (2).

Critères chirurgicaux

La chirurgie mitrale et réparation mitrale percutanée sont les seuls traitements curatifs de la régurgitation mitrale. Selon les guides de pratique actuels (2), il est recommandé (recommandation de classe I) d’opérer les patients avec une insuffisance mitrale organique sévère et des symptômes associés à cette pathologie. Lors de la survenue de symptômes, le pronostic est assombri si la chirurgie corrective n’est pas faite rapidement. En effet, le risque de mortalité et celui de développer une insuffisance cardiaque sont augmentés lorsque la chirurgie tarde après le développement de symptômes (48, 49).Il est recommandé (classe I (2)) de référer en chirurgie les patients avec régurgitation mitrale organique sévère, asymptomatique, mais qui présentent des signes de dysfonction ventriculaire gauche, c’est-à-dire une diminution de la fraction d’éjection sous 60 % ou une augmentation du diamètre télésystolique au-dessus ou égal à 40 mm (50-52). Lorsqu’une dysfonction myocardique survient, il faut corriger la régurgitation mitrale rapidement, car cette dysfonction est irréversible et entraînera des séquelles post-opératoires. Ainsi, la survie et la qualité de vie pourront être détériorées si la chirurgie se fait attendre.Les guides de pratique (2) donnent une recommandation de chirurgie mitrale de classe IIa aux patients avec régurgitation mitrale sévère asymptomatique, sans dysfonction ventriculaire, qui expérimentent un épisode de fibrillation auriculaire nouvelle ou une hypertension pulmonaire (>50 mmHg) au repos (21, 26, 53). Les patients ayant une fibrillation auriculaire secondaire à une régurgitation mitrale ont un pronostic plus sombre.La chirurgie permet de diminuer la taille de l’oreillette gauche et ainsi diminuer son instabilité électrique. Plus la fibrillation est présente longtemps, plus le risque qu’elle persiste est élevé.Une hypertension pulmonaire assombrit aussi le pronostic du patient. Il y a une diminution de la pression pulmonaire après la chirurgie, mais elle ne se normalise pas. Plus l’hypertension pulmonaire est importante, plus la survie et la qualité de vie seront diminuées, même suite à une chirurgie corrective.Il est raisonnable (recommandation de classe IIa (2)) d’effectuer une chirurgie corrective de la valve mitrale chez un patient avec une régurgitation mitrale modérée qui subit une chirurgie cardiaque pour une indication autre. La régurgitation mitrale est une pathologie progressive; la régurgitation mitrale modérée d’un patient a une grande probabilité d’évoluer vers une régurgitation sévère nécessitant une chirurgie. En corrigeant la régurgitation mitrale simultanément à une autre indication de chirurgie cardiaque, le patient évite d’avoir à subir deux chirurgies majeures au niveau du coeur. Par contre, il faut tenir en compte le risque ajouté de la chirurgie mitrale à l’autre chirurgie cardiaque et la probabilité du patient d’avoir éventuellement besoin d’une correction de l’insuffisance mitrale. Le résumé de ces recommandations se trouve dans le tableau 3.1.

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Table des matières

Résumé
Abstract
Liste des tableaux
Liste des figures
Remerciements
Avant-propos
Introduction
Chapitre 1 : Présentation de l’insuffisance mitrale
1.1. Coeur, valve mitrale et insuffisance mitrale 
1.2. Surcharge de volume et autres complications de la régurgitation mitrale
1.2.1 Dilatation ventriculaire et dysfonction systolique
1.2.2 Fibrillation auriculaire
1.2.3 Hypertension pulmonaire
1.2.4 Mort subite
1.2.5 Endocardite
Chapitre 2 : Caractérisation de l’insuffisance mitrale et de ses conséquences par échocardiographie
2.1. Échocardiographie : la base
2.2. Gradation de la sévérité de la régurgitation mitrale par échocardiographie 
2.2.1 Surface distale du jet de régurgitation dans l’oreillette gauche
2.2.2 Mesure de l’orifice de régurgitation effectif et du volume de régurgitation
2.2.3 Fraction de régurgitation
2.2.4 Vena contracta
2.2.5 Marqueur de sévérité de la régurgitation mitrale
2.3. Dimension des cavités gauches
2.3.1 Oreillette gauche
2.3.2 Ventricule gauche
2.4. Fraction d’éjection totale
2.5. Fraction d’éjection antégrade calculée par la méthode de Dumesnil 
2.6. Déformation longitudinale myocardique et vitesse de déformation longitudinale myocardique 
Chapitre 3 : Prise en charge thérapeutique — Les défis d’une prise en charge optimale pour les patients avec insuffisance mitrale organique
3.1. Prise en charge thérapeutique 
3.2. Traitement médical 
3.3. Critères chirurgicaux 
3.4. Intervention chirurgicale et percutanée
3.4.1 Remplacement de la valve mitrale
3.4.2 Réparation de la valve mitrale
3.4.3 Réparation mitrale percutanée
3.5. Controverse sur le traitement de l’insuffisance mitrale asymptomatique 
3.6. Nouvelles avenues pour la stratification du risque des patients avec insuffisance mitrale organique
Hypothèse et objectif
Chapitre 4 : Résultats – L’article
4.1. Résumé
4.2. Abstract 
4.3. Clinical perspective
4.4. Keywords
4.5. Introduction
4.6. Method 
4.6.1 Study Population
4.6.2 Clinical data
4.6.3 Doppler Echocardiographic data
4.6.4 Study Endpoints
4.6.5 Statistical Analysis
4.7. Results
4.7.1 Baseline characteristics
4.7.2 Factors associated with the composite of MV surgery or death
4.7.3 Factors associated with all-cause mortality
4.7.4 Factors associated with all-cause mortality under conservative management
4.7.5 Association between Total LVEF or Forward LVEF and postoperative LV Dysfunction
4.8. Discussion 
4.9. Conclusion
4.10. Tables and Figures
Chapitre 5 : Discussion
Conclusion

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