L’électrocardiogramme
L’électrocardiogramme (ECG) a été introduit en 1902 par Einthoven. C’est une représentation graphique de l’activité électrique du cœur recueillie grâce à des électrodes posées à la surface de la peau et qui enregistrent des signaux électriques dans 12 dérivations (ou plus) : 6 dans le plan frontal et 6 dans le plan horizontal. Cet examen est simple, non invasif et reproductible. Il fournit des informations précieuses sur le fonctionnement du cœur et est l’examen de référence pour les diagnostics de troubles du rythme ou de la conduction. L’ECG peut aussi être le seul marqueur de la présence d’une maladie cardiaque. Il est couramment utilisé pour connaître l’état cardiaque d’un patient, faire le diagnostic d’une pathologie cardiaque électrique ou organique, rechercher une complication cardiaque d’un trouble hydroélectrolytique, métabolique ou d’une prise de certains médicaments ou toxiques.
La maladie coronarienne étant un facteur majeur bien connu du risque cardiaque périopératoire [1], l’ECG est rapidement devenu indispensable pour l’évaluation préopératoire du patient. C’est un élément clé de l’évaluation cardiologique, car il permet d’obtenir des informations pronostiques sur la mortalité et la morbidité à court et à long terme de manière simple et reproductible. Cependant, l’ECG doit rester un outil diagnostic et pronostic, prescrit dans un but précis : détecter une anomalie conduisant à une modification de la prise en charge anesthésique, apporter une valeur prédictive de la survenue d’un incident cardiaque périopératoire, être un examen de référence en cas de modification de l’ECG postopératoire [2]. En 1977, il était recommandé de réaliser à tout patient un ECG qui serait une référence à vie [3]. Puis, à la suite de nombreuses études, les recommandations ont été revues, augmentant progressivement l’âge auquel réaliser un ECG (40 ans, 50 ans puis 65 ans) et déterminant des groupes à risque nécessitant cet examen. Mais il ne faut pas seulement savoir quand prescrire un ECG, mais aussi comment l’interpréter. La découverte d’une anomalie à l’ECG est un motif fréquent de demande de consultation cardiologique [4, 5]. Pourtant, cette consultation n’est pas toujours nécessaire et l’analyse électrique de l’ECG doit s’intégrer dans une connaissance plus globale de l’état cardiovasculaire du patient.
La consultation d’anesthésie
La consultation d’anesthésie préopératoire est devenue obligatoire suite à l’article D. 712-40 du décret n°94-1050 du 5 décembre 1994. C’est un moment clé dans la prise en charge périopératoire d’un patient devant bénéficier d’une intervention chirurgicale. Au cours de cette consultation, par la lecture du dossier médical, l’interrogatoire et l’examen clinique, l’anesthésiste évalue précisément l’état de santé du patient, et donc le risque lié au terrain et à la chirurgie. Cette évaluation est primordiale pour optimiser la prise en charge thérapeutique et la sécurité anesthésique en déterminant des grands axes de prise en charge du patient en périopératoire: optimisation des grandes fonctions vitales, choix de la technique anesthésique la plus adaptée, définition du suivi postopératoire. Enfin, la consultation d’anesthésie permet de préparer le patient à l’intervention en l’informant de la stratégie anesthésique retenue et des risques encourus. L’existence d’une pathologie cardiovasculaire préopératoire majore le risque d’évènement cardiaque, qui est un des principaux risques médicaux postopératoires [1, 6]. Les complications cardiaques sont la principale cause de morbi-mortalité périopératoire [7-9]. Il est donc important de dépister et prendre en charge les pathologies cardiovasculaires du patient avant sa chirurgie pour éviter une aggravation de sa maladie cardiovasculaire lors de la période péri opératoire. L’évaluation cardiovasculaire préopératoire se fait lors de la consultation d’anesthésie par l’interrogatoire, l’examen clinique (facteurs de risque cardiovasculaire), le risque chirurgical spécifique (classement des chirurgies de bas à haut risque d’évènement cardiaque périopératoire) et la capacité fonctionnelle du patient, ainsi que le calcul du score de Lee, index performant d’évaluation du risque cardiaque post-opératoire [10-12, tableau 3]. L’interrogatoire et l’examen clinique ont une grande valeur d’orientation et permettent de dégager trois grandes situations : 1) patients ayant une cardiopathie documentée et traitée ; 2) patients symptomatiques ou asymptomatiques ayant des facteurs de risques cardiovasculaires sans cardiopathie diagnostiquée ; 3) patients asymptomatiques sans facteur de risque cardiovasculaire. À ces situations, il faut ajouter le risque chirurgical spécifique d’évènement cardiovasculaire post-opératoire. C’est pour ces deux dernières catégories que la réalisation d’un ECG va être intéressante, permettant de dépister des anomalies non connues jusqu’alors (ischémie silencieuse, trouble du rythme ou de la conduction) nécessitant une prise en charge adaptée pré et postopératoire.
Les anomalies électrocardiographiques identifiées comme facteur d’évènement cardiovasculaire postopératoire sont : les arythmies, les ondes Q pathologiques, l’hypertrophie du ventricule gauche (HVG), les dépressions du segment ST, un QT long, les blocs de branche et les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) [13-18]. Les troubles rythmiques ou de la conduction sont fréquemment trouvés en période périopératoire, et plus particulièrement avec l’âge croissant. L’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (AC/FA) est l’arythmie la plus courante et doit être prise en charge rapidement si elle découverte en période préopératoire, car elle expose au risque de lourdes complications, parfois fatales (embolies, dysfonction cardiaque, complications des troubles métaboliques sous-jacents). Les arythmies ventriculaires asymptomatiques ne semblent pas associées à une augmentation des complications cardiaques après une chirurgie non cardiaque [19]. Cependant, la présence d’une arythmie ventriculaire découverte en préopératoire doit faire rechercher une maladie cardiaque ou pulmonaire sousjacente, une toxicité médicamenteuse ou des troubles métaboliques, en fonction de la nature et de la gravité de l’arythmie (instabilité hémodynamique associée) et des antécédents du patient (troubles électriques héréditaires). Les troubles de la conduction de haut grade, comme le BAV complet, peuvent augmenter le risque périopératoire et nécessitent une prise en charge cardiologique préopératoire avec pose d’un stimulateur permanent [20].
Prescription et lecture d’un électrocardiogramme
Suite à la consultation d’anesthésie, des examens complémentaires (bilan sanguin, imagerie, ECG…) et éventuellement une consultation avec un spécialiste peuvent être demandés pour définir et optimiser l’état de santé du patient avant la chirurgie. La prescription d’un examen complémentaire doit garder pour but de diagnostiquer une pathologie suspectée à l’interrogatoire et/ou à l’examen clinique pouvant nécessiter un traitement préopératoire ou un changement de stratégie anesthésique, servir de référence pour apprécier l’évolution postopératoire ou de prérequis pour traiter une éventuelle complication post-opératoire et ainsi participer à une évaluation du risque périopératoire. La prescription d’examens complémentaires doit donc être raisonnée et sous-tendue par des arguments ou questionnements justifiant sa réalisation, et non par habitude. Pour limiter et rationaliser cette prescription, des recommandations formalisées d’expert sur les examens préinterventionnels systématiques ont été réalisées [21]. Pour la prescription d’un ECG, les recommandations préconisent que ce dernier soit systématique chez tout patient de plus de 65 ans devant subir une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé, s’il existe des facteurs de risques cardiovasculaires ou une symptomatologie cardiaque ou pour toute chirurgie vasculaire chez un patient de moins de 65 ans, non nécessaire si un ECG de moins de un an est à disposition ou si la chirurgie est à risque mineur [22]. Une prise de médicaments pouvant être associés à des anomalies électrocardiographiques incite à réaliser un ECG de dépistage indépendamment de l’âge .
Or, si les recommandations en ce qui concerne la prescription de l’ECG sont claires et ne laissent pas de place au doute, il n’en est pas de même pour l’interprétation de cet examen. L’interprétation d’un résultat d’analyse sanguine est simple car il suffit de comparer les valeurs données aux valeurs standards indiquées ou connues. Mais l’interprétation d’un ECG est bien plus complexe, nécessitant la mesure des durées et amplitudes des différents éléments électrocardiographiques, l’interprétation de leurs valeurs et l’assemblage des différentes données. Pourtant, lors d’une consultation d’anesthésie préopératoire, l’anesthésiste se doit d’avoir une lecture correcte de l’ECG car de cette lecture va découler l’élaboration de sa prise en charge périopératoire: nécessité d’adresser le patient à un cardiologue pour faire le point sur une pathologie cardiaque connue ou non connue, mise en place ou gestion des traitements en périopératoire et optimisation de la prise en charge anesthésique périopératoire selon la pathologie diagnostiquée.
La consultation de cardiologie doit être anticipée et doit avoir lieu à distance de l’acte chirurgical et anesthésique, sauf élément nouveau, pour permettre les examens complémentaires nécessaires, un ajustement thérapeutique ou une modification de l’organisation ou de la technique anesthésique et/ou chirurgicale. En effet, au cours de la consultation cardiologique, il est rapporté des modifications thérapeutiques dans 13% des cas, des examens complémentaires dans 25% et une annulation d’intervention dans 3% des cas, ce qui désorganise l’activité opératoire [5]. Il faut garder à l’esprit que la prescription d’un examen cardiaque préopératoire n’a d’intérêt que s’il peut entraîner une modification de l’anesthésie ou de l’acte chirurgical.
Actuellement en France, la formation sur la lecture de l’ECG se fait principalement et presque exclusivement lors de la préparation à l’Examen Classant National (ECN), via des sources papiers ou informatisées, et peu d’interprétations d’ECG (autres qu’une ischémie myocardique ou une AC/FA) sont demandées. Les compétences pour l’interprétation d’un ECG sont donc peu contrôlées, toutes spécialités confondues. L’apprentissage de l’interprétation d’un ECG est long et complexe, et pourtant le temps consacré à cet apprentissage est bien court pendant les études de médecine. L’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont publié des recommandations concernant l’acquisition et le maintien des compétences pour l’interprétation des ECG. Ils estiment que la compétence peut être acquise par le médecin seulement après l’interprétation, supervisée par un expert (cardiologue), d’un minimum de 500 ECG durant la formation initiale puis l’interprétation de 100 ECG par an pour maintenir la compétence [23]. Les ECG interprétés doivent inclure des exemples de 110 diagnostics précis . Or, nous sommes très loin de ces chiffres lors de l’apprentissage de l’ECG pendant les études de médecine ainsi que lors de notre pratique quotidienne, qui plus est sans la supervision d’un expert. De plus, l’interprétation d’un même ECG peut varier en fonction du cardiologue [24-27] et en fonction de l’occasion à laquelle il est lu par un même cardiologue .
L’interprétation erronée d’un ECG peut avoir des conséquences plus ou moins graves. En effet, les risques sont multiples, que ce soit par abus ou par défaut. Une consultation non nécessaire auprès d’un cardiologue peut engendrer une perte de temps et un report d’intervention avec des conséquences négatives pour le patient: désagrément physique (si la chirurgie est fonctionnelle), psychologique, stress voire perte de chance. Outre les conséquences pour le patient, les prescriptions d’examens complémentaires et les consultations spécialisées superflues ont aussi des répercussions économiques. En effet, le coût d’un ECG 12 dérivations est de 13,52 euros, une échographie transthoracique de repos = 95,66 euros, une coronarographie = 259,2 euros, une scintigraphie cardiaque = 494,99 euros, une consultation avec un cardiologue = 51 euros. Et à l’inverse, une lecture erronée de l’ECG peut avoir de graves conséquences sur la prise en charge immédiate et périopératoire du patient, comme le non-diagnostic de séquelles d’infarctus du myocarde ou d’une hypertrophie ventriculaire gauche menant à réaliser des examens complémentaires adaptés et une prise en charge anesthésique périopératoire optimisée pour prévenir du risque de survenue d’une nouvelle ischémie myocardique ou le non diagnostic d’un QT long pouvant aboutir à des troubles du rythme ventriculaire graves (torsade de pointe, fibrillation ventriculaire) et au décès.
Matériel et méthode
Population et objectif
Nous avons mené une étude prospective transversale monocentrique. La population étudiée était les internes d’anesthésie-réanimation tous semestres confondus du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen. L’étude portait sur trois grands axes d’évaluation des pratiques : la prescription d’un ECG, son interprétation et l’optimisation de la prise en charge anesthésique périopératoire par l’anesthésiste en consultation préopératoire. Le but de cette évaluation était de déterminer si les recommandations de la SFAR étaient suivies pour la prescription de l’ECG puis si la lecture de ce dernier par l’anesthésiste était correcte et permettait une prise en charge anesthésique périopératoire optimisée pour le patient. Le critère d’évaluation principal était la lecture de l’ECG par les internes d’anesthésie-réanimation. Les critères d’évaluation secondaires étaient la concordance entre la prescription de l’ECG et les recommandations sur la prescription d’examens préinterventionnels de la SFAR, et l’attitude anesthésique périopératoire qui découlait de l’interprétation de l’ECG.
Cas clinique et questionnaire
Pour cette évaluation, 9 cas cliniques ont été créés sur le modèle d’une consultation préopératoire informatisée [Diane ® (Bow Medical S.A.S., Boves, France)] . Les caractéristiques du patient, son âge, ses antécédents, son traitement, sa chirurgie étaient renseignés et permettaient de déterminer si la prescription d’un ECG était nécessaire. A chaque consultation préopératoire était associé un ECG qu’il fallait interpréter, même si sa réalisation n’avait pas été demandée par l’anesthésiste. Les 9 ECG ont été récupérés dans une banque de données créée par des cardiologues experts du CHU de Caen pour l’apprentissage des étudiants en médecine. Parmi les ECG, 4 étaient normaux et 5 étaient pathologiques. Pour les ECG normaux ne nécessitant donc aucune modification de la prise en charge anesthésique périopératoire, un montrait une repolarisation précoce et un autre une inversion des électrodes. Les ECG pathologiques ont été choisis parmi ceux considérés comme révélant une anomalie majeure, augmentant le risque de mortalité d’origine cardiovasculaire, et pouvant donc modifier la conduite thérapeutique : séquelles d’infarctus du myocarde inférieur, un QT long, une arythmie par fibrillation auriculaire (AC/FA), un bloc auriculo-ventriculaire de grade 2 Mobitz 2 avec un bloc de branche gauche et une hypertrophie ventriculaire gauche [13, 14, 18]. Pour chaque consultation préopératoire, l’anesthésiste réanimateur (interne ou médecin confirmé) devait remplir un questionnaire qui portait sur la prescription puis l’interprétation de l’ECG ainsi que la prise en charge anesthésique périopératoire qui découlait de sa lecture de l’ECG . Le participant devait préciser son semestre ou son nombre d’années post-internat. Les cas cliniques et le questionnaire étaient disponibles sous deux formes : papier ou par sondage internet et ont été donnés ou envoyés aux internes d’anesthésieréanimation et aux médecins anesthésistes-réanimateurs du CHU de Caen.
Pour la partie du questionnaire concernant la prescription de l’ECG, la correction des réponses a été basée sur les recommandations de la SFAR sur la prescription des examens pré interventionnels [21]. La réponse était en deux temps : est-il nécessaire de prescrire un ECG et si oui, sur quels arguments (âge, facteurs de risques cardiovasculaires, risque de la chirurgie). L’interprétation correcte de l’ECG était celle donnée par les médecins cardiologues confirmés. Quelques adaptations ont été faites pour certaines réponses : pour le premier ECG, la réponse donnée était considérée comme correcte si le participant avait mis en évidence le bloc auriculo-ventriculaire (peu importe le degré) et le bloc de branche. Pour le quatrième ECG qui révélait une repolarisation précoce, la réponse était considérée comme correcte si le participant avait trouvé un ECG normal, de même pour le cinquième ECG qui montrait une inversion des électrodes. La partie du questionnaire concernant la prise en charge anesthésique périopératoire a été faite selon le modèle de test de concordance de script (TCS). Le TCS est un outil valide et très utile pour évaluer le raisonnement clinique, en étant au plus proche de la réalité [29-32]. Le TCS place le candidat dans une situation clinique écrite, mais authentique, dans laquelle il doit interpréter des données pour prendre des décisions. Ce test se base sur le fait que le praticien expérimenté développe des réseaux de connaissances. Ces réseaux sont constitués de liens entre connaissance de la maladie, symptômes cliniques,complications et traitement adéquat à instaurer. Ce test permet de mesurer l’organisation du savoir, la présence des liens entre les éléments de connaissance permettant l’interprétation des données dans des situations de prise de décision. Cela permet d’évaluer la capacité d’interpréter correctement des données cliniques, en particulier dans des conditions d’ambiguïté ou d’incertitude, processus qui fait partie intégrante du raisonnement clinique. Dans notre étude, après lecture de l’ECG, le répondeur se retrouve face à un problème qu’il pourrait rencontrer dans sa pratique clinique : il dispose d’informations au sujet d’un patient (la consultation d’anesthésie), d’un examen complémentaire (ECG) et des recommandations actuelles des sociétés savantes. Le répondeur doit poser un jugement sur les données qu’il possède et se poser la question d’une modification, ou non, de sa prise en charge anesthésique périopératoire: demander une consultation avec un cardiologue, reporter la chirurgie, modifier sa stratégie anesthésique per-opératoire. Pour cela, il répond grâce à une échelle de Likert, dont la cotation des réponses allait de -2 (certainement pas) à +2 (certainement oui). Les médecins anesthésistes confirmés représentaient le panel de référence (experts) et leurs réponses ont été utilisées pour la correction. Si, après interprétation de l’ECG, une modification de la prise en charge anesthésique périopératoire était retenue, le participant devait décrire, succinctement, les grandes lignes de sa prise en charge. Une réponse type de prise en charge a été faite pour chacun des cas cliniques en se basant sur ce qui était disponible dans la littérature . Une attention particulière est à apporter à la repolarisation précoce, considérée comme un ECG normal et ne nécessitant donc aucune prise en charge particulière. Récemment a été mis en évidence le syndrome de repolarisation précoce associant un aspect ECG et des signes cliniques à rechercher (syncope inexpliquée/suspecte, fibrillation ventriculaire ou mort subite, antécédents familiaux de mort subite) [33, 34] nécessitant un bilan diagnostique et un traitement et pouvant être responsable de troubles rythmiques et d’une mort subite. Ce diagnostic est certainement méconnu, mais peut avoir de graves conséquences, ce pour quoi il est important de souligner son existence et la nécessité d’une prise en charge cardiologique face à sa découverte.
La correction a été faite sous forme de tableur incluant les réponses pour chaque question (prescription de l’ECG, interprétation, prise en charge anesthésique) et a été donnée aux participants après leur inclusion dans l’étude .
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Table des matières
I. Introduction
1. L’électrocardiogramme
2. La consultation d’anesthésie
3. Prescription et lecture d’un électrocardiogramme
II. Matériel et méthode
1. Population et objectif
2. Cas cliniques et questionnaire
3. Analyse statistique
III. Résultats
1. Recueil des questionnaires
2. Lecture de l’ECG
3. Recommandations de la SFAR
4. Prise en charge périopératoire
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Tableaux et figures
VII. Bibliographie
VIII. Annexes