Présentation de la population étudiée à Livarot Pays d’Auge

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Epidémiologie :

Prévalence de la dénutrition : 

La dénutrition de la personne âgée est une pathologie fréquente avec un retentissement grave sur l’état de santé pouvant entrainer de multiples complications et ayant un coût important.
A domicile, la prévalence était estimée à environ 4 à 10% en 2010 et en 2013 (soit environ 300 000 à 400 000 personnes en France). En institution, elle était estimée à environ 15 à 38%. En hospitalisation, elle était estimée à environ 30 à 70%.

Présentation de la population étudiée à Livarot Pays d’Auge :

Selon l’INSEE, en 2014, Livarot Pays d’Auge était habité par 6 516 personnes dont 10,5 % de cette population était âgée de plus de 75 ans (soit 687 personnes).
Sur ces 687 personnes, 37,5 % étaient des hommes et 62,5 % étaient des femmes.
Il s’agit d’une population rurale.
En 2014, 65,2% de la population de Livarot Pays d’Auge était active avec un emploi dans différentes catégories socio-professionnelles avec une majorité d’ouvriers et d’employés. 10,1% de cette population était retraitée.
La médiane du revenu disponible par unité de consommation était de 16 296 euros.

Les programmes nationaux de prévention de la dénutrition chez les personnes âgées :

Le Programme National Nutrition Santé : 

Il a été mis en place en France en janvier 2001 afin d’améliorer l’état de santé de la population française en agissant sur la nutrition. Ce programme a été prolongé en 2006 puis en 2011 et s’est terminé en 2015.
Ses objectifs ont été regroupés en quatre axes :
– Réduire l’obésité et le surpoids dans la population
– Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges
– Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque
– Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles dont la dénutrition.
Concernant la dénutrition des personnes âgées, ce plan avait pour objectif de réduire sa prévalence.

Le plan national Bien Vieillir : 

Ce plan de santé publique a été placé sous la responsabilité du gouvernement et notamment le Ministère de la Santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et du Ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité en 2007.
Il a été créé pour permettre au plus grand nombre de vieillir en bonne santé. Il a permis d’inclure des personnes âgées de 55 à 75 ans entre 2007 et 2009 pour la prévention afin d’avoir trois actions :
– Avoir une alimentation adaptée
– Lutter contre la sédentarité
– Maintenir le lien social.

L’Aide Personnalisée à l’Autonomie ou APA : 

Elle a été créée en 2002 pour couvrir le besoin d’aide entraîné par la perte d’autonomie, hors santé et hébergement. (28)
Début 2012, 1,2 millions de personnes de 60 ans ou plus ayant des difficultés à accomplir certains actes de la vie quotidienne bénéficiaient de l’APA dont 722 000 à domicile et 478 000 en institution, soit environ 8% des personnes âgées de plus de 60 ans avec un coût de plus de 5 milliards d’euros pour la collectivité. En 2040, la France compterait 2 millions de personnes qui bénéficieraient de l’APA.
Le coût total du plan d’aide est limité par un plafond selon le degré de dépendance de la personne. Il est mesuré pour chaque personne âgée bénéficiant de l’APA grâce à la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources) et est évalué sur la base de dix critères mesurant l’autonomie physique et psychique :
– Cohérence
– Orientation
– Toilette
– Habillage
– Alimentation
– Elimination
– Transferts
– Déplacements à l’intérieur
– Déplacements à l’extérieur
– Communication à distance.
Les personnes sont alors réparties en 6 groupes iso-ressources (GIR) :
– GIR 1 : les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions mentales sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’aidants
– GIR 2 : les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées nécessitant une prise en charge pour la plupart des actes de la vie quotidienne, ou, les personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leur capacité à se déplacer.
– GIR 3 : les personnes âgées ayant conservé leurs fonctions mentales, partiellement leur capacité à se déplacer, mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour l’autonomie corporelle.
– GIR 4 : les personnes âgées n’assumant pas seules leurs transferts, mais qui une fois levées, peuvent se déplacer seules à l’intérieur du logement, ou, les personnes âgées n’ayant pas de problème pour se déplacer mais qui nécessitent une aide pour les activités corporelles ou pour les repas
– GIR 5 : les personnes âgées assurant seules leurs déplacements à l’intérieur, s’alimentant et s’habillant seules, mais qui nécessitent une aide ponctuelle
pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.
– GIR 6 : les personnes âgées qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.

PAERPA ou Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie : 

Il a été créé en 2013 avec pour objectif principal de prévenir et de limiter la perte d’autonomie des personnes âgées qu’elle qu’en soit la cause (médicale, médicosociale, psychique ou environnementale). Il vise à élaborer et tester un processus de réorganisation des parcours de santé des personnes âgées de plus de 75 ans sur des territoires pilotes.
Le Plan Personnalisé de Soin (PPS) est le principal outil créé. C’est un travail pluriprofessionnel sous la responsabilité du médecin traitant dont les objectifs sont partagés avec le patient afin de limiter les hospitalisations évitables. (3)

Besoins nutritionnels de la personne âgée :

Apports alimentaires recommandés : 

Viandes, poissons et œufs :

Il est recommandé de consommer de la viande, du poisson ou des œufs deux fois par jour, éventuellement en modulant la taille des portions. Ils apportent des protéines, des acides aminés essentiels, des lipides, du fer et des vitamines A et B. Les poissons gras apportent également de la vitamine D et des acides gras essentiels de la série oméga-3.

Produits laitiers :

Il est recommandé de consommer des produits laitiers à chaque repas soit trois à quatre fois par jour. Ils sont sources de calcium, de protéines, de lipides et de vitamines A et B.

Fruits et légumes :

Il est recommandé de consommer cinq portions de fruits et de légumes par jour. Les fruits et les légumes peuvent être consommés crus, cuits, en soupe, en compote ou en jus de fruits. Ils apportent des vitamines notamment de la vitamine C et des béta-carotènes, des fibres, des glucides et des minéraux tels que le magnésium ou le potassium.

Pains, céréales, légumes secs et pommes de terre :

Il est recommandé d’en consommer à chaque repas. Ils apportent de l’énergie sous forme de glucides complexes, des fibres, des protéines, des minéraux et des vitamines du groupe B.

Corps gras :

Il est recommandé de consommer chaque jour environ 10 à 20 grammes de beurre et 20 à 30 grammes d’huiles. Ils sont sources de lipides (avec notamment des acides gras essentiels des familles oméga-3 et oméga-6) et des vitamines A, D et E.

Boissons : 

L’apport recommandé est de 35 à 45 mL/kg par jour soit environ 2,4 litres par jour. Comme plus de la moitié des apports recommandés est apportée par l’alimentation, il est recommandé de consommer au moins un litre voire un litre et demi d’eau.

Produits sucrés :

Ils ne sont pas fondamentaux à l’équilibre alimentaire mais sont une source de plaisir.

Besoins en macronutriments :

Energie :

Les besoins énergétiques représentent l’apport alimentaire nécessaire pour équilibrer la dépense énergétique, l’activité physique souhaitée et l’état de bonne santé. Les dépenses énergétiques correspondent à la dépense énergétique de repos, à la dépense énergétique liée à l’effet thermique des aliments et à la dépense énergétique liée à l’exercice physique.
En situation stable, ils sont estimés à 36 kilocalories par kilogramme par jour (kcal/kg/j) soit 2 000 kilocalories par jour (kcal/j) chez l’homme et 1 800 kcal/j chez la femme. Ils ne doivent pas être inférieurs à 30 kcal/kg/j. Les sucres à faible index glycémique doivent être privilégiés.

Lipides : 

Selon les Apports Nutritionnels Conseillés (ANC), les lipides représentent 30 à 40% de la ration alimentaire. Ils ont un rôle important car ils fournissent l’énergie la plus concentrée (9 kcal/g). Le cholestérol est le précurseur d’hormones (stéroïdes, hormones sexuelles), de la vitamine D et des sels biliaires nécessaires à l’assimilation des graisses. Il participe également à la constitution des membranes cellulaires.
Ils se répartissent en quatre catégories : les glycérides, les phospholipides, les sphingolipides et les stérides.
Ils doivent être utilisés avec modération et diversifiés, en évitant les graisses saturées et les aides gras trans-industriels.
En cas d’hypercholestérolémie, le régime est indiqué uniquement s’il y a des anomalies biologiques  et des antécédents personnel ou familial de coronaropathie.

Protéines : 

Les ANC sont à 1g/kg/j chez le sujet sain, à augmenter en cas de pathologies, surtout catabolisantes à 1,2g/kg/j voire plus. Dans le cadre d’une alimentation orale, les protéines d’origine animale doivent être privilégiées, représentant au moins 60% de l’apport protéique totale. Les protéines de l’œuf, des produits laitiers, de la viande et du poisson sont d’excellente qualité. Elles ont toutes un rôle : enzymes, protéines de structure, protéines de transport, protéines de défense, etc.
Le principal risque du déficit en protéines est la sarcopénie.

Glucides :

Ils sont la principale source d’énergie. Avec le vieillissement, il existe une insulinorésistance et un retard de sécrétion de l’insuline. En effet, la cinétique de la sécrétion de l’insuline est modifiée avec l’âge avec un pic précoce retardé et d’amplitude réduite. De plus, les récepteurs de l’insuline sont normaux en nombre et en affinité mais le nombre de transporteurs de glucose diminue. Par conséquent, il faut privilégier les sucres complexes ou à faible indice glycémique pour prévenir les risques d’hyperglycémie après les repas et il faut éviter les périodes de jeûne prolongé pour prévenir les risques d’hypoglycémie.

Besoins en micronutriments : 

Un statut optimal en oligo-éléments et en vitamines participe à :
– Combattre le stress oxydant
– Maintenir l’immunité
– Lutter contre l’insulinorésistance et participer au maintien de la masse maigre
– Ralentir le déclin des fonctions cognitives
– Prévenir la perte de densité osseuse.

Vitamines : 

– Vitamine A :
L’apport recommandé est de 700 µg chez l’homme et de 600 µg chez la femme par jour. Elle a une action sur la vision, le système immunitaire et une action anti oxydante. Ses sources sont dans le lait, le beurre, le foie, les légumes verts et les fruits jaunes ou oranges.
Il n’y a pas de risque de déficit en vitamine A chez le sujet âgé.
– Vitamine D : (40)
L’apport recommandé est de 400 à 600 UI chez l’homme et chez la femme par jour. Elle a une action sur l’absorption du calcium et la fixation du calcium sur l’os. Le déficit en vitamine D associé à une ostéomalacie et à une ostéoporose peut entrainer l’apparition d’une hyperparathyroïdie secondaire. Sa principale source est la synthèse cutanée sous l’action du rayonnement solaire. Elle est très rare dans l’alimentation.
Le risque de déficit en vitamine D est important chez les personnes âgées. Il est donc recommandé de supplémenter en vitamine D tous les 3 mois de 80 000 à 100 000 UI ou de 800 à 1 000 UI par jour.
– Vitamine E :
L’apport recommandé chez l’homme et la femme est de 20 à 50 mg par jour. Elle a une action anti-oxydante au niveau des membranes cellulaires. Ses sources sont la viande, les œufs, le lait et les végétaux.
Le risque de déficit en vitamine E est faible chez les personnes âgées.
– Vitamine K :
L’apport recommandé chez l’homme et chez la femme est de 70 µg par jour. Elle a une action sur la coagulation et sur la fixation du calcium sur l’os. Ses sources sont le foie, les légumes verts et les bactéries intestinales.
Il n’y a pas de risque de déficit en vitamine K chez les personnes âgées.
– Thiamine ou vitamine B1 :
L’apport recommandé est de 1,3 mg chez l’homme et de 1,1 mg chez la femme par jour. Elle a une action sur le métabolisme glucidique. Ses sources sont les céréales, les légumes secs, les œufs et la viande.
Le risque de déficit en thiamine chez la personne âgée est faible.
– Riboflavine ou vitamine B2 :
L’apport recommandé est de 1,6 mg chez l’homme et de 1,5 mg chez la femme par jour. Elle a une action sur le métabolisme glucidique. Ses sources sont les produits laitiers, la viande, le poisson et les céréales.
Le risque de déficit en vitamine B2 chez la personne âgée est faible.
– Niacine ou vitamine B3 :
L’apport recommandé est de 14 mg chez l’homme et de 11 mg chez la femme par jour. Elle a une action sur les chaines d’oxydation. Ses sources sont la viande, les légumes secs, les abats et la levure.
Le risque de déficit en vitamine B3 chez la personne âgée est faible.
– Acide pantothénique ou vitamine B5 :
L’apport recommandé chez l’homme et chez la femme est de 5 mg par jour. Elle a une action sur la libération d’énergie et sur la synthèse des acides gras.
Elle est très répandue et il n’y a pas de risque de déficit chez la personne âgée.
– Vitamine B6 :
L’apport recommandé chez l’homme et chez la femme est de 2,2 mg par jour. Elle a une action sur le métabolisme des acides aminés et des glucides. Ses sources sont la viande, les abats, le lait, les légumes verts et les fruits.
Le risque de déficit en vitamine B6 est modérée chez les personnes âgées.
– Folates ou vitamine B9 :
L’apport recommandé chez l’homme et chez la femme est de 400 µg par jour. Elle a une action sur la synthèse du noyau purine et le fonctionnement cérébral. Ses sources sont les légumes verts, le foie et les jaunes d’œufs.
Le risque de déficit en folates chez les personnes âgées est important.

Table des matières

Sommaire
I) Introduction
II) Contexte général et institutionnel
A) Démographie
1) Espérance de vie à la naissance
2) Espérance de vie en bonne santé
3) Etat de santé
B) Epidémiologie
1) Prévalence de la dénutrition
2) Présentation de la population étudiée à Livarot Pays d’Auge
C) Les programmes nationaux de prévention de la dénutrition chez les personnes âgées
1) Le Programme National Nutrition Santé
2) Le plan national Bien Vieillir
3) L’Aide Personnalisé à l’Autonomie ou APA
4) PAERPA ou Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie
D) Besoins nutritionnels de la personne âgée
1) Apports alimentaires recommandés
a) Viandes, poissons et œufs
b) Produits laitiers
c) Fruits et légumes
d) Pains, céréales, légumes secs et pommes de terre
e) Corps gras
f) Boissons
g) Produits sucrés
2) Besoins en macronutriments
a) Energie
b) Lipides
c) Protéines
d) Glucides
3) Besoins en micronutriments
a) Vitamines
b) Minéraux
c) Oligoéléments
E) Causes de dénutrition
1) Dénutrition exogène
2) Dénutrition endogène
3) Dénutrition mixte
F) Conséquences cliniques de la dénutrition
1) Déficit immunitaire
2) Troubles cardiaques et intellectuels
3) Diminution de masse et de force musculaire
4) Fragilisation osseuse
5) Augmentation du risque infectieux
6) Troubles de la glycorégulation
7) Troubles de l’hydratation
8) Troubles de la cicatrisation
G) Dépistage de la dénutrition des personnes âgées
1) Facteurs de risque de dénutrition
a) Situations à risque sans lien avec l’âge
b) Situations à risque plus spécifiques de la personne âgée
2) Modalités de dépistage
a) Pour toutes les personnes âgées
b) Pour les personnes à risque de dénutrition
c) Outils de dépistage
d) Le Mini Nutritional Assessment ou MNA
H) Evaluation clinico-biologique du statut nutritionnel
1) Evaluation clinique
2) Evaluation biologique
I) Diagnostic clinique et biologique de dénutrition des personnes âgées
1) Critères de dénutrition modérée
2) Critères de dénutrition sévère
J) Prise en charge de la dénutrition
1) Objectifs
2) Renutrition par voie orale
a) Conseils alimentaires
b) Enrichir l’alimentation
c) Les Compléments Nutritionnels Oraux ou CNO
3) Renutrition par voie entérale ou nutrition entérale (NE)
4) Renutrition par voie parentérale
5) Stratégie de prise en charge
6) Réévaluation et suivi de la prise en charge de la dénutrition
III) Population et Méthode
A) Sujets étudiés
1) Critères d’inclusion
2) Critères d’exclusion
B) Variables recueillies
C) Modalités de recueil
IV) Résultats
A) Description de l’échantillon
1) Sexe
2) Age
3) Situation familiale
4) Mode d’habitation
5) Aidants
6) Préparation des repas
7) Budget moyen par repas
8) Régime au long cours
9) Prise de Compléments Nutritionnels Oraux
10) Remarques par l’entourage
11) IMC
12) Mini Nutritional Assessment (MNA)
13) Dosage de l’albuminémie dans les 6 derniers mois
B) Comparaison de l’état nutritionnel selon le MNA Short Form ou version de dépistage
1) Situation familiale
2) Aidants
3) Budget moyen par repas
4) Régime alimentaire au long cours
5) Remarques par l’entourage
6) IMC
7) Erreurs diététiques
a) Consommation de produits laitiers
b) Consommation d’œufs
c) Consommation de viande ou de poisson
d) Consommation de fruits et de légumes
e) Nombre de repas par jour
8) Impression par le patient de son état nutritionnel
9) Besoins pour améliorer les apports alimentaires selon les patients
C) Comparaison de l’état nutritionnel selon le MNA version longue
1) Situation familiale
2) Aidants
3) Budget moyen par repas
4) Régime alimentaire au long cours
5) Remarques par l’entourage
6) IMC
7) Erreurs diététiques
a) Consommation de produits laitiers
b) Consommation d’œufs
c) Consommation de viande ou de poisson
d) Consommation de fruits et de légumes
e) Nombre de repas par jour
8) Impression par le patient de son état nutritionnel
9) Besoins pour améliorer les apports alimentaires selon les patients
D) Comparaison par rapport aux erreurs diététiques
1) En fonction du MNA Short Form ou version de dépistage
2) En fonction du MNA version longue
V) Discussion
A) Rappel des principaux résultats de l’étude
1) Caractéristiques de l’échantillon
2) Comparaison de l’état nutritionnel en fonction du MNA version courte ou de dépistage
3) Comparaison de l’état nutritionnel en fonction du MNA version longue
4) Comparaison par rapport aux erreurs diététiques
B) Limites de l’étude
1) Liées à l’échantillon
2) Liées à la méthode
C) Confrontation des résultats à la bibliographie
1) Facteurs de risque de dénutrition des personnes âgées
2) Notion de fragilité
3) Troubles de l’équilibre alimentaire
4) Le Mini Nutritional Assessment ou MNA
5) Dosage de l’albuminémie en médecine générale
D) Propositions
VI) Conclusion
Bibliographie

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