Soutenance mémoire
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Protocole d’étude
Il s’agit d’une étude quantitative prospective ayant pour objectifs d’apprécier le vécu de la grossesse et de l’accouchement des patientes puis décrire et analyser leur perception de leur estime d’elles-mêmes dans le post-partum.
L’outil qui a été choisi pour appuyer cette démarche quantitative est le questionnaire. L’étude a débuté en Juillet 2019 et s’est terminée en Février 2020.
Centres d’étude
Les questionnaires permettant la réalisation de cette étude descriptive, comparative et multicentrique ont été distribués dans les maternités publiques de l’Hôpital Nord (Type III), l’Hôpital de la Conception (Type III), l’Hôpital d’Aix-en-Provence (Type IIb) et l’Hôpital de La Ciotat (Type I). Les demandes de diffusion dans des maternités privées ou semi-privées faites ont été refusées.
Population étudiée
L’étude a été menée auprès de femmes hospitalisées dans un service de suites de couche dans le cadre du post-partum, répondant au questionnaire sur la base du volontariat. N’ont pas été inclues les femmes non francophones, ayant donné naissance à un enfant mort-né ou à un fœtus mort in-utéro, ainsi que les femmes mineures ou majeures sous mesure de protection (tutelle ou curatelle). Nous avons retenu comme critère d’exclusion la césarienne en urgence avant la mise en travail car elle ne permettait pas d’évaluer le vécu du travail.
Variables mesurées
Le questionnaire permettant la réalisation de l’étude (Annexe 1) regroupait des variables qualitatives et quantitatives. La seule variable quantitative était l’âge placée au début du questionnaire, dans la rubrique « contexte ».
Le reste des variables étaient qualitatives. Elles composaient dans un premier temps la rubrique « contexte » avec :
Le mode de vie.
La gestité.
La parité.
Le suivi de grossesse.
La participation à des cours de préparation à la naissance et à la parentalité.
Le mode de mise en travail.
Le mode d’accouchement.
Le mode d’alimentation du nouveau-né.
Dans un second temps la rubrique « grossesse » avec le vécu de la grossesse évalué globalement par une échelle de Likert sur 5 items mais aussi de manière plus détaillée en évaluant également sur une échelle de Likert à 5 items :
Le regard des autres pendant la grossesse.
L’accompagnement des professionnels de santé.
La préparation à la naissance et à la parentalité reçue.
La prise en compte des besoins et interrogations.
Dans un troisième temps la rubrique « accouchement » où le vécu de l’accouchement était évalué de manière détaillée selon plusieurs facteurs par une échelle de Likert sur 5 items. Y était évalué le vécu de différents facteurs :
Le respect de la pudeur pendant le travail.
L’urgence des décisions.
L’explication des gestes pratiqués.
La présence de l’équipe soignante.
La bienveillance de l’équipe soignante.
La prise en considération de la douleur.
Le recueil du consentement.
Le sentiment de liberté durant le travail.
Le respect et la prise en compte du projet de naissance.
Le sentiment d’infantilisation.
Limites de l’étude
La limite principale de cette étude est son faible effectif (n = 88) qui est à l’origine d’un manque de puissance qui ne permet pas sa généralisation à la population générale et sa significativité pour certains résultats issus des statistiques comparatives. Nous pouvons le remarquer en comparant nos résultats à l’enquête nationale de périnatalité (ENP) publiée en 2016 qui décrivait, par exemple, 79,8% d’accouchement voie basse contre 68,2% dans notre étude ou encore 68,1% de travail spontané contre 55,9% dans la nôtre. On peut malgré tout noter aucune différence majeure, certains résultats sont même similaires, comme la moyenne d’âge des patientes qui est de 30,4 ans dans l’ENP et de 30,8 ans dans la nôtre(19).
Le volontariat pour répondre au questionnaire est également une limite, en effet, les patientes ayant vécu un accouchement difficile n’avaient peut-être pas la disponibilité pour répondre à ces questions ou à l’inverse ont répondu plus facilement car le sujet les touchait de près.
En répondant à ce questionnaire, les patientes devaient faire appel à leur mémoire pour se remémorer le vécu de leur grossesse, de leur travail et de leur accouchement ce qui soulève un biais cognitif mais également un biais affectif, en effet, le vécu de leur grossesse peut à priori influencer celui de l’accouchement et inversement. De plus, il est probable que la chute hormonale et le manque de sommeil présents dans le post-partum entraine une humeur dépressive et une labilité émotionnelle pouvant influencer le souvenir de leur vécu(20,21).
Le questionnaire étant distribué en suite de couches, les patientes étaient souvent accompagnées de leur conjoint.e, leurs réponses ont donc pu être influencées par leur présence, leur avis.
Analyse et discussion
De tous les facteurs étudiés durant la grossesse, nous pouvons voir que seule la prise en compte des besoins et des questions des patientes influe de manière significative, positivement sur l’estime de soi des femmes (p=0,008). Il n’est pas étonnant qu’un accompagnement efficace des patientes ai un effet positif sur elles, en effet il est déjà montré qu’un soutien continu pendant le travail diminue les complications chez les mères et leurs nourrissons, avec moins de césariennes, moins de naissances instrumentales, un meilleur score d’Apgar à 5 minutes et moins de sentiments négatifs autour de l’accouchement(22).
Contrairement au vécu global de la grossesse qui ne semble pas influer sur l’estime de soi des patientes, un mauvais vécu global de l’accouchement semble lui, favoriser une mauvaise estime de soi en suites de couches (p=0,002). De manière plus détaillée ce sont le manque d’explication des gestes pratiqués, le manque de bienveillance ressenti, l’absence de recueil du consentement et le sentiment d’infantilisation qui lorsqu’ils sont présents, favorise la faible estime de soi. L’enquête du CIANE confirme que le vécu de l’accouchement est fortement corrélé au respect de leurs souhaits pendant l’accouchement(23).
Comme expliqué dans le Plan de périnatalité 2005-2009(24), les futurs parents expriment un réel besoin d’écoute et d’information que les professionnels de la naissance doivent être en mesure de leur apporter et ont besoin d’un accompagnement adapté à leurs besoins tout au long de la grossesse, du travail, de l’accouchement et du post-partum. Mais cet accompagnement, aussi important soit-il, n’est pas toujours optimal. C’est souvent un manque de temps qui rend plus difficile la prise en charge globale des patientes et des couples et qui engendre des maltraitances de la part des soignants sans qu’ils ai l’intention de l’être(1). Le nombre de maternités en France métropolitaine qui était de 1369 en 1975 a diminué à 482 en 2017 et le nombre de lits été divisé par deux entrente ans alors que la natalité reste dynamique avec 753 000 naissances en 2019(25,26). Avec une sage-femme seule de garde en salle de naissance jusqu’à 1200 accouchement par an[1], il est de plus en plus difficile d’assurer un soutien continu, individuel et personnalisé aux patientes alors que ce dernier a été préconisé par la HAS et l’American College of Obstetricans and Gynecologist en 2017(27,28).
Certains couples préfèrent se tourner vers des accouchements moins médicalisés et un accompagnement plus global en cherchant des solutions alternatives à l’accouchement en maternité comme les accouchements à domicile, en maison de naissance, sur des plateaux techniques ou encore dans les salles « physiologiques » des maternités(29). Les accouchements extrahospitaliers sont encore minoritaires en France, mais tendent à se développer avec, par exemple l’ouverture de 9 maisons de naissances depuis 2016 et pour 5 ans à titre expérimental(30). Le rapport de 2019 évaluant la qualité des soins prodigués dans ces structures montre des résultats positifs avec un niveau de sécurité satisfaisant et une très faible fréquence d’interventions(31). L’accouchement assisté à domicile encore très rare avec 0,25 % des accouchements Français est de plus en plus difficile d’accès aux femmes, les sages-femmes les réalisant étant contraintes d’arrêter leur pratique, faute d’assurance professionnelle(32,33). Le rapport de l’Association des Professionnels de l’Accouchement Accompagné à Domicile (APAAD) de 2018 montre toutefois que l’accompagnement des naissances à domicile en France, comme dans les autres pays, semble faire preuve de son bien-fondé avec moins d’interventions médicales et un accouchement aussi sécure qu’à l’hôpital pour les grossesses à bas risque. Il représente déjà 13 % des naissances aux Pays-Bas(32,33). Avec tous ces résultats rassurants, il serait donc intéressant de faciliter l’accès à ces solutions alternatives afin d’offrir un panel de choix complet aux femmes et aux couples pour qu’ils puissent vivre de manière optimale ce moment important de leurs vies.
La formation des professionnels de santé est tout aussi importante afin de les sensibiliser pendant leurs études et après leur diplôme à l’importance de l’accompagnement global, et de l’impact de ce dernier sur le vécu des patientes et des conséquences que cela engendre dans le post-partum et dans la vie future des femmes et de leur famille. L’école de sage-femme de Marseille a par exemple créé en 2014 l’unité d’enseignement libre « Naissance et périnatalité respectée » afin de sensibiliser ses étudiants et leur inculquer des principes fondamentaux pour leur futur exercice.
Contrairement à ce que nous aurions pu penser, les femmes ayant participé à des séances de Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP) ne montrent pas un vécu significativement meilleur de leur grossesse et de leur accouchement que les femmes n’ayant pas assisté à ces séances (p=0,331 et p=0,546). Il est toutefois important de noter à nouveau la faiblesse de notre échantillon dans cette étude, qui ne permet pas son application à la population générale. Historiquement centrées sur la gestion de la douleur pendant l’accouchement, les séances de PNP ont aujourd’hui des objectifs plus larges. Un accompagnement global de la femme et du couple est favorisé en les impliquant dans leur projet de naissance afin de renforcer leur estime de soi, leur sens critique, leur capacité de prise de de décision ainsi que leur capacités d’action(34). De plus nous pouvons voir dans notre étude le lien étroit entre le vécu de la grossesse et celui de l’accouchement (p<0,0001) qui démontre l’importance d’une prise en charge globale.
Ces séances, censées être adaptées aux besoins de la femme et du couple recueillis lors de l’entretien prénatal précoce dit entretien du « 4ème mois », sont au nombre de huit et abordent des thématiques variées selon les besoins des participants. Le contenu des séances peut ainsi aborder la gestion des contractions, la place du père, l’alimentation du nouveau-né ou encore la puériculture. Toutes ces notions peuvent être abordées sous différents points de vue, avec des préparations axées sur la sophrologie ou l’haptonomie par exemple. Enfin, un accompagnement informel à domicile ainsi qu’un entretien post natal précoce (EPNP) sont aussi proposés dans le post-partum afin de compléter les connaissances, d’accompagner les soins au nouveau-né, de favoriser l’allaitement et les liens d’attachements ainsi que d’ajuster le suivi de la mère et de l’enfant en fonction de leurs besoins(34).
Recommandées par la Haute Autorité de Santé (HAS), l’efficacité de ces séances prénatales reste encore inconnue, tant sur ses effets sur le déroulement de la naissance, que sur la fonction parentale(34,35). Il serait donc intéressant d’étudier l’influence de la participation à ces séances sur le vécu de la grossesse et de l’accouchement. Nous pouvons toutefois supposer que ces séances sont bénéfiques pour les couples, en effet il est déjà montré que les interventions en post-natal précoce améliorent le bien-être physique et émotionnel des femmes en diminuant leur anxiété et en améliorant leur estime d’elle-même(34).
À nouveau, du fait du manque de puissance de l’étude, la différence d’âge n’est pas significative sur le groupe de niveau d’estime de soi. Cependant il semble se dessiner une tendance selon laquelle l’estime de soi est plus grande chez les patientes plus âgées (p=0,051). Selon une étude publiée dans le Journal of Personality and Social Psychology, l’estime de soi augmente au cours de la vie, avec un pic à 60 ans avant de diminuer chez les personnes âgées(36). Notre résultat semble donc suivre cette même dynamique. Cette étude montre également que les femmes ont de manière générale une plus faible estime d’elles-mêmes que les hommes, mais aussi que les personnes avec un niveau d’étude plus haut, avaient une estime d’eux-mêmes plus haute. Il est donc intéressant de noter que les femmes jeunes, avec un bas niveau d’étude et en situation de précarité, sont plus à risque d’avoir une faible estime d’elles même, et par conséquent, plus de risque de dépression dans le post-partum. Il faut donc leur apporter un soutien d’autant plus important.
La parité selon notre étude ne semble jouer aucun rôle dans le vécu de la grossesse (p=0,695), le vécu de l’accouchement (p=0,368) ni dans le niveau d’estime de soi des mères en suites de couches (p = 0,616). C’est un résultat intéressant qui montre que les femmes ne « s’habituent » pas à accoucher, et que chaque expérience de maternité est unique. Il est toutefois à nuancer, encore une fois la puissance de l’étude ne permet pas d’appliquer ce résultat à la population générale. De plus une enquête réalisée auprès de 1650 femmes ayant accouché dans la région Midi-Pyrénées en 2005 révèle que les primigestes ont un besoin plus important d’échanges et de soutien psychologique durant le suivi anténatal(37,38). Selon Laplagne E. en 2018, la grossesse, pour les primigestes, est une situation inconnue et nouvelle, elles ont donc besoin de plus d’informations pratiques, d’explications sur les modifications liées à la grossesse, son suivi, son déroulement et les démarches administratives. À contrario, les multigestes ont déjà l’expérience et le vécu d’une première grossesse ainsi, elles ont des demandes plus ciblées qui peuvent être en lien avec leur première grossesse et accouchement(39). Plusieurs études confirment le désir des multigestes d’avoir un suivi plus personnalisé. Ces dernières se tournent plus fréquemment vers une sage-femme libérale que les primigestes, et sont désireuses d’un accompagnement différent, donnant plus de place au relationnel(40). Il est donc important que les soignants prennent en compte la parité afin d’adapter au mieux leurs prises en charge et leurs accompagnements. Cependant, au cours des consultations de grossesse et de l’accouchement, il est important et obligatoire, d’informer et d’obtenir le consentement éclairé des patientes, et cela, peu importe la parité de la patiente[2].
Tous les résultats obtenus vont dans le même sens : les femmes, pour bien vivre leur grossesse et leur accouchement, ont besoin d’explications claires, de bénéficier d’une écoute attentive et compréhensive, qu’on réponde à leurs questionnements et à leurs besoins, qu’on les considère comme des personnes capables et qu’on les accompagne en conséquence. Il est primordial d’ouvrir le dialogue entre les professionnels et les patientes afin de répondre aux attentes des femmes et des couples et d’établir une relation de soin saine. Cela est d’autant plus important après des accouchements plus traumatiques où la majorité des femmes sont demandeuses d’échanges à postériori avec les professionnels qui ont accompagné leur accouchement afin de comprendre leur histoire(23). Un état des lieux de la recherche en psychologie sur les accouchements traumatiques publié en 2015 dans Journal of Reproductive and Infant Psychology souligne, entre autres, que le choix, l’information et l’implication des patientes dans les décisions sont potentiellement protecteurs contre les accouchements traumatiques(6,41). C’est en œuvrant pour favoriser le bon vécu des femmes au cours de leur maternité, qu’on favorise leur estime d’elle-même en post-partum et qu’on leur permet de disposer des outils nécessaires pour vivre au mieux cette période charnière de leur vie de femme.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. MATÉRIELS ET MÉTHODE
2.1. Protocole d’étude
2.2. Centres d’étude
2.3. Population étudiée
2.4. Variables mesurées
2.5. Recueil de données
2.6. Analyse des résultats
3. RÉSULATS
3.1. Description de la population étudiée
3.2. Vécu de la grossesse et estime de soi
3.3. Vécu de l’accouchement et estime de soi
3.4. Influence de l’âge sur l’estime de soi
3.5. Autres facteurs pouvant influencer l’estime de soi
3.6. Préparation à la naissance et vécu de la grossesse et l’accouchement
3.7. Parité et vécu de la grossesse et l’accouchement
3.8. Influence des vécus de la grossesse et de l’accouchement entre eux
4. ANALYSE ET DISCUSSION
4.1. Limites de l’étude
4.2. Analyse et discussion
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
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