Soutenance mémoire
PREPARATION DE MEDICAMENTS ANTICANCEREUX INJECTABLES
Depuis la circulaire n° 678 du 3 mars 1987 [12], qui préconise les précautions minimales pour la préparation et le circuit général des cytotoxiques, la préparation magistrale des anticancéreux est effectuée par les pharmacies à usage intérieur (PUI) des établissements de santé, en Zone d’Atmosphère Contrôlée (ZAC), c’est-à dire dans une zone constituée de locaux et/ou d’équipements dont les qualités microbiologiques et particulaires de l’air sont maitrisées. Ces préparations sont destinées à être injectées au patient, elles doivent donc être manipulées dans des conditions aseptiques. Cette pratique est régie par les bonnes pratiques de préparations (BPP) de novembre 2007 [13] qui définissent les règles garantissant la qualité du produit final et la sécurité des patients ainsi que celle du personnel.
Circuit des anticancéreux
La préparation des poches de chimiothérapie fait suite à une prescription médicale individuelle, basée sur la taille et le poids du patient et éventuellement adaptée à la clinique et la biologie. Cette préparation magistrale, conformément aux BPP, se fait, après validation pharmaceutique, de façon extemporanée, au sein d’une Unité de Reconstitution des Cytotoxiques (URC) d’une PUI, par un personnel formé à la manipulation des produits cytotoxiques. Quand la préparation est terminée, elle est libérée par le pharmacien puis dispensée dans le service pour être administrée au patient. Les cures de chimiothérapie peuvent être administrées au patient dans un service de soins, mais la majorité d’entre elles sont réalisées en hospitalisation de jour. En UDJ la prise en charge du patient est complexe et se fait à « flux tendu ». Cette prise en charge fait intervenir de nombreux acteurs entre l’arrivée du patient dans le service et son départ.
Délai d’attente et satisfaction des besoins
L’incidence du cancer a augmenté de 8% entre 2012 et 2015 en France, entraînant un plus grand nombre de patients traités et un plus grand nombre de lignes de traitement [14]. Le nombre de préparations à réaliser étant en augmentation, à effectif souvent constant, le délai d’attente des patients peut parfois être long. De nombreux établissements ont cherché à connaître le ressenti des patients à travers diverses enquêtes de satisfaction [15 – 17]. Comme le précise l’étude menée par Kallen [18] le degré de satisfaction des patients va agir sur l’acceptation du traitement administré, et les temps d’attente trop importants génèrent stress et fatigue pour les patients. Il est donc important de s’en préoccuper et de chercher à le minimiser. Selon une étude [19] dont le but était d’identifier, chez 692 patients cancéreux soumis à un traitement ambulatoire, les facteurs associés à la satisfaction, la conclusion était qu’un certain nombre de facteurs cliniques ou sociodémographiques étaient associés de manière significative à différentes échelles du questionnaire de satisfaction. Cependant, le principal facteur déterminant était l’état de santé global du patient, soulignant l’importance de mesurer et d’ajuster l’état de santé auto-perçu lors de l’évaluation de la satisfaction. L’équipe de Paterson [20] confirme que le délai d’attente est préjudiciable à la compliance du les patients atteints de maladies chroniques. Sandoval [21] a démontré que, sur près de 1 800 personnes recevant une cure de chimiothérapie, 70% des patients trouvaient leur temps d’attente trop long. Anderson [15] a permis de préciser que c’était le délai d’attente des traitements et non le temps de la consultation qui était préjudiciable. Enfin, l’étude de Thomas [22] a montré que, sur 252 patients, 49% d’entre eux trouvent le délai d’attente de leur traitement trop long. Une étude réalisée par UNICANCER [3] montre que la communication avec les professionnels de santé, leurs disponibilités, l’information fournie au patient ainsi que le temps d’attente ont un réel impact sur la satisfaction des patients. D’autres publications [23] ont demandé aux patients et aux personnels de soin les axes d’amélioration à envisager pour les séjours à l’hôpital. Elles ont montré que le principal point à améliorer était la diminution du délai d’attente des patients. Selon les données 2011 de la Société Française de Pharmacie Oncologique (SFPO), sur les 102 établissements de l’étude, le délai moyen entre le OK chimio médical et la livraison dans le service (c’est-à-dire le « temps pharmacie ») était, inférieur à 1h pour 60,8%, entre 1h et 1h30 pour 31,4% et supérieur à 1h30 pour 7,8% d’entre eux. Sur les 12 établissements ayant une activité supérieure à 30 000 préparations par an : inférieur à 1h (25%), entre 1h et 1h30 (58,3%), supérieur à 1h30 (16,7%). La principale cause d’insatisfaction des patients est donc le délai d’attente pour recevoir les chimiothérapies, qui est, en grande partie, due au temps pris pour la préparation des traitements [24]. L’introduction du DB dans un grand centre de cancérologie britannique a permis de diminuer les temps d’attente des patients de plus de 60% et de réduire de 80% les heures supplémentaires des IDE [25]. Cela conforte encore l’idée que le concept standardisation des doses peut constituer une évolution dans la mesure où des doses prêtes à l’emploi présenteraient l’avantage d’une disponibilité immédiate, sans délai de préparation, pour le patient.
Différents modèles d’optimisation des délais de mise à disposition des chimiothérapies
Aujourd’hui, l’objectif de réduire le temps de mise à disposition des préparations, essentiellement en ambulatoire, tout en conservant les exigences de qualité et de sécurité imposées par les BPP et les référentiels admis de la SFPO. Selon la recommandation n°12 de la SFPO [26] « En fonctionnement optimal, le délai d’attente d’un patient pour l’administration d’une préparation en hospitalisation de jour ne doit pas dépasser une heure après le feu vert médical (hors études cliniques)». Afin de diminuer le temps d’attente des patients, depuis une dizaine d’années, des équipes se penchent sur les solutions possibles pour optimiser la préparation des chimiothérapies au sein des unités de production afin d’en fluidifier le circuit et optimiser l’organisation des UDJ.
Optimisation avec validation médicale anticipée
Chimiothérapies « pré validées »
Plusieurs méthodes de chimiothérapie avec validation médicale anticipée ont été décrites dans la littérature. Ce concept consiste à ce que le patient réalise un bilan biologique dans les 72h précédant la séance, puis, il est contacté à domicile, par téléphone, par un IDE, 24 à 48h avant la séance afin d’évaluer la toxicité et les données cliniques à l’aide d’un questionnaire ou d’un formulaire standardisé et adapté à chaque protocole de chimiothérapie. Il s’agit en fait d’une évaluation du patient sur certains critères. Des prérequis sont nécessaires à cette mise en place : la mise en place des critères d’éligibilité (profil de patient / protocole de chimiothérapie), l’information des patients avec la signature d’un consentement, la réalisation de formulaire standardisé de recueil des informations des patients ou encore la réalisation des questionnaires. Cette évaluation clinique pendant l’inter cure est indispensable à la validation anticipée de la chimiothérapie. Les IDE de coordination (IDEC) (ou IDE pivot au canada) ont un rôle majeur dans ce concept. Ce sont des IDE qui ont pour objectif d’améliorer le parcours de soin des malades et de mettre en place une coordination accrue entre les professionnels hospitaliers et les professionnels de santé de proximité. Les IDEC doivent être formés et expérimentés afin de gérer les éventuels effets indésirables et anticiper leurs prises en charge avec une anticipation de l’adaptation du traitement ou des soins supports. Certains centres, comme l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) (Paris), font appel à des IDE d’une plateforme médicale externalisée [4] [7], d’autres à des IDEC comme le CLCC François Baclesse de Caen [5]. Selon les hôpitaux, le médecin référent de l’UDJ donne le « ok chimio » la veille avant 14h ou 14h30 et réalise le jour de la séance soit une simple visite médicale [4], soit une consultation médicale à la suite de laquelle il donne le « ok dispensation » [5]. Dans d’autres centres (institut de cancérologie de Lorraine par exemple) c’est l’IDEC qui donne un « ok préparation» la veille et le médecin le « ok chimio » le jour de la séance, après une consultation médicale. Enfin il existe des programmes de suivi à distance des patients comme par exemple le programme COACH (COoedination Assistance Chimiothérapie) lancé en 2013 à l’institut universitaire du cancer de Toulouse, où le patient bénéficie d’un suivi téléphonique individualisé au domicile par l’IDEC à J3 J7 et J9 de chaque cure puis à J-1 de la cure suivante. Le médecin référent de l’UDJ donne son « ok chimio » la veille de la séance et réalise simplement une visite médicale le jour de la séance. Le programme PROCHE (PRogramme d’Optimisation du Circuit CHimiothErapie) [27] a été développé en 2012 par l’équipe de l’HEGP à Paris. 1037 patients inclus dans ce programme ont été comparées à 513 patients témoins. Les résultats ont montré une réduction significative du séjour moyen à l’hôpital de 66 minutes, une diminution du gaspillage de médicaments de 6% à 2%, une augmentation significative du taux d’occupation des lits de 1,35 à 1,61 patients/lit/jour, ainsi qu’une meilleure prise en charge du patient et une meilleure gestion des effets secondaires grâce à l’adaptation des soins support, en particulier la fatigue, la douleur, les neuropathies et les nausées, et une meilleure gestion du stress des patients et de l’équipe médicale. Sur le même principe le programme STAR mis en place en 2016 à l’hôpital Foch d’Ile de France [7] consiste à la mise en place du suivi des traitements oncologiques par appels réguliers afin d’évaluer à distance, pour un patient donné, la tolérance de la chimiothérapie avant la cure suivante. Le suivi a pour objectif de préparer la venue du patient en hôpital de jour et d’anticiper sa prise en charge dans les meilleures conditions. Les bénéfices attendus pour le patient sont l’amélioration de sa prise en charge par un meilleur suivi et une anticipation de la prescription de soins de support, et l’amélioration de la satisfaction notamment par une réduction du temps d’attente. Les résultats obtenus dans cette étude sont encourageants, en trois mois, 382 adhérents, augmentation du taux d’anticipation des molécules onéreuses de 0% à 40% et réduction du taux de préparations détruites car non administrées de 5% à 2%. Dans toutes ces méthodes, la pharmacie peut anticiper les préparations des chimiothérapies. Celles-ci sont préparées la veille du rendez-vous du patient lors des périodes de « creux », sont stockées, puis le jour de la séance elles sont dispensées à l’UDJ.
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Table des matières
Introduction
Partie I : Contexte
A. PREPARATION DE MEDICAMENTS ANTICANCEREUX INJECTABLES
A. 1. Circuit des anticancéreux
A. 2. Délai d’attente et satisfaction des besoins
A. 3. Différents modèles d’optimisation des délais de mise à disposition des chimiothérapies
A.3.1. Optimisation avec validation médicale anticipée
A.3.2. Optimisation sans validation médicale anticipée
A. 4. Calcul des doses de chimiothérapie en fonction de la surface corporelle (SC)
A. 5. Limites du calcul de dose par la surface corporelle
A. 6. Les alternatives de calcul des posologies d’anticancéreux
B. STANDARDISATION DES DOSES EN CANCEROLOGIE
B. 1. Concept de dose standard
B.1.1. Définition
B.1.2. Historique
B.1.3. Différentes méthodes de « dose-banding »
B.1.4. Impact des DS
B. 2. Pertinence de la standardisation en cancérologie
B. 3. Statut des préparations de doses standards
B. 4. Avantages et limites des DS
B.4.1. Avantages
B.4.2. Limites
Partie II : Préparation de médicaments anticancéreux à doses standardisées dans les établissements de santé
A. CRITERES DE CHOIX DES MOLECULES ELIGIBLES A LA STANDARDISATION
A. 1. Fréquence de prescription et homogénéité des dosages
A. 2. Variation maximale entre la dose calculée selon la SC et la DS
A. 3. Coût
A. 4. Stabilité
B. MOLECULES ETUDIEES DANS LA LITTERATURE
C. LOGICIEL CHIMIO®
D. INTEGRATION DES DOSES STANDARDS DANS LE CIRCUIT HABITUEL D’UNE PREPARATION MAGISTRALE
D. 1. Information et rôle des acteurs
D. 2. Nouveau circuit du médicament
Partie III : Mise en application à l’institut Paoli-Calmettes, CLCC de Marseille
A. IPC ET ORGANISATION ACTUELLE DE L’URC
A. 1. Description
A. 2. Circuit des anticancéreux
A. 3. Délais de mise à disposition des anticancéreux à L’IPC
A. 4. Réattribution de poches non administrées
A. 5. Préparations anticipées
B. ACTIVITES – ZOOM 2018
C. STATUT DES PREPARATIONS DE DS
D. CRITERES DE CHOIX
D. 1. Méthode de calcul des doses standards
D. 2. Fréquence de prescription
D. 3. Stabilité
D. 4. Pourcentage de préparations en DS
D. 5. Répartition en fonction des services
D. 6. Molécule à mise à disposition rapide
D. 7. Molécule contraigante à la préparation
E. CONDITIONNEMENT – PRESENTATION
Conclusion
