Prémédication avant une IRM pédiatrique

PREMEDICATION AVANT UNE IRM PEDIATRIQUE

Matériel et Méthodes de l’analyse de la littérature

A partir de 71 articles princeps datant de 1989 à 2015 colligés à partir de pubmed, nous avons réalisé une mise au point de l’état actuel des connaissances et des pratiques sur l’utilisation de la multimodalité en IRM pour le bilan initial des tumeurs de la fosse postérieure chez l’enfant. Nous avons tout d’abord orienté nos recherches sur les caractéristiques épidémiologiques onco-pédiatriques des patients présentant une tumeur de la fosse postérieure puis des caractéristiques morphologiques des différents types tumoraux en IRM conventionnelle. Nous avons utilisé le livre de l’OMS sur la classification des tumeurs du système nerveux central publié en 2007 (5), ainsi que les revues iconographiques et mises au points sur les tumeurs cérébrales de l’enfant faisant référence Poussaint et al. de 2006 (8), Thiesse et al.de 2009 (2), Panigrahy et al. de 2009 (1), Poretti et al. de 2012 (4), Rasalkar et al. de 2013 (9), et Koob et al. de 2014 (3). Nous avons ensuite analysé la multimodalité en IRM.

Nous avons détaillé chacune des techniques, diffusion, perfusion et spectroscopie, tout d’abord d’un point de vue technique, puis de leur application à l’étage cérébral, dans le domaine oncologique et plus particulièrement pédiatrique. La littérature pédiatrique sur la multimodalité en IRM était moins fournie que celle sur la population adulte, la pathologie tumorale cérébrale étant rare, il existait peu de grandes séries. Nous avons utilisé des articles de la fin des années 1980 et des années 1990 sur l’aspect physiologique du cerveau en IRM multimodale, puis des années 2000 sur l’utilisation de la multimodalité principalement chez l’adulte. Les études pédiatriques dataient de la fin des années 2000 et 2010. Nous avons utilisé cette analyse de la littérature pour faire un tableau récapitulatif des données épidémiologiques, sémiologiques conventionnelles et multimodales des différents types de tumeurs de la fosse postérieure chez l’enfant.

Technique

La perfusion réalisée était une perfusion de premier passage analysant la dynamique de susceptibilité magnétique du produit de contraste sur une séquence en écho de gradient (EPI) pondérée T2* avec les paramètres suivants TR = 2200 (1550)ms, TE = 30ms, angle de bascule 90°, champ de 230mm, matrice de 128*128, taille du voxel de 1,8*1,8*4mm, épaisseur de coupe de 4mm. L’acquisition comportait 50 mesures, parallèles au plan passant par les commissures blanches antérieure et postérieure. Le produit de contraste était administré à l’injecteur avec un débit adapté à la voie d’abord des cathelons de 24 Gauges (G) (couleur jaune) autorisant un débit de 1mL/s, de 22G (couleur bleue) autorisant un débit de 3mL/s, et de 20G (couleur rose) permettant un débit de 5mL/s étaient utilisés en fonction de l’âge et du gabarit de l’enfant. Ces débits permettaient d’obtenir un bolus court injecté sur 2 à 3 secondes, comparable à celui réalisé chez l’adulte pour un débit de 5-6mL/s (abord de 18-20 G). L’injection était suivie par un bolus de 20mL de NaCl 9°/°° au même débit, permettant le rinçage rapide de la tubulure. Le bolus de produit de contraste dosé à 0,1mmol/kg était injecté après acquisition préalable de 3 mesures soit 15 secondes, permettant l’obtention d’une bonne ligne de base, avec ensuite un suivi de bolus sur 105 secondes (soit 2 minutes de séquence). Une prémédication était réalisée chez les enfants de moins de 10 ans (Annexe 1), de façon à optimiser la réussite de l’examen dans les meilleures conditions. La spectroscopie était réalisée soit en mono soit en multivoxel, en fonction de la taille et de l’hétérogénéité tumorale, avec un TE de 135ms (TE long).

Analyse des données Dans un premier temps, nous avons analysé les caractéristiques épidémiologiques de notre série, comportant âge, localisation géographique des patients, et leur sexe. Nous avons ensuite relevé les caractéristiques morphologiques de l’IRM initiale. Concernant la localisation de la lésion, nous avons noté le caractère médian ou latéralisé de la lésion, l’existence d’un envahissement d’un angle ponto-cérébelleux (APC), le caractère centré sur le V4 ou sur le parenchyme cérébelleux. Concernant la morphologie de la lésion, nous avons relevé le signal lésionnel en pondération T2 (hypo, iso, ou hypersignal), l’hétérogénéité, la présence d’un oedème péri-lésionnel, de plages hémorragiques, de nécrose, de kystes en précisant le caractère uniloculaire ou multiple, ainsi que le rehaussement tumoral (absence de rehaussement, prise de contraste sous la forme de foci, ou supérieure à 25% du volume tumoral).

Analyse des données

Dans un premier temps, nous avons analysé les caractéristiques épidémiologiques de notre série, comportant âge, localisation géographique des patients, et leur sexe. Nous avons ensuite relevé les caractéristiques morphologiques de l’IRM initiale. Concernant la localisation de la lésion, nous avons noté le caractère médian ou latéralisé de la lésion, l’existence d’un envahissement d’un angle ponto-cérébelleux (APC), le caractère centré sur le V4 ou sur le parenchyme cérébelleux. Concernant la morphologie de la lésion, nous avons relevé le signal lésionnel en pondération T2 (hypo, iso, ou hypersignal), l’hétérogénéité, la présence d’un oedème péri-lésionnel, de plages hémorragiques, de nécrose, de kystes en précisant le caractère uniloculaire ou multiple, ainsi que le rehaussement tumoral (absence de rehaussement, prise de contraste sous la forme de foci, ou supérieure à 25% du volume tumoral). Sur la séquence de diffusion et la cartographie ADC des IRM initiales, (lorsqu’elles étaient disponibles) nous avons évalué l’existence ou non d’un hypersignal en diffusion et d’une restriction d’ADC, puis nous avons mesuré l’ADC minimal tumoral au sein d’une ROI de 1cm2. Quand la lésion était trop hétérogène ou de trop petite taille, une ROI de plus petite taille était réalisée. La localisation de la ROI était choisie au sein de la zone présentant l’ADC le plus faible. Un ratio était ensuite calculé entre l’ADC minimal tumoral et l’ADC minimal mesuré dans le noyau lenticulaire homolatéral, appelé ratio d’ADC (rADC). Les ADC minimaux et les ratios d’ADC obtenus étaient colligés, et ont fait l’objet d’un test statistique afin de confirmer l’existence d’une différence significative. Enfin, nous avons réalisé une étude de seuil afin d’établir le seuil optimal permettant de séparer le médulloblastome des autres types tumoraux.

Analyse statistique

Les analyses descriptives sont présentées pour l’ensemble des données recueillies concernant les échantillons inclus dans l’étude. Les variables qualitatives ont été étudiées en termes de fréquence et de pourcentage selon les modalités du paramètre. Les variables quantitatives ont été analysées en termes de médiane, intervalle interquartile, valeurs extrêmes. La distribution des variables quantitatives a été décrite par l’intermédiaire des boîtes à moustache. L’analyse statistique a été effectuée à titre exploratoire. Pour les analyses univariées, des tests statistiques adéquats ont été utilisés en fonction de la nature de la variable dépendante et indépendante (test de chi-2 ou test exact de Fischer et son équivalent non paramétrique pour les variables quantitatives). Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour les variables quantitatives faisant intervenir plusieurs modalités. Une analyse de sensibilité a été effectuée en utilisant l’aire sous la courbe ROC (AUC) pour explorer la technique adéquate permettant définir une sensibilité élevée avec les médulloblastomes. La valeur correspondante au 75ème percentile du paramètre étudié (ratio minimal ou ADC minimal) a été utilisée à titre exploratoire comme valeur seuil (une valeur supérieure a été utilisée si l’AUC ainsi obtenue est <70%). Tous les tests ont été effectués au seuil de 5% bilatéraux.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1.Matériel et Méthodes de l’analyse de la littérature
2.Matériel et Méthodes de l’étude locale
2.1.Population
2.2.Technique
2.3.Analyse des données
2.4.Analyse statistique
3.Résultats de la revue de la littérature
3.1.Epidémiologie
3.2.Anatomopathologie
3.3.Imagerie conventionnelle
3.4.IRM multimodale
3.5.Tableau récapitulatif des caractéristiques des différents types de tumeurs de la fosse postérieure chez l’enfant.
4.Résultats locaux
4.1.Epidémiologie (Tableau IV)
4.2.Caractéristiques tumorales en IRM conventionnelle (Tableau IV)
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES ILLUSTRATIONS
TABLE DES TABLEAUX
ANNEXE 1 PREMEDICATION AVANT UNE IRM PEDIATRIQUE
ANNEXE 2 PROTOCOLE IRM STANDARD POUR LE BILAN D’UNE TUMEUR DE LA FOSSE POSTERIEURE CHEZ L’ENFANT