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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé
L’étymologie du mot « iatrogénie » désigne littéralement tout Effet Indésirable (EI) « engendré par le médecin ». Selon la définition de l’OMS datant de 1969, l’iatrogénie médicamenteuse désigne « Toute réponse nocive et involontaire d’un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme, à des fins prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques, ou pour des modifications des fonctions physiologiques » (21). L’iatrogénie médicamenteuse peut résulter d’un effet indésirable (iatrogénie dite « inévitable ») ou d’une erreur dans la prise en charge médicamenteuse qui peut survenir à chaque étape du processus de prise en charge médicamenteuse du patient (iatrogénie dite « évitable ») (22,23).
Toutes les personnes sont potentiellement concernées par l’iatrogénie médicamenteuse mais avec l’âge, l’exposition à ce risque augmente (24–26). Tout d’abord, le vieillissement modifie la physiologie de l’organisme (pharmacocinétique) mais aussi l’action des médicaments sur celui-ci (pharmacodynamique) (27–30). Ces changements contribuent aux erreurs de prescriptions médicamenteuses, responsables d’événements indésirables (31,32). Les événements iatrogènes médicamenteux sont plus fréquents chez les sujets âgés du fait de l’incidence croissante avec l’âge de pathologies chroniques, et donc généralement de polymédication. Dans la population de personnes âgées vulnérables que constituent les résidents d’EHPAD, la prévalence élevée des multimorbidités et des symptômes chroniques conduit à des traitements médicamenteux complexes et à une polymédication excessive (33– 35). Ces sujets reçoivent plus de médicaments que les personnes âgées non institutionnalisées (36,37), avec en France 7 à 8 médicaments en moyenne par jour. Une revue systématique récente a montré que jusqu’à 74% des résidents d’EHPAD étaient exposés à 10 médicaments ou plus (38). La polymédication, qui est couramment définie comme la prise concomitante de 4 médicaments ou plus (39), est souvent légitime. Le médicament est avant tout une chance. Cependant, c’est un facteur de risque bien connu d’événements iatrogènes médicamenteux (26,40–44) tels que les chutes (45) et l’hospitalisation (46). L’iatrogénie médicamenteuse serait responsable de 10 à 20 % des hospitalisations chez les plus de 65 ans (1,47). Elle joue également un rôle dans la fréquence des réadmissions à l’hôpital, pouvant varier entre 20 et 40 % des situations. La fréquence dépend de l’âge et de la durée d’observation des patients (24).
L’état de santé vulnérable des sujets âgés, associant maladies chroniques et affections aigues intercurrentes est également un facteur de risque d’iatrogénie chez le sujet âgé (48). Les manifestations cliniques d’un événement iatrogène médicamenteux peuvent prendre différentes formes chez le sujet âgé. Elles sont souvent aspécifiques (par exemple les troubles digestifs, le syndrome confusionnel, les chutes et même la mortalité) (49,31,28) et déclenchées par un événement aigu intercurrent. Cela rend le diagnostic difficile et entraine souvent un retard dans la prise en charge médicamenteuse. Parmi les évènements intercurrents susceptibles de toucher les sujets âgés, les médicaments à haut risque iatrogénique peuvent entraîner des événements indésirables. Nous pouvons citer : les médicaments à marge thérapeutique étroite qui nécessitent une surveillance biologique particulière (les anticoagulants, les insulines, la digoxine, la lamotrigine, le lithum, etc…), les médicaments éliminés essentiellement par voie urinaire et qui pourraient s’accumuler, les médicaments à fort métabolisme hépatique, les médicaments à fixation protéique importante, etc… Les classes médicamenteuses les plus impliquées dans ces événements intercurrents sont les médicaments les plus prescrits : les médicaments cardiovasculaires (antiagrégants plaquettaires, diurétiques), les analgésiques non opioïde dont les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), les psychotropes, mais aussi les médicaments à propriétés anticholinergiques (49–51).
L’incidence des événements iatrogènes médicamenteux est ainsi très élevée. En EHPAD, une revue de la littérature réalisée en 2006, basée sur 5 études entre 1996 et 2006, retrouvait une incidence d’effets indésirables médicamenteux de 1,19 à 7,26 pour 100 résident-mois, toute gravité confondue (33). Cependant, selon une étude américaine, la moitié de ces événements serait évitable (26). Selon les études et les classes pharmaceutiques étudiées, entre 30 et 50 % de ces événements auraient pu être évités avec une prise en charge appropriée, en particulier pour les événements indésirables sévères (52). Il est à noter que les erreurs survenaient principalement au stade de la prescription (mauvaise évaluation de la prescription, choix médicamenteux avec balance bénéfice/risque défavorable…) et de la surveillance (26).
Le comportement des sujets âgés, peut également être à l’origine d’iatrogénie (démence, observance, incapacité sensorielle et fonctionnelle) (26,53).
Cette iatrogénie médicamenteuse a des conséquences socio-économiques importantes et a été déclarée comme une priorité de Santé Publique (Loi n°2004-806 du 9 août 2004) (54). L’objectif fixé était de réduire d’un tiers la fréquence de l’iatrogénie et de développer des indicateurs pour mesurer l’atteinte de cet objectif.
Prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée, outils de détection et prévalence
Prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée
Les essais cliniques sont la méthode de référence pour évaluer les effets des médicaments. Des incitations nationales et européennes tendent à favoriser les essais cliniques en gériatrie (55). Cependant, certaines limites inhérentes aux essais cliniques (nombre limité de patients, durée limitée de l’essai, sélection des patients avec exclusion des polypathologiques ou des polymédiqués des âges extrêmes, indications bien précises, contrôle de l’observance et du bon usage des médicaments) font que les effets du médicament administré à une personne âgée ne sont connus que partiellement au moment de sa mise sur le marché. Les essais cliniques, avant l’obtention d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), n’incluent effectivement toujours pas assez de sujets âgés de plus de 75 ans. De plus, les sujets inclus ne sont pas polypathologiques et ont souvent peu de co-médications. Ces essais ne sont donc pas représentatifs de la population à qui les médicaments seront prescrits. Ceci fait régner une incertitude quant à l’efficacité et la sécurité réelles des nouveaux médicaments développés par l’industrie pharmaceutique (56), et ne permet pas aux médecins de prescrire de façon optimale. Le médecin généraliste est directement concerné car il est le principal prescripteur chez les sujets âgés institutionnalisés. Il n’est pas possible pour lui d’extrapoler les résultats des essais cliniques à sa pratique médicale courante. Ce point a pourtant fait l’objet de recommandations internationales communes à l’Europe, aux Etats-Unis et au Japon dès 1993, non mises en place à ce jour (57). D’où l’importance des études post-AMM et de la pharmacovigilance pour cette population. Afin de pouvoir tenir compte des limites évoquées dans les essais et de refléter au mieux la réalité des effets des médicaments chez les sujets âgés, l’évaluation de leur usage et de leurs effets en situation réelle d’utilisation se révèle être une nécessité.
Ce ne sont souvent pas les médicaments eux-mêmes qui posent problème. Ce sont fréquemment leur mauvaise utilisation ou leur excès, la non prise en considération de la physiopathologie du patient ou leur accumulation chez des patients polypathologiques, qui sont responsables d’événements iatrogènes.
La prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée (PPI), terme équivalent à la prescription médicamenteuse sous-optimale, est un concept d’analyse de la prescription médicamenteuse permettant de distinguer trois situations de mésusage des médicaments (58–
60) :
– la surconsommation ou « overuse » : utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée. Par exemple en France, les benzodiazépines sont trop souvent prescrites, au long cours, pour une insomnie et/ou une dépression (61–63). On remarque également fréquemment une prescription excessive de neuroleptiques chez les résidents d’EHPAD (64,65), mais aussi de digoxine chez le sujet âgé insuffisant cardiaque institutionnalisé (66,67). Par ailleurs, l’enquête sur la santé et la protection sociale « ESPS 2000 » a montré que, parmi les 30 médicaments les plus prescrits en France, 8 d’entre eux avaient un service médical rendu (SMR) insuffisant (68). Chez les 80 ans et plus, une étude de l’institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) en 2001 a montré que 40 % des ordonnances comprenaient au moins un médicament avec un SMR insuffisant (69). Plus de la moitié des dépenses des médicaments avec un SMR insuffisant correspondent aux veinotoniques (30 %) et aux vasodilatateurs (25 %).
– la sous-consommation ou « underuse » : absence d’instauration d’un traitement médicamenteux efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont montré leur efficacité. La prévalence de la sous-prescription est généralement élevée. Pourtant, le bénéfice des médicaments est souvent supérieur chez le sujet âgé, notamment dans le domaine cardiovasculaire (70,71). Par contre, le profil des effets indésirables est souvent mal évalué. Une étude a montré en 2001, que parmi 185 essais publiés dans sept grandes revues médicales, 14 % n’avaient pas évalué les effets indésirables des médicaments et 32 % étaient inexploitables (72). De nombreuses pathologies sont sous traitées actuellement chez les sujets âgés et très âgés et ceci est souligné par de nombreux articles ou rapports anglo-saxons (73–82). Les principales pathologies relevées sont les suivantes : l’hypertension artérielle systolique au delà des 160 mmHg avec une insuffisance de prescription de bi- voire tri- thérapies, l’insuffisance coronaire avec un déficit de prescription des antiagrégants plaquettaires et des bêta-bloquants, l’insuffisance cardiaque à dysfonction systolique avec une sous-prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire non valvulaire avec une sous-prescription des antivitamine K, la dépression du sujet âgé avec une insuffisance de traitement par antidépresseurs, l’ostéoporose fracturaire avec la sous utilisation du calcium, de la vitamine D, et des biphosphonates, les douleurs cancéreuses avec la sous utilisation de la morphine (1). Les pathologies les plus fréquemment impliquées dans l’underuse chez le sujet âgé sont l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, la douleur et la dépression (83).
– le mésusage ou « misuse » : utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus (84). On retrouve par exemple la prescription d’anticholinergiques chez le sujet âgé parkinsonien, de digoxine chez l’insuffisant cardiaque âgé en rythme sinusal sans dysfonction systolique sévère, de biguanides chez le diabétique âgé ayant une insuffisance rénale chronique avancée, etc…(85).
Outils de détection de la prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée
De nombreux outils de détection des médicaments potentiellement inappropriés ont été développés et validés ces vingt dernières années afin d’aider les cliniciens dans cette démarche (86). Ces outils utilisent des critères explicites, implicites, ou une combinaison des deux (87).
Les critères explicites sont des critères rigides, qui s’appliquent de la même manière pour tous les sujets, indépendamment de leurs caractéristiques individuelles. Ce sont des outils assez simples d’utilisation, permettant une analyse systématique des prescriptions. Ils sont souvent développés à partir d’opinions d’experts et basés sur des consensus. L’avis d’experts est généralement nécessaire en gériatrie car les aspects de la prise en charge médicamenteuse fondée sur les preuves sont fréquemment absents (88).
Les critères implicites sont eux fondés sur un jugement clinique et sont donc beaucoup plus souples que les critères explicites. La prescription médicamenteuse de chaque sujet est analysée individuellement, avec une évaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque de chaque médicament au regard des comorbidités et des médicaments coprescrits. Cependant, ce sont des critères qui sont soumis à une variabilité inter-observateur, ce qui limite la reproductibilité des résultats obtenus par cette méthode. Ces critères dépendent généralement des connaissances de l’utilisateur et peuvent avoir une faible fiabilité.
La combinaison des critères explicites et implicites, par complémentarité des deux méthodes, permet d’obtenir des résultats plus informatifs. Cependant, cette approche est complexe et chronophage. Elle reste la méthode la plus complète et le meilleur reflet de la qualité de la prise en charge médicamenteuse globale des patients.
Critères explicites ou approche explicite
La revue systématique des prescriptions médicamenteuses est apparue comme une solution pour limiter les prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées et les effets indésirables directement associés. Depuis une vingtaine d’années, des critères explicites à propos des médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé ont été proposés par des groupes d’experts. Ces critères sont le plus souvent sous forme de listes de médicaments à éviter de façon générale chez le sujet âgé, mises au point par consensus d’experts basé sur la méthode Delphi (méthode qualitative de détermination d’un référentiel). L’âge n’est, en soi, une contre-indication à aucun médicament. Il modifie cependant les objectifs et les modalités de la prise en charge médicamenteuse.
Au début des années 90 aux Etats-Unis, Beers est le premier à introduire la notion de médicaments potentiellement inappropriés (84). Un médicament est considéré comme potentiellement inapproprié lorsqu’il présente un mauvais rapport bénéfice/risque et/ou une efficacité discutable quand il est prescrit chez la personne âgée, alors même qu’il existe des alternatives thérapeutiques plus sûres. La première liste de médicaments potentiellement inappropriés a été mise au point par consensus d’experts, afin d’identifier l’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées, fragiles, résidant en EHPAD, en l’absence de données cliniques et d’indication. Des mises à jour régulières de cette liste ont ensuite été réalisées (1997, 2002, 2012) avec notamment une généralisation à toute la population âgée de 65 ans ou plus (quels que soient le degré de fragilité ou le lieu de résidence), l’association d’un degré relatif de sévérité à chaque critère, ainsi que l’identification de certaines situations à risque. Pour chacun des médicaments ou classes médicamenteuses présents dans ces listes, les raisons de leur caractère potentiellement inapproprié ont été explicitées. Cependant, aucune alternative thérapeutique plus sûre n’a été proposée. Malgré cela, aux Etats-Unis, les critères de Beers sont utilisés comme référentiel des médicaments à éviter chez le sujet âgé.
D’autres listes Nord-Américaines de médicaments potentiellement inappropriés ont été développées. Du fait des controverses sur la liste de Beers, Zhan a réalisé, en 2001, un nouveau consensus d’experts pour introduire une considération clinique dans l’utilisation de cette liste (89). Les critères de Zhan ne sont en fait qu’une classification des critères de Beers.
La liste de McLeod (90), et l’IPET (Inappropriate Prescribing in the Elderly Tool) (91) qui en est dérivé, prennent en compte les interactions médicament-médicament et médicament-maladie. Ces deux outils sont surtout centrés sur les médicaments du système cardiovasculaire et du système nerveux central. Ils ont été peu testés en dehors du Canada et de l’Amérique du Nord.
Les listes Nord-Américaines sont difficilement applicables dans d’autres pays, et notamment en Europe, en raison de la présence de médicaments différents sur le marché. Une adaptation des listes aux pratiques médicales de chaque pays est donc nécessaire (92). Dans cette démarche s’inscrit la liste française des médicaments potentiellement inappropriés établie en 2007 par Laroche et al. (93). Cette liste comprend 34 critères : 25 critères reprenant des médicaments offrant un rapport bénéfice/risque défavorable (antispasmodiques, antidépresseurs imipraminiques, antihistaminiques H1 ayant des propriétés antimuscariniques, benzodiazépines à demi-vie longue…), 1 critère avec des médicaments à efficacité discutable (vasodilatateurs cérébraux) et 8 critères regroupant des médicaments ayant à la fois un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable (anti-nauséeux, anti-vertigineux avec des propriétés antimuscariniques…). Sur les 34 critères, 5 sont à considérer en fonction des situations cliniques fréquemment rencontrées en gériatrie : la démence, la constipation chronique, le glaucome par fermeture de l’angle, l’hypertrophie de la prostate ou la rétention urinaire chronique et l’incontinence urinaire. Cette liste est centrée sur les médicaments les plus couramment utilisés chez les sujets âgés et est adaptée aux pratiques européennes. Elle est innovante car c’est la première à proposer des alternatives thérapeutiques plus sûres ou plus efficaces et à tenir compte de la redondance médicamenteuse. Toutefois, celle liste ne mentionne pas l’omission de prescription (94).
Prenant principalement en considération les limites formulées sur les critères de Beers, Gallagher et al. ont élaboré, en 2008, un nouvel outil de dépistage des prescriptions potentiellement inappropriées chez la personne âgée de 65 ans ou plus : STOPP (Screening
Tool of Older Persons’ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), établi par une méthode Delphi (95). Il se compose de critères organisés par systèmes physiologiques considérant à la fois les médicaments potentiellement inappropriés, les interactions entre médicaments et celles des médicaments avec les comorbidités (65 critères STOPP), mais également l’omission de prescriptions considérées comme appropriées (22 critères START). Sa présentation par systèmes physiologiques le rend facile d’utilisation. Les médicaments stipulés dans les critères STOPP correspondent à ceux les plus fréquemment prescrits dans la population âgée en Europe, ce qui fait de STOPP un outil plus adéquat à l’identification de la prescription potentiellement inappropriée que la liste de Beers. Les critères START représentent une version de la prescription potentiellement inappropriée généralement négligée dans la littérature : la sous-prescription. Cependant, l’outil STOPP-START n’apporte pas de propositions de prescriptions alternatives comme c’est le cas avec la liste de Laroche.
En 2009 apparait la liste Allemande PRISCUS de médicaments potentiellement inappropriés. C’est une liste purement explicite qui définit 83 médicaments potentiellement inappropriés, dont 12 ne font pas partie du marché français, américain et canadien. Cependant, il existe 124 médicaments sur les listes de médicaments potentiellement inappropriés de ces pays qui ne font pas partie de la liste PRISCUS allemande, car 70 d’entre eux ne sont pas sur le marché allemand et beaucoup d’autres ne sont presque jamais utilisés (96). Cet outil d’évaluation ne couvre pas les marchés médicamenteux de plusieurs pays européens et ne permet donc pas l’analyse de bases de données européennes. Dans la même dynamique, des listes de médicaments potentiellement inappropriés ont été publiées en Australie (2008), en Thailande (2008), en Norvège (2009), en Italie (2010), en Autriche (2012), à Taiwan (2012) ou encore en Suisse (2014) (97–101). La méthodologie CRIME (CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly) a également été développée en Italie (102).
Au cours de l’année 2015, une liste Européenne des médicaments potentiellement inappropriés a vu le jour (103). Elle a été établie à partir d’une combinaison de listes pré-existantes : la liste américaine de Beers (1997, 2003), la liste allemande PRISCUS, la liste française de Laroche et la liste canadienne de McLeod. Cette liste européenne répertorie 282 substances chimiques ou classes médicamenteuses, et propose des alternatives médicamenteuses ou thérapeutiques aux prescripteurs (adaptation de doses ou changement de classes principalement). L’objectif de la mise en place de cette liste était d’analyser les habitudes de prescription de 7 pays européens et de pouvoir les comparer, mais aussi en pratique courante de pouvoir alerter les professionnels de santé sur la probabilité de prescription potentiellement inappropriée, les adaptations posologiques requises ainsi que les alternatives thérapeutiques recommandées.
Tous ces outils basés sur des critères explicites ont initialement été créés dans un but épidémiologique, mais peuvent être utilisés comme aide à la prescription. Il est toutefois important de noter que le caractère potentiellement inapproprié de ces médicaments n’en fait pas une contre-indication absolue. Ces médicaments sont à éviter de manière générale car ils exposent les personnes âgées à des risques importants et supérieurs à leurs bénéfices, mais le jugement clinique doit rester prépondérant. Certains de ces médicaments peuvent être tout à fait indiqués dans certaines situations, la balance bénéfice/risque est à évaluer à chaque fois. Dans certaines indications, un médicament considéré comme potentiellement inapproprié peut se révéler approprié ; et inversement, des médicaments ne se trouvant pas dans la liste peuvent être potentiellement inappropriés en cas de situation clinique mal évaluée. Ceci traduit une mauvaise spécificité de ces listes. Celles-ci restent des outils de recherche et ne sont pas déployés à large échelle en pratique clinique quotidienne (104). De plus, elles sont soumises à la nécessité d’actualisation de leur contenu et ne tiennent pas compte de toutes les comorbidités du patient dans l’évaluation de la qualité de la prescription médicamenteuse (105,106).
Critères implicites ou approche implicite
Les critères implicites font référence à l’évaluation non systématisée de l’utilisation des médicaments prescrits pour un patient donné, et sont fondés sur un jugement clinique. Cette méthode implique une analyse complète individuelle de chaque médicament présent sur l’ordonnance du patient.
Le MAI (Medication Appropriateness Index) est un index Nord-Américain développé en 1992 (107). Il permet de mesurer la pertinence de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé de 65 ans ou plus, en utilisant 10 critères pour chaque médicament prescrit. Ces 10 items concernent l’indication, l’efficacité, le dosage, la durée, le coût, le caractère pratique et les directives de traitement, les interactions médicament-médicament et médicament-maladie, et la redondance médicamenteuse. Chaque item est coté par l’évaluateur selon une échelle en trois points : (1) utilisation appropriée, (2) utilisation potentiellement appropriée, (3) utilisation inappropriée. Ces 10 items sont subdivisés en trois groupes pour lesquels les valeurs attribuées par item sont différentes. Un score peut alors être calculé pour chaque médicament prescrit. Il reflète le caractère inapproprié du médicament et peut aller de 0 (complètement approprié) à 18 (complètement inapproprié) (108). Cet outil a permis de détecter des taux élevés de prescriptions potentiellement inappropriées (109,110). Cependant, il est consommateur de temps et ne prend pas en compte la sous-prescription médicamenteuse.
Retrouvée dans la littérature internationale sous le nom de DUR (Drug Utilization Review), la revue pluridisciplinaire des prescriptions médicamenteuses fait partie des méthodes implicites de détection des prescriptions potentiellement inappropriées basées sur le jugement clinique. Celle-ci est souvent initiée et coordonnée par les pharmaciens cliniciens, en collaboration avec les médecins prescripteurs. Elle consiste généralement en une analyse pharmaceutique exhaustive des prescriptions médicamenteuses qui prend en compte tous les éléments cliniques et biologiques du patient. En EHPAD, cette méthode parait plus pragmatique que l’analyse systématique des prescriptions médicamenteuses des résidents.
Prévalence de la prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée
Dans le contexte des sujets âgés vivant en milieu communautaire, deux revues systématiques ont rapporté un taux global d’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés d’environ 20% (111,112). En revanche, malgré les inquiétudes sérieuses concernant les conséquences néfastes associées à la prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée en EHPAD (113), aucune revue systématique n’avait été effectuée chez les personnes âgées institutionnalisées. Pourtant, un aperçu complet et comparatif de ce sujet était nécessaire pour informer les cliniciens, les directeurs d’EHPAD et les décideurs politiques des établissements de soins de longue durée (114). En 2016, Morin et al. ont publié une revue systématique qui visait à étudier la prévalence des prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées chez les résidents d’EHPAD et à explorer les variations observées selon les régions, les périodes et les critères utilisés pour la définir (114). Cette revue systématique regroupant 43 études distinctes montre que près de la moitié (43,2% ; IC 95% : 37,3%-49,1%) des résidents d’EHPAD sont exposés à des médicaments potentiellement inappropriés et suggère une augmentation de la prévalence au fil du temps (+30,3% pour les études conduites entre 1990 et 1999, à +49,8% pour les études conduites après 2005 (p< 0,001)) (114). Des interventions efficaces pour optimiser la prescription médicamenteuse en EHPAD sont donc nécessaires.
Caractéristiques de l’intervention expérimentée
L’intervention proposée dans l’étude IQUARE reposait sur l’hypothèse qu’une démarche d’auto-évaluation de la qualité en EHPAD accompagnée d’une restitution critique à l’EHPAD, d’une restitution globale départementale et régionale, et d’un soutien renforcé, tant sur le plan individuel que collectif, contribue à l’amélioration des pratiques de soins et de l’organisation de la structure ciblée.
L’objectif de la démarche IQUARE était d’expérimenter, avec des EHPAD et des gériatres hospitaliers volontaires, si la mise en place d’une intervention participative, formative et soutenue apparaîssait efficace pour améliorer in fine les pratiques de soins, l’organisation interne des EHPAD et celle de la filière gériatrique. Cette intervention devait pouvoir s’inscrire durablement dans une démarche concertée d’optimisation de la qualité de la prise en charge médicale des résidents en EHPAD.
L’étude IQUARE a été réalisée dans des EHPAD de la région Midi-Pyrénées, dans le Sud-Ouest de la France (numéro d’enregistrement de l’essai : NCT01703689). Il s’agissait d’une intervention réalisée dans les 6 mois suivant l’inculsion, avec un suivi à 18 mois. Les EHPAD ont été répartis selon deux groupes : 1) audit et restitution sur les indicateurs de qualité associés à des réunions de travail coopératives entre les gériatres de l’hôpital et le personnel de l’EHPAD (groupe intervention), ou 2) audit et restitution uniquement (groupe témoin). Tous les EHPAD ont reçu des statistiques descriptives de leur propre structure, de l’état de santé des résidents et d’indicateurs qualité des soins, sous forme de prévalence, et comparés à la valeur moyenne observée dans les autres EHPAD du même bassin de santé (par exemple la prévalence d’une évaluation cognitive effectuée chez les résidents déclarés déments ; la prévalence des résidents évalués pour la douleur ; la prévalence des résidents ayant plus de deux psychotropes, ayant une benzodiazépine à longue demi-vie…). Chez les EHPAD ayant bénéficié de l’intervention, ces statistiques ont été discutées de manière critique pendant deux demi-journées lors d’une réunion d’un groupe de travail comprenant le staff de l’EHPAD et un gériatre hospitalier. En fonction des faiblesses et points forts spécifiques identifiés dans l’EHPAD, les stratégies visant à améliorer les indicateurs de qualité ont été décidées individuellement pour chaque EHPAD.
Les indicateurs qualité mesurés dans l’étude étaient en partie ceux proposés par l’ANESM et la HAS, autour de thématiques gériatriques majeures (démence, troubles du comportement, contention, ostéoporose, chutes, nutrition, escarres, douleur), permettant d’évaluer les pratiques relatives à la prescription médicamenteuse et à la filière de soin.
Sélection des EHPAD
Tous les EHPAD de la région ont été invités à participer à l’étude. Un mail a été envoyé à chaque établissement en 2011, expliquant le rationnel de l’étude, les objectifs et les méthodes.
Au niveau EHPAD, le critère d’inclusion était d’être volontaire pour participer à l’étude ; tandis que le critère de non-inclusion était la participation concomitante à une autre étude interventionnelle. Parmi les 423 établissements contactés, 243 ont accepté de participer ; 175 établissements de Midi-Pyrénées, répartis sur 33 bassins de santé ont finalement été inclus.
Sélection des résidents
Le choix des résidents à inclure dans l’étude s’est fait par tirage au sort au sein de chaque EHPAD. Pour les établissements multi-sites, le tirage au sort a été réalisé sur chaque site. L’échantillon de résidents a été constitué par les médecins coordonnateurs de chaque structure volontaire parmi les résidents présents au démarrage de l’étude (T0). Tous les résidents, indépendamment de leur état de santé, âge ou degré de dépendance étaient éligibles, à condition d’avoir été accueillis au sein de l’EHPAD depuis au moins 30 jours au moment de l’échantillonnage. Ce dernier a été réalisé par tirage au sort à partir de la liste des résidents présents et éligibles. La taille de l’échantillon de chaque EHPAD dépendait de l’effectif total des personnes accueillies en hébergement permanent dans l’établissement. Le tirage au sort a été réalisé à partir de la liste, en fonction d’un « pas » de tirage jusqu’à obtention du nombre de résidents attendus (Tableau 1).
Recueil et circuit des données de l’étude IQUARE
Les données d’IQUARE ont été recueillies à l’inclusion (T0 : de mai à juillet 2011) et au suivi (T18 mois : décembre 2012). A l’inclusion, deux questionnaires ont été utilisés : un questionnaire relatif à la structure interne de l’établissement (annexe 1) et l’autre concernant l’état de santé des résidents (annexe 2). Le premier a été renseigné par le médecin coordonnateur ou le directeur d’établissement, et le second par le médecin ou l’infirmier coordonnateur. Les deux questionnaires ont été directement complétés en ligne sur un site web spécialement conçu pour cette étude. Chaque établissement avait un identifiant propre, lui permettant d’accéder uniquement aux questionnaires le concernant. Les questionnaires ont été de nouveau renseignés au suivi (T18 mois).
En plus des informations fournies par les questionnaires, l’équipe médicale de l’EHPAD a transmis à l’équipe de recherche la prescription médicamenteuse en cours la semaine précédant l’inclusion dans l’étude pour 6272 résidents. Pour chaque prescription, le nom du médicament, la forme galénique et le dosage étaient disponibles. En revanche, la posologie et la durée de traitement n’ont pas été renseignées dans la base. Le codage des médicaments prescrits a été fait à l’aide de la classification ATC (Anatomique, Thérapeutique et Chimique) de l’OMS.
Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité éthique du Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse et la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés – CNIL (07-438). L’étude a été menée de mai 2011 à décembre 2012 (148).
Variables relatives au résident
Age
L’âge des résidents a été étudié sous la forme d’une variable quantitative discrète.
Comorbidités
L’indice de Charlson est l’un des scores de comorbidités utilisé dans de nombreuses études cliniques en gériatrie. Sa validation est basée sur sa prédiction du risque de mortalité (149). Une adaptation à la personne âgée a été secondairement établie, en intégrant une variable selon l’âge (150). Cependant, l’âge étant l’une des variables d’ajustement de nos modèles, nous avons choisi d’utiliser l’indice de Charlson ne prenant pas en compte l’âge dans sa construction.
Le score de Charlson varie de 0 à 30 selon l’importance des morbidités compétitives décrites selon 4 niveaux (149). Les pathologies en cours et/ou antécédents considérés dans la construction de ce score ainsi que leur pondération sont les suivantes :
– 1 point : insuffisance cardiaque congestive, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC) sans déficit ou avec déficit léger ou accident ischémique transitoire, maladie vasculaire périphérique, connectivite, démence, maladie pulmonaire chronique, ulcère oeso-gastroduodénal, diabète sans complication, maladie hépatique légère
– 2 points : insuffisance rénale modérée ou sévère, tumeur solide non métastasée, leucémie, lymphome, AVC avec hémiplégie séquellaire, diabète avec atteinte d’un organe cible
– 3 points : maladie hépatique modérée ou sévère
– 6 points : tumeur métastasée, SIDA déclaré
Nous avons choisi d’étudier le score de Charlson tel qu’il est le plus souvent utilisé dans la littérature. Nous l’avons catégorisé en trois classes : score égal à 0, score égal à 1 et score supérieur ou égal à 2 (151).
Démence
La présence d’une démence diagnostiquée chez un sujet a été recueillie à l’inclusion sur le questionnaire relatif au résident de l’EHPAD. La question était « A-t-il une démence diagnostiquée ? ». Trois modalités de réponse étaient proposées : « oui », « non » et « ne sais pas ». L’effectif correspondant à la modalité « ne sais pas » étant trop faible, nous avons choisi de regrouper les modalités « non » et « ne sais pas ». Dans notre analyse, nous avons étudié cette variable sous la forme d’une variable catégorielle binaire codée 1 pour « oui » et 0 sinon.
Hospitalisation dans les 12 derniers mois
Le nombre d’hospitalisations dans les 12 derniers mois a été recueilli à l’aide du questionnaire relatif à l’état de santé des résidents. Nous avons choisi de catégoriser cette variable en trois classes pertinentes cliniquement pour respecter l’hypothèse de log-linéarité et faciliter l’interprétation des résultats : aucune hospitalisation, une hospitalisation et deux hospitalisations ou plus.
Chute dans les 12 derniers mois
La présence d’au moins une chute dans l’année précédant l’inclusion dans l’étude a été recueillie sous la forme d’une variable catégorielle à trois modalités : « oui », « non » et « ne sais pas ». Les modalités « non » et « ne sais pas » ont été regroupées. Nous avons étudié cette variable sous la forme d’une variable catégorielle binaire codée 1 pour « oui » et 0 sinon.
Dépendance
La dépendance se définit par l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne (152). Dans la littérature, la dépendance a été notamment évaluée par l’échelle ADL (Activities of Daily Living) de Katz. Celle échelle évalue les capacités de base de la personne pour les activités élémentaires de la vie quotidienne et comprend six items évaluant l’hygiène corporelle, l’habillage, le déplacement pour aller aux toilettes, la locomotion, la continence et la prise des repas. Chaque item est codé de 0 à 1 : 0 si le patient est totalement dépendant, 0,5 s’il est partiellement dépendant et 1 s’il est totalement autonome pour l’activité. Le score ADL varie donc de 0 à 6 avec un incrément de 0,5 (153). En France, l’autonomie de chaque résident entrant dans un EHPAD est évaluée par la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources), composée de 10 variables dites discriminantes. Cette grille a pour but de mesurer le degré de dépendance de la personne âgée à travers les observations par une équipe médico-sociale des activités de base qu’effectue la personne (154). Dans l’étude IQUARE, à l’inclusion, 9 des 10 items ont été recueillis. Ces items incluent les six items de l’échelle ADL : toilette, habillage, transfert, déplacement intérieur, continence et alimentation. Pour chaque item de la grille AGGIR, trois modalités de réponse sont possibles : A, B ou C. Elles correspondent respectivement au codage 1, 0,5 et 0 de l’échelle ADL. A l’issue de l’examen à l’aide de la grille AGGIR, un groupe GIR (Groupe Iso-Ressources) est attribué au patient. Il en existe six, correspondant à des profils d’incapacité différents. Afin de pouvoir comparer nos résultats aux données de la littérature, nous avons attribué un score à chaque item de l’échelle ADL à partir des modalités attribuées pour l’item correspondant du GIR : 1 point si modalité « A », 0,5 point si modalité « B » et 0 point si modalité « C ». Dans notre analyse, le score ADL a été étudié sous la forme d’une variable catégorielle à trois modalités : score allant de 0 à 2, de 2,5 à 4 et enfin de 4,5 à 6 (151,155).
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Caractéristiques de la population âgée
B. Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé
C. Prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée, outils de détection et prévalence
D. Amélioration de la qualité des soins en EHPAD
II. CONTEXTE DES TRAVAUX ET HYPOTHESES DE RECHERCHE
III. OBJECTIFS DE RECHERCHE
IV. MATERIELS ET METHODES
A. Données sources
B. Construction de l’outil de détection de la PPI
V. VALORISATION DES TRAVAUX
A. Partie 1 : Evaluation de la fréquence des prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées des résidents d’EHPAD et détermination des facteurs associés au caractère potentiellement inapproprié de ces prescriptions
B. Partie 2 : Evaluation de l’association entre prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée et survenue d’événements indésirables (décès, hospitalisation)
C. Partie 3 : Evaluation de l’impact de l’intervention gériatrique mise œuvre dans IQUARE sur la prescription potentiellement inappropriée des résidents
VII. DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES
A. Prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée (PPI)
B. Caractéristiques individuelles associées à la PPI
C. Facteurs organisationnels et structurels de l’EHPAD associés à la PPI
D. Impact de la PPI sur les résidents d’EHPAD
E. Stratégies interventionnelles pour améliorer la PPI des résidents
F. Forces et faiblesses des travaux
VIII. CONCLUSION GENERALE
IX. REFERENCES
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