Préparation anténatale du périnée

Le périnée féminin
Le périnée est l’ensemble des parties molles qui ferment en bas l’excavation pelvienne. Il a la forme d’un losange, limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes, et en arrière par les ligaments sacrotubéreux et le sommet du coccyx.

Il est divisé en périnée antérieur ou région uro-génitale et en périnée postérieur ou région anale par la ligne transversale qui passe par les deux tubérosités ischiatiques. De plus, il est constitué de 3 plans :
– Le plan superficiel du périnée comprend :
o Cinq muscles antérieurs : les muscles transverses superficiels, les ischiocaverneux, les bulbo-caverneux, les spongieux et le constricteur de la vulve.
o Un muscle postérieur : le sphincter externe de l’anus.
– Le plan moyen du périnée comprend le muscle transverse profond du périnée et le sphincter externe de l’urètre.
– Le plan profond du périnée comprend le muscle élévateur de l’anus, composé de trois faisceaux : pubo-viscéral, pubo-rectal et ilio-coccygien.

Lors de l’accouchement, il y a une modification du segment ano-coccygien et une ampliation du segment ano-vulvaire. Pour permettre le passage du mobile fœtal, les muscles périnéaux sont étirés à leur maximum. Les principaux muscles sollicités sont : le bulbo spongieux, le superficiel transverse du périnée et les releveurs de l’anus. A noter que le centre tendineux du périnée, partie fragile car moins élastique, peut céder lors de l’accouchement guidant la déchirure vers le sphincter anal [1].

Une bonne qualité des tissus périnéaux diminue les risques d’incontinence urinaire, d’incontinence anale et des prolapsus vaginaux. Il existe différents facteurs qui peuvent augmenter les risques de souffrir de ces symptômes, tels que la prédisposition génétique, le vieillissement, l’obésité, la grossesse et l’accouchement [2] Les hormones de la grossesse vont modifier les tissus pelviens [3]. La production de relaxine, hormone qui intervient dans le métabolisme du collagène, va favoriser la dilatation périnéale lors de l’accouchement, mais aussi, en fonction du taux de relaxine sécrété, augmenter le risque d’incontinence urinaire et de prolapsus dans le post-partum .

Epidémiologie

Le taux des femmes souffrant d’une incontinence urinaire, le plus souvent liée à l’effort, s’élève à 30-50 % (19% chez les nullipares) pendant la grossesse, en s’aggravant au cours du 3ème trimestre [5, 6]. Cette incontinence perdure pendant le postpartum avec un taux de 19%, qui diminue jusqu’à arriver à un taux de 6% au bout de 3 mois [6]. Les facteurs de risque sont : l’âge maternel, la parité, le surpoids, une incontinence urinaire préexistante et l’accouchement vaginal [7]. Le taux de dyspareunie dans le post-partum est autour de 20-50% durant les premiers mois, pour ensuite disparaître dans la plupart de cas. [8] Le taux d’incontinence anale, que ce soit aux gaz ou aux selles, est à environ 5- 10%, ce taux-là persistant dans le post-partum. Les facteurs de risque concernant l’incontinence anale sont : l’âge, la parité, l’obésité, la durée de la 2ème partie du travail, l’épisiotomie et les déchirures de type 3 et 4 [9]. En ce qui concerne les traumatismes périnéaux lors de l’accouchement, la dernière enquête nationale de l’INSERM réalisée en 2016 a établi:
– Un taux d’épisiotomie de 34.9% chez les primipares, 9.8% chez les multipares et 20.1% pour l’ensemble des femmes.
– Un taux de déchirures s’élevant à 51.3% pour les déchirures de type 1 et 2, et à 0.8% pour les déchirures de type 3 et 4 [10].

Le CNGOF en 2018 ne recommande pas la réalisation d’une épisiotomie lors d’un accouchement physiologique pour réduire les déchirures de type 3 et 4 (Grade A), en revanche elle peut être indiquée lors d’une extraction instrumentale [11]. Cette technique n’est pas anodine et différentes complications ont été décrites : elle augmente le taux de déchirure de 3ème et de 4ème degré, le traumatisme néonatal, la douleur dans les 3 premiers mois du post-partum, les problèmes de cicatrisation, ainsi que les risques de dyspareunie lors des premières semaines du post-partum.

Parmi les complications des déchirures figurent : des hémorragies, des douleurs, de la dysurie, de l’œdème, des thrombus génitaux, des infections, des risques de désunion et/ou de dyspareunie. Dans les cas des déchirures de 3ème ou 4ème degré se rajoutent les risques d’incontinence anale et de fistule [12]. Dans les risques de déchirures, il faut prendre en compte plusieurs facteurs, sachant que ce sont des risques cumulés : la primiparité, la macrosomie, la dystocie des épaules, l’allongement de la 2ème partie du travail, les présentations postérieures, de la face ou du siège, l’extraction instrumentale, la qualité du périnée, une distance anovulvaire courte, l’accouchement trop rapide, la position de la parturiente et l’obésité [13].

La préparation du périnée pendant la grossesse diminue le taux d’épisiotomie, les douleurs périnéales et l’incontinence urinaire dans les 3 mois qui suivent l’accouchement, et agit en faveur de la proprioception des femmes [11]. Depuis décembre 2018, le CNGOF recommande d’encourager la réalisation du massage périnéal chez les femmes enceintes souhaitant le réaliser, afin de diminuer le taux d’épisiotomie (NP1), les douleurs périnéales et l’incontinence aux gaz dans le postpartum (NP2) [11]. Au Canada, les nouvelles directives pour l’année 2019 recommandent la réalisation d’exercices du plancher pelvien, tels que les exercices de Kegel, pendant la grossesse, pour diminuer le risque d’incontinence urinaire (grade C) [14].

Il existe deux axes de préparation périnéale : la préparation du périnée profond et la préparation du périnée superficiel.
– Préparer le périnée profond consiste à travailler le muscle ilio-coccygien afin de faciliter la rotation de la tête fœtale lors de l’accouchement.
– Préparer le périnée superficiel consiste à assouplir le centre tendineux du périnée (EPI-NO®, massage périnéal, supplémentation, hydratation…) en s’aidant de la respiration.

Les différentes méthodes de préparation :

Nutriments pour améliorer les fibres musculaires Certains composés comme le magnésium, le zinc, la vitamine C, les acides gras Oméga 2 et la silice vont agir sur la fibre musculaire permettant une bonne élasticité des muscles périnéaux [15]. Il est recommandé également de maintenir une bonne hydratation (1,5 à 2 L d’eau par jour).

Exercices périnéaux
Tels que les exercices de Kegel. Ce sont des exercices de contraction et relâchement du périnée, lesquels ont pour but le renforcement des muscles du plancher pelvien [16].

Respiration
Utilisation de la respiration physiologique, abdominale. Elle consiste à faire rentrer le ventre de la femme lors de l’expiration (par la bouche), ce qui fait remonter les organes et le périnée, et à faire relâcher le ventre lors de l’inspiration (par le nez), ce qui permet aux viscères de reprendre leur place, à la recherche d’une coordination et d’un équilibre entre le diaphragme pelvien et le diaphragme thoracique. Lors de la réalisation des exercices (Kegel, correction posturale…) le « temps d’effort » se fera pendant l’expiration, de manière à diminuer l’hyperpression abdominale (et périnéale), ce qui fragiliserait le périnée [17].

EPI-NO
C’est un dispositif vaginal qui facilite l’étirement des muscles du plancher périnéal lors de l’accouchement (ANNEXE II) [18].

Massage périnéal
Exercice qui a pour objectif l’amélioration de la souplesse des tissus et la diminution de la résistance musculaire lors de l’accouchement [19] (ANNEXE III).

Correction de l’hyperlordose : Méthode 5P

Lors de la grossesse, il se produit une hyperlordose lombaire et donc une antéversion du bassin, qui provoque une perte de 2/3 du releveur de l’anus. Cette antéversion continue dans le post-partum, antéversion résiduelle, à laquelle se rajoute une fragilité du diaphragme périnéal, qui devient hypotonique [20]. Pour corriger cette hyperlordose, des exercices posturaux peuvent être proposés, tant en prénatal qu’en post-natal, tels que la « méthode 5P : Rééducation posturale proprioceptive abdomino-périnéale » (ANNEXE IV).

De nos jours, les femmes osent plus facilement s’exprimer. Le respect de leurs choix, indiqués lors de la rédaction du projet de naissance, semble être corrélé au bon vécu de l’accouchement. [21] Les dernières études menées par la CIANE montrent une tendance actuelle s’orientant de plus en plus vers la physiologie, un souhait croissant de la part des femmes de participer pleinement à leur grossesse et à leur accouchement, ainsi que d’éviter, dans la mesure du possible, les épisiotomies et les déchirures .

DISCUSSION

Cette étude a voulu mettre en évidence d’une part l’intérêt et la pratique des femmes concernant la préparation périnéale en anténatal, et d’autre part la satisfaction des femmes l’ayant réalisée.

Biais et limites de l’étude

Nous rencontrons des biais d’informations, en effet c’est une étude rétrospective qui est basée sur la déclaration des femmes en suites de couche. De ce fait, il s’agit de l’information entendue et/ou retenue par les patientes et en aucun cas l’information délivrée par les professionnels de santé pendant la grossesse. De même, les modalités de réalisation de la préparation périnéale ont été déclarées par les femmes et non vérifiées. De plus, dans les limites de ce sujet, il a été fait le choix d’exclure les femmes ayant accouché par césarienne. Bien qu’il s’agisse de femmes qui aient pu être informées et même avoir réalisé une préparation, mais qui ne pouvaient pas faire un retour sur leur état périnéal dans le post-partum.

Un des problèmes soulevés lors de la réalisation de ce mémoire, en plus du grand nombre de références bibliographiques relatif à certaines méthodes et leur absence pour d’autres, et des résultats divergents, concernait la distribution des questionnaires, car en effet nombreuses ont été les femmes qui ne connaissaient pas le « périnée ».

Analyse et discussion des résultats

Comme signalé précédemment, un des problèmes soulevés lors de la distribution des questionnaires était le manque de connaissances des femmes concernant le périnée « qu’est-ce que c’est ? », « à quoi sert-il ? ». Pourtant, le périnée est une partie très importante dans le corps d’une femme, une bonne qualité périnéale s’accompagne d’une bonne qualité de vie. Un périnée bien entretenu diminue les risques d’incontinence urinaire, d’incontinence anale et de prolapsus vaginal ; et ce, pendant toute la vie de la femme [2]. Cette méconnaissance transparaît dans les résultats obtenus et, peut être confirmée avec les résultats de l’étude réalisée en 2017 sur la représentation du périnée par les femmes en post-partum, laquelle met en évidence que les femmes ont une connaissance partielle de leur périnée [27]. Avec un taux de seulement 37% de femmes informées, cette étude montre bien l’insuffisance d’information reçue par les femmes concernant la préparation périnéale anténatale. Un bon vécu de l’accouchement est indissociable du respect du choix des femmes [22]. De nos jours, les femmes s’investissent de plus en plus dans leur grossesse et leur accouchement. En tant que sage-femme, notre rôle est de les encourager, de les informer, afin que, bénéficiant de nos connaissances, elles fassent le meilleur choix pour elles-mêmes : c’est ainsi que nous remplirons notre rôle d’information, d’éducation et de prévention [25]. Avec les couples, l’objectif peut être d’établir un projet de naissance ou juste de les informer, afin que leurs souhaits restent réalisables d’un point de vue pratique et compatible avec le lieu d’accouchement choisi. Ainsi, cela permet d’éviter une frustration potentiellement liée à la différence entre l’accouchement imaginé et l’accouchement vécu. Lorsque l’on parle de préparation périnéale, en dehors des méthodes de préparation périnéale, il y a aussi une part de pédagogie. En tant que professionnels de santé, les sages femmes ont un rôle très important dans la prévention et l’éducation à la santé [25]. La grossesse est une période où les femmes sont confrontées à cette partie de leur corps, elles craignent surtout l’épisiotomie et la déchirure lors de l’accouchement [24], et pendant laquelle elles doivent se rapprocher souvent des professionnels de santé. C’est donc le moment propice pour aborder ce sujet avec elles, et voire même pour l’approfondir si elles sont déjà familiarisées avec celui-ci. Le périnée féminin, partie taboue du corps de la femme pour certains, sombre souvent dans l’oubli. D’où l’intérêt pour le professionnel d’informer les femmes sur la possibilité de le préparer pour l’accouchement, puis de le rééduquer, dans cette étape de la vie d’une femme où il acquiert plus d’importance pour celle-ci. Avec cette étude, l’intérêt de la femme à propos du périnée a été mis en évidence, notamment grâce au taux de souhait d’information qui s’élève à 74% chez les femmes non informées et au taux des femmes qui se sont renseignées par une source autre que médicale, soit 30%. Encore une fois c’est le rôle d’information de la sage-femme qui doit être mis en avant pour mieux guider le choix de la femme ou du couple, rôle d’autant plus primordial qu’il peut arriver que la source d’information (par exemple : internet) soit fausse ou que le message soit mal compris. De plus, chez la majorité des femmes ayant réalisé la préparation périnéale, le principal objectif était d’éviter l’épisiotomie. Cela semble pertinent puisque la préparation périnéale diminue le taux d’épisiotomie, mais aussi le taux d’incontinence urinaire pendant la grossesse et les premiers mois du post-partum, les douleurs périnéales et le taux d’incontinence aux gaz [11]. Au moment de la réalisation de cette étude, il n’existait pas de recommandation en France, au niveau du CNGOF, concernant la préparation périnéale [11]. De ce fait, certaines sages-femmes et certains médecins ne recommandaient pas la préparation, alors que d’autres faisaient référence à des recommandations anglaises par exemple [26]. Mais ceci n’est plus d’actualité depuis décembre 2018, car le CNGOF recommande d’encourager les femmes qui le souhaitent à la réaliser le massage périnéal méthode de préparation périnéale à l’accouchement pendant la grossesse et les exercices du plancher pelvien pour diminuer les risques d’incontinence urinaire [11]. Or, pour pouvoir choisir, les femmes doivent être informées, de préférence par un professionnel de santé qui puisse les éclairer dans leur choix, « Le patient a le droit d’accepter ou de refuser ce que le médecin préconise et non lui impose. Cette liberté du patient est une exigence éthique fondamentale, corollaire du devoir d’information. L’information du patient est en effet la condition préalable de son consentement, conséquence qu’il tire de cette information (article R. 4127-35) » [28]. Les autres méthodes ne sont pas recommandées par le CNGOF, certainement par manque de preuves scientifiques et du fait que les résultats des différentes études qui ont été menées divergent. Mais elles ne sont pas pour autant nuisibles à la santé des femmes. De sorte que la divulgation de l’information sur les différentes méthodes reste « au bon vouloir » du professionnel de santé. En réalité, même si les méthodes de préparation périnéale ne sont pas délétères, elles ne sont pas anodines non plus. Dans certaines situations elles peuvent être contreindiquées comme c’est le cas pour le massage périnéal lorsqu’il existe une affection cutanée ou une infection vaginale [29]. De plus, un cas d’embolie gazeuse a été décrit lors de l’utilisation d’EPI-NO, mais il n’y a pas de certitude sur le fait que ce soit à cause d’EPI-NO [30]. En prévention de tous ces risques, la consultation avec un professionnel de santé reste fortement recommandée.

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