PRESCRIPTIONS AU NIVEAU DES OFFICINES PRIVEES

Définitions des termes

Médicaments : On entend par médicament, toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique [9].
Médicaments essentiels : Ce sont des médicaments qui répondent aux besoins de santé prioritaires d’une population. Ils sont sélectionnés en fonction de la prévalence des maladies, de l’innocuité, de l’efficacité et d’une comparaison des rapports coûts-efficacités. Ils devraient être disponibles en permanence dans le cadre de systèmes de santé opérationnels, en quantité suffisante, sous la forme galénique qui convient, avec une qualité assuré et a prix abordable au niveau individuel comme à celui de la communauté. [10]
Médicament générique : Selon l’article 110 du code de la santé publique [11], on entend par médicament générique, tout médicament préparé à l’avance, commercialisé sous une dénomination commune internationale (DCI), dont le ou les principes actifs ne sont plus ou ne sont protégés par un brevet. Sa composition et sa forme galénique sont identiques à celles de la spécialité innovante.
Prescription : La prescription médicale désigne l’acte par lequel un professionnel de santé habilité ordonne des recommandations thérapeutiques auprès d’un patient. La prescription décline l’ensemble des actes de soins, thérapeutiques (médicamenteuses ou non), dispositifs médicaux, recommandations, et protocole de soins qui sont adressés a un patient ou à un groupe de personnes [12].
Ordonnances médicales : C’est une pièce écrite par le médecin, destinée à un malade ou à une personne de son entourage qui résume les prescriptions résultant de l’examen clinique et de l’interprétation des examens biologiques. Ces prescriptions sont d’ordre diététique, hygiénique, physiothérapeutique médicamenteux. La dose des médicaments et leur voie d’administration, les quantités à délivrer et la durée du traitement doivent être indiquées. L’ordonnance est la propriété du malade [12].
Dispensation : La dispensation des médicaments est un acte thérapeutique qui ne saurait être confondu avec une simple distribution. Elle engage la responsabilité professionnelle et la compétence du dispensateur et met en œuvre ses connaissances qu’il doit régulièrement réactualiser. La dispensation d’un médicament a deux objectifs principaux : la procuration du médicament au patient et le respect des limites exigées par un usage rationnel [13].

Rôle du pharmacien dans l’exécution de la prescription médicale

               Le pharmacien est appelé à “dispenser” les médicaments, ce qui le différencie d’un quelconque distributeur ou commerçant qui se limite à remettre ou vendre des marchandises. Cette fonction essentielle du pharmacien mérite d’être l’objet de plus d’études en vue d’une meilleure considération. Selon les enquêtes réalisées dans plusieurs pays africains [26], le patient ne perçoit pas de différence entre le service rendu à l’officine et des marchés illicites, où les « médicaments » sont accessibles à un meilleur prix et l’accueil plus convivial. Un des meilleurs moyens de réinstaurer le bon usage du médicament et d’affaiblir le marché illicite, est de donner toute son importance aux pratiques de dispensation du médicament, tant dans les officines privées, que dans les “pharmacies” des centres de santé et hôpitaux publics. Toute Politique Pharmaceutique Nationale tient pour un des principaux objectifs de promouvoir l’utilisation rationnelle des médicaments et des consommables médicaux à tous les niveaux du système de santé. Outre, la nécessité d’une gestion efficace des produits [8], les praticiens pharmaceutiques doivent assurer dans son intégralité l’acte de dispensation des ordonnances .Ils ont le devoir d’informer le patient sur les produits qu’ils leur remettent, et leur procurer les conseils appropriés, dans le domaine de ses compétences. La dispensation des médicaments est régie, comme toute activité pharmaceutique, par des lois et textes réglementaires. Ainsi en est-il dans le code de déontologie élaboré par l’Ordre des pharmaciens, dont l’article 66 donne toute latitude au professionnel du médicament qu’il est pour exercer la bonne dispensation, en stipulant : « Le Pharmacien d’officine peut dans l’intérêt de la Santé du client, refuser de délivrer un médicament » [27]. Toutefois, au cas où le médicament fait l’objet d’une prescription médicale, le Pharmacien à le devoir déontologique de prévenir le prescripteur. La situation s’avère plus complexe dans les pays où le secteur pharmaceutique est relativement récent, notamment en Afrique, où les médicaments peuvent être délivrés légalement en l’absence de pharmacien, aussi bien dans le secteur public que privé. Dès lors, il serait alors souhaitable que la législation soit des plus explicites à cet égard, et qu’un système d’inspection efficace soit maintenu en permanence. Par ailleurs, depuis 1994 à Abidjan, a été adopté le droit de substitution, qui donne aux pharmaciens l’autorisation de remplacer une spécialité de marque inscrite sur une ordonnance médicale par un générique de même composition. Cependant le droit de substitution n’a été effectif que dans 6 des 18 pays concernés : Burkina Faso, Centrafrique, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, Sénégal (données diffusées en 1998). Cette mesure devrait s’accompagner de l’élaboration et de la publication officielle d’un guide d’équivalence thérapeutique entre spécialités de marque et génériques sous DCI. A Madagascar, il est précisé dans l’article 65 de la Code de la Santé des Pharmaciens et dans la CSP, article 128 du livre III, Chapitre III, Section 6 que : « Les pharmaciens ne peuvent modifier une prescription qu’avec l’accord exprès de son auteur. Toutefois, le pharmacien est autorisé à conseiller la substitution d’un médicament par son équivalent générique de moindre coût, figurant sur la liste établie par le Ministre chargé de la santé ». Cependant, de nombreux médecins semblent peu favorables au droit de substitution, attitude qui pourrait être justifiée par le manque d’habitude de prescrire en DCI. De l’autre côté, de nombreux pharmaciens pratiqueraient la substitution, sans en solliciter l’autorisation officielle du prescripteur. Enfin, il est judicieux à noter qu’aucun guide d’équivalence n’a pu être élaboré, à ce jour, dans aucun des pays concernés [28].

L’évaluation systématique des indicateurs spécifiques et pharmacologiques des médicaments prescrits

                 Notre étude fait ressortir une répartition entre spécialités et génériques de 55,5% – 45,5%, en faveur des spécialités. Alors que Mouala et al [38] en 2008, a trouvé un taux de prescription de médicaments génériques généralement plus élevé en Afrique, soit: 68,6% au Centrafrique ; 71,1% au Bénin ; 55,1% au Cameroun ; 84% au Mali ; 10% au Gabon ; 94% en Guinée ; 54% au Tchad ; 95,5-99,1% au Nigéria et 93% au Burkina Faso. Le choix des spécialités s’explique, en partie, par une défaillance d’information en matière de médicaments essentiels génériques (MEG). Alors que, la majorité des prescripteurs sont attachées au Vidal à cause de la qualité des informations détaillées de ce document sur les médicaments, notamment des spécialités. Par ailleurs, les laboratoires pharmaceutiques, fabricants, conscients de l’importance que peut avoir l’information médicale sur les tendances de prescription des médecins, élaborent des stratégies de promotion par la visite médicale. Notons, également, que 98,8% des médicaments prescrits disposent d’une autorisation de mise sur marché à Madagascar (A.M.M). Ce taux élevé traduit l’effectivité de la réglementation en vigueur. En matière de posologie, des erreurs ont été décelées sur 13,6% des médicaments prescrits, dont le surdosage chez l’adulte est la plus fréquent. Est-il nécessaire de rappeler qu’une erreur de posologie peut être néfaste, notamment en cas de médicament à index thérapeutique étroit. Les interactions médicamenteuses ont concerné 6,2% des ordonnances. Les interactions les plus fréquentes étaient celles avec précautions d’emploi (57,6%) et les associations déconseillées (25%). Caroline et al conclurent que 72% des patients sont exposés aux interactions médicamenteuses, dont 52% sont prises en compte [39]. Tenant compte de l’importance de l’impact que peut avoir une quelconque défaillance en matière de prescription, tout le rôle du pharmacien se justifie de manière à suppléer les éventuelles carences. Il se doit intervenir dans l’analyse de l’ordonnance en vue d’établir sa propre opinion pharmaceutique pour la bonne pratique de dispensation. L’Ordre des Pharmaciens a aussi un rôle tout aussi important à jouer, en sensibilisant ses membres à plus d’engagement dans la réalisation de leurs devoirs professionnels, notamment dans l’obligation de recyclage par des formations continues périodiques qui doivent également inclure toute l’équipe de l’officine, les agents de comptoir. Pour ce qui est des classes thérapeutiques, l’ordre décroissant de prescriptions relevé a été le suivant :
– les anti-infectieux, 20,72% ;
– les médicaments utilisés en gastro-entero-hépatologie, 12,43% ;
– les médicaments utilisés en cardio-angéïologie, 11,79% ;
Nos résultats sont comparables à ceux de Ulhas et al, soit [40]:
– les antibiotiques, 17,26% ;
– les cardio-vasculaires, 14,39% ;
– les gastro-intestinaux 12,92%.

L’évaluation des indicateurs de la qualité de prescription

                 L’étude a fait ressortir un nombre moyen de lignes, soit de médicaments prescrits par ordonnance, de 2,7, avec un minimum de 1 ligne et maximum de 8 lignes. Dans cette répartition, les ordonnances comportant 3 lignes constituent la majorité, avec 24,6% (n=99 sur 402). Toutefois, le nombre maximum de 8 lignes n’a pu être relevée que sur une seule ordonnance. En rapport aux 2 lignes recommandées par l’OMS, la moyenne de 2,7 traduit une légère tendance à la poly-prescription. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce fait, dont l’insuffisance de moyens de diagnostic, le manque d’informations concernant les médicaments eux-mêmes ou tout simplement la non-disponibilité de médicaments adéquats à la maladie. Signalons, à ce niveau, la poly-pathologie, habituelle chez la personne âgée. En 2000, les données nationales françaises [41] évaluaient cette poly-médication :
– à 3,3 le nombre de médicaments pris quotidiennement pour les 65-74 ans,
– à 4 pour les 75-84 ans,
– et 4,6 au-delà de 84 ans.
L’importance de la poly-prescription varie d’un pays à l’autre. Ainsi, une étude réalisée sur 12 pays en développement, donnait les nombres moyens de médicaments prescrits par consultation suivants : 3,8 au Nigéria [42], 1,4 au Soudan et 1,3 au Zimbabwe [43]. Faut-il rappeler la nécessité de prendre en considération la poly-prescription, qui expose le consommateur : à un risque accru d’interactions médicamenteuses, de contreindications liées à l’état poly pathologique du patient, à la diminution de l’observance des patients, ainsi qu’à l’augmentation du coût de la prise en charge. L’une des mesures qui s’impose est la tenue d’une base de données spécifiques et à jour pour les patients « poly-médiqués », à l’exemple des Dossiers Pharmaceutiques, instaurés en France. Concernant la tendance à prescrire en DCI, 22,3%, uniquement, des médicaments étudiés, en étaient concernés. Nous ne pouvons que constater la faiblesse d’un tel taux, en rapport à la recommandation de l’OMS qui préconise une valeur optimale tendant vers 100%. Ce résultat est par ailleurs inférieur aux pratiques relevées par d’autres auteurs dans d’autres pays : 35% au Maroc [44], 54% au Nigéria [45]. Plusieurs raisons peuvent en être à l’origine de ce faible taux : l’influence des firmes pharmaceutiques poussant la prescription des spécialités pharmaceutiques, la méfiance des prescripteurs vis-à-vis des génériques. La prescription en DCI offre l’avantage d’éviter les erreurs de médication et de garantir l’accessibilité aux soins de santé pour la majorité. La disposition réglementaire accordant aux Pharmaciens d’officine le droit de substituer les spécialités prescrites par ordonnances médicale par leurs équivalents génériques le moins cher, favorise une telle disposition. Par ailleurs, une action d’envergure doit être entreprise au niveau du Ministère de la santé pour intensifier l’information, l’éducation et la communication en matière de prescription des médicaments en DCI dans les établissements publics et privées et même dès la faculté de Médecine pour se familiariser aux noms des molécules en DCI au détriment des noms de marque. Concernant les médicaments qui figurent sur la Liste National des Médicaments Essentiels, les résultats de notre étude révèlent que, seulement, 45,1% des médicaments prescrits appartiennent à la liste, bien que le taux recommandé par l’OMS soit de 100%. La faiblesse de la sensibilisation des prescripteurs à la LNME est habituellement mise en cause. La fréquence de prescription de médicaments essentiels reste très variable d’un pays à l’autre, soit: 27% en Guinée ; 32% au Cameroun et au Gabon ; 57% en Côte d’Ivoire et au Togo ; 62% au Mali, dans le secteur privé [37]. Pour y remédier, une seule solution : il faut mettre à la disposition des prescripteurs la Liste Nationale des Médicaments Essentiels Concernant la prescription d’antibiotiques, 37,8% des ordonnances comportaient au moins un antibiotique. Dès lors que la recommandation de l’OMS limite ce taux à 30%, nous constatons une légère tendance abusive. La prescription abusive d’antibiotique expose au risque d’émergence de résistance bactérienne. On assiste à une croissance dramatique du phénomène dans le monde, se traduisant par de graves conséquences : morbidité et de mortalité importantes, et surcharges de coûts, estimées à environ US $4 à 5 milliards aux Etats-Unis d’Amérique et €9 milliards en Europe [46]. Pour comparaison, signalons les résultats de l’étude réalisée en 2009 par Anna, au Service des Maladies Infectieuses du CHU/HJRB [47], qui a trouvé 49,3% de recours aux antibiotiques. Quelques arguments sont avancés pour justifier cette tendance à la surprescription d’antibiotiques dont : la fréquence des infections engendrées par la défaillance de l’hygiène, l’impossibilité de réaliser un antibiogramme. Notre résultat est élevé par rapport à l’étude fait au Yémen (24,6%) [48], en Arabiesaoudite (20%) [49] et en Chine (29,9%) [50]. La recommandation qui s’impose est de faciliter l’accessibilité aux différents tests au public, par l’amélioration des infrastructures minimales au niveau des centres de Santé de base. Parallèlement, doit être entreprise une campagne d’information et de sensibilisation du grand public sur l’apparition de la résistance aux antibiotiques, les risques encouru par leur usage abusif, ainsi que les mesures de prévention. Le taux de prescription des injectables, à 8,5% des ordonnances, est quelque peu inférieur au 20% relevé par l’OMS, à fortiori par rapport au 30,8% trouvé lors d’une enquête commanditée par l’OMS et la DPM en 2001 au Mali [51]. Le recours habituel aux injectables est justifié, à tort ou à raison, par une certaine conviction sur leur efficacité supérieure aux formes orales. Par ailleurs, les injections sont généralement plus onéreuses que les autres formes et nécessitent un personnel qualifié pour l’administration. Faut-il enfin signaler, les risques de transmission d’agents pathogènes potentiellement graves, telles que l’hépatite, le VIH/SIDA et les maladies transmissibles par le sang, auxquels nous expose ces injections non stériles.

CONCLUSION

                    L’étude systématique et multicentrique des prescriptions au niveau des officines privées à Antananarivo, répondant à notre objectif principal, s’est avérée être une approche pertinente pour évaluer les habitudes de prescription des médicaments dans le secteur privée de la région concernée. Moins par l’étendue de sa portée en termes de couverture qui reste pour le moins urbaine que régionale, l’étude a le mérite de proposer une méthode d’étude simple et efficace qui ne demanderait qu’à être reproduite sur le plan national, impliquant toutes les régions de l’île, tout aussi bien le secteur privé que public. En effet, les résultats ne sauraient être généralisés, compte tenu de la disparité des caractéristiques socio-économiques, démographiques et culturelles. Ainsi, est-il indispensable de disposer des données statistiques fiables, pour mettre en place, pour évaluer en permanence et pour réorienter une Politique Pharmaceutique Nationale. Par ailleurs, le recours à la présente méthode d’investigation nous a permis personnellement de nous familiariser à des outils de travail qui constituent déjà l’environnement de la pratique pharmaceutique :
– en matière de dispensation : VIDAL expert
– en matière de traitement des données (étude du marché, recherche,…) : le logiciel IBM® SPSS® Statistics
– en matière d’enquête : la procédure d’approche et les fichiers nécessaires.
Malgré la courte durée de notre étude et le nombre limité de notre population d’étude, notre travail a permis de conclure que, quant à la conformité des ordonnances soumises à l’étude, soit en rapport aux normes de l’OMS, soit en comparaison à d’autres pays, nous permettent de voir d’une façon générale que les ordonnances reçues durant notre étude est moyennement satisfaisante sur le plan réglementaire. Les comparaisons effectués ont mis en évidence un usage non rationnel des médicaments pour les quatre premiers indicateurs et une utilisation acceptables des injectables. Cette proportion montre la preuve d’une problématique réelle. La présente étude mérite une interprétation nuancée compte tenu de son envergure limitée à une seule commune urbaine. Néanmoins, ceux-ci révèlent une tendance qui met en évidence l’importance de l’effort qui doit être fourni pour satisfaire à l’objectif essentiel d’un usage rationnel des médicaments. Il ressort dans cette étude que les pharmaciens d’officines ont un rôle important dans l’amélioration de la qualité des soins, notamment en portant toute leur attention sur l’analyse des ordonnances en vue d’établir leur propre opinion pharmaceutique ainsi que la suite à donner à l’exécution de ces prescriptions, assorties de recommandations et de conseils qui doivent aller de paire avec tout acte de dispensation. La permanence des soins est l’un des principaux éléments qui constituent la Politique Pharmaceutique Nationale. Elle sous-entend le concept qui permet à tout malade d’accéder aux soi ns dont il a besoin à tout moment, dans les meilleures conditions desécurité pour garantir le concept : « la santé pour tous. »

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Définitions des termes
I.1. Médicament
I.2. PrescriptionI.3. Ordonnance médicale
I.4. Dispensation
II. Cadre juridique de réglementation
II.1. Code de la santé publique
II.2. Code de déontologie médicale
III. De l’usage rationnel des médicaments
III.1. Définition
III.2. Les indicateurs de la qualité de prescription préconisés par l’OMS
IV. Impacts de la défaillance de prescription en matière de Santé Publique
IV.1. Les événements médicamenteux indésirables
IV.1.1. Définition
IV.1.2. Données épidémiologiques
V. Rôle du pharmacien dans l’exécution de la prescription médicale
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type et période de l’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Critère de sélection
I.5. Mode d’échantillonnage
I.6. Mode de collecte des données
I.7. Paramètres étudiés
I.8. Mode de saisie et analyse des données
I.9. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Description des échantillons
II.2. Les éléments obligatoires de la règle d’émission des ordonnances
II.3. Qualité du prescripteur
II.4. Origine de l’ordonnance
II.5. Médicaments les plus prescrits
II.6. Prescription des médicaments ayant une AMM à Madagascar
II.7. Forme pharmaceutique des médicaments
II.8. Voie d’administration des médicaments
II.9. Principe actif
II.10. Classes thérapeutiques prescrites
II.11. Les anomalies éventuelles concernant les médicaments prescrits
II.11.1. Erreurs de posologie rencontrée
II.11.2. Erreur de la durée du traitement
II.11.3. Interactions médicamenteuses
II.12. Les indicateurs de la qualité de prescription mesurée
II.12.1. Nombre moyen de médicaments par ordonnance..
II.12.2. Prescription de médicaments génériques
II.12.3. Prescription des médicaments en DCI
II.12.4. Prescription des médicaments de la LNME
II.12.4. Prescription d’antibiotiques
II.12.5. Prescription d’injectables
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIEQUES
ANNEXES

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