Prédiction du degré d’autodétermination de la motivation pour l’adhérence médicamenteuse

Prédiction du degré d’autodétermination de la motivation pour l’adhérence médicamenteuse

Plus qu’un concept physiologiquement dépendant, la santé physique est maintenant comprise comme un système multifactoriel et complexe, qui comporte des interactions entre les variables chimiques, neurologiques, psychologiques et sociales (Deci & Flaste, 1995). Le milieu de vie de la personne, de même que les habitudes de vie qui y ont été apprises sont donc à même d’influencer la santé, tant physique que psychologique. Gilliss (1991) estime d’ailleurs que plusieurs problèmes de santé sont partiellement attribuables aux habitudes acquises d’abord dans le milieu familial.

Umberson (1987) identifie les habitudes qui affectent la santé comme étant l’activité physique, la consommation tabagique, le poids, la consommation d’alcool, le sommeil et l’adhérence aux traitements médicaux prescrits. Il est notamment estimé que plus d’un tiers des décès américains sont directement imputables à des mauvaises habitudes en matière de santé, lesquelles sont pourtant possibles à éviter (Campbell, 2003).

Quatre de ces habitudes de santé se rapportent notamment aux principaux facteurs de risque des MCV, c’est-à-dire le tabagisme, une alimentation malsaine, l’inactivité physique et le manque d’adhésion aux traitements médicaux prescrits (Hilscher et al., 2005). Les MCV sont ainsi considérées comme un problème de santé associé au style de vie puisqu’elles sont partiellement attribuables à de mauvais comportements en matière de santé, lesquels sont notamment développés très tôt dans la vie, maintenus et modifiés à l’intérieur même du contexte familial (Campbell, 2003; Fondation des maladies du cœur du Canada, 2000).

Les soins de santé ont été améliorés pour adhérer aux recommandations des études portant sur les facteurs de risque, ce qui entraîne des conséquences positives sur la santé physique et psychologique des patients atteints de MCV (Ades & Coello, 2000; Linden, 2000). Toutefois, malgré ces preuves scientifiques, seul un faible pourcentage de patients ayant un diagnostic de MCV adhère sur une période suffisamment longue aux recommandations de leur médecin pour y constater des effets bénéfiques (Gordon & Haskell, 1997).

La présente étude porte sur la contribution des médecins et de la famille en regard du soutien aux besoins d’affiliation, d’autonomie et de compétence, lesquels, selon la théorie de l’autodétermination (TAD), sont les trois types de soutien qui influencent la motivation autodéterminée chez le patient et permettent une intégration efficace des comportements de santé ainsi que leur mise en place (Sheldon, Williams, & Joiner, 2003).

Cet essai se divise en quatre parties. La première partie présente une recension de la documentation scientifique concernant les variables à l’étude. Ces variables sont le soutien aux besoins d’autonomie, de compétence et d’affiliation, les personnes qui offrent ces trois types de soutien (médecins et famille) et les motivations spécifiques à trois comportements de santé (activité physique, alimentation saine et adhérence médicamenteuse) chez une population coronarienne. Les liens qui existent entre ces variables et qui ont conduit à l’élaboration des hypothèses de recherche et de la question exploratoire font également partie de cette section. En deuxième partie, la méthode utilisée est décrite incluant les participants, les instruments de mesure, le déroulement ainsi que le plan de l’expérience. La troisième partie expose les résultats obtenus en fonction des diverses analyses statistiques réalisées. En quatrième et dernière partie, les résultats et leurs implications sont discutés.

Contexte théorique

Cette section présente une recension de la documentation scientifique portant sur les variables à l’étude. Elle se divise en sept parties principales. La première partie se rapporte à la situation des MCV parmi la population canadienne. La réhabilitation cardiaque sera ensuite considérée, précisant les habitudes de vie à risque et les programmes dispensés afin de les diminuer. La troisième partie fait référence à la TAD, aux concepts qui y sont associés, c’est-à-dire les types de motivation, le continuum d’autodétermination, le soutien à l’autonomie, à la compétence et à l’affiliation, ainsi qu’une recension des études menées dans le domaine de la TAD et des comportements de santé. Les trois parties suivantes réfèrent au soutien offert par les médecins, par l’entourage social et par la famille, en incluant une section portant sur le phénomène de surprotection familiale. La septième partie traite du soutien offert aux familles et du rôle qu’elles occupent dans le contexte des MCV. Cette section se termine par l’énoncé des hypothèses de recherche et d’une question exploratoire .

Maladies cardiovasculaires

Selon la Fondation des maladies du cœur du Canada (2000), les MCV comptent parmi les principales causes de maladie, d’hospitalisation, d’invalidité et de décès. En effet, plus du tiers des décès sont imputables aux MCV dans la population canadienne. Les décès prématurés expliqués par les MCV se classent d’ailleurs au troisième rang des années de vie perdues (espérance de vie – âge du décès) après les lésions traumatiques et les tumeurs cancéreuses. En outre, les MCV ont un impact majeur sur la qualité de vie des patients qui en sont atteints puisque les malaises ou les douleurs chroniques, la réduction des activités, l’invalidité et le chômage y sont étroitement associés (Fondation des maladies du cœur du Canada, 2000).

Ainsi, les MCV ont non seulement d’importantes répercussions pour l’individu, mais également pour la collectivité et le système de santé canadien. En effet, les MCV requièrent une énorme part du budget canadien en matière de soins de santé et ce, tant en regard des journées d’hospitalisation que des interventions, des consultations médicales et de la pharmacothérapie (Fondation des maladies du cœur du Canada, 2003).

Ces données illustrent l’ampleur des MCV dans la société canadienne et expliquent la quantité importante de recherches s’y rattachant, de même que le développement considérable de programmes de prévention et de réhabilitation cardiaque au cours des dernières années. Le développement des programmes de réhabilitation cardiaque est particulièrement représentatif des efforts dispensés et des travaux effectués dans le domaine des MCV et permet de mieux comprendre la complexité du phénomène.

Réhabilitation cardiaque

Selon l’Organisation mondiale de la santé (1993), la réhabilitation cardiaque peut être définie comme l’ensemble des activités requises afin de réduire les facteurs de risque associés aux MCV et d’assurer aux patients les meilleures conditions physiques,psychologiques et sociales possibles, lesquelles dépendent des efforts et de la motivation du patient. Yusuf et al. (2004) ont publié les résultats de l’étude INTERHEART, effectuée dans 52 pays auprès d’un échantillon de 29 000 participants. Ces chercheurs ont identifié six facteurs de risque (tabagisme, cholestérol, hypertension, obésité abdominale, diabète et facteurs psychosociaux (stress)) et trois facteurs de protection (activité physique régulière, consommation quotidienne de fruits et de légumes et consommation modérée d’alcool) permettant de prédire 90 % des risques d’infarctus du myocarde. L’association entre ces neufs facteurs et le risque d’infarctus a été identifiée aussi bien chez les hommes que chez les femmes, ainsi que pour tous les groupes d’âge et à l’intérieur de tous les pays participants. La Fondation des maladies du cœur du Canada (2000) estime qu’il est possible d’atténuer l’impact des MCV en diminuant les facteurs de risque et en assurant une utilisation efficace des interventions et des services de santé.

La réhabilitation cardiaque cible ainsi la modification de facteurs de risque à incidence comportementale incluant la consommation tabagique, un poids excessif et l’obésité, l’inactivité physique, le manque d’adhésion aux traitements pharmacologiques prescrits, le cholestérol et autres maladies lipidiques, ainsi que le diabète (Allan, 1996).

De tous ces facteurs de risque, la présente étude en retient trois fondamentaux, c’est-à dire l’alimentation malsaine, le manque d’adhésion aux traitements pharmacologiques prescrits et l’inactivité physique. Les facteurs de risque résiduels,c’est-à-dire le tabagisme, le cholestérol et le diabète ont été volontairement écartés, car outre leur incidence comportementale, ces derniers renvoient à certains déterminants physiologiques de l’ordre de la dépendance pour le tabagisme et de l’hérédité pour le cholestérol et le diabète.

Bien qu’il apparaisse que la réhabilitation cardiaque se montre efficace chez la grande majorité des patients (NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1998; Pell, 1997), les programmes de réhabilitation offerts dans les hôpitaux et les centres spécialisés diffèrent fortement d’un établissement à l’autre (Horgan et al., 1992). En effet, les programmes de réhabilitation analysés pour les fins de cette étude ne ciblent pas forcément l’ensemble des facteurs de risque associés aux MCV, ce qui complique la comparaison entre eux et l’identification des variables responsables du changement. En outre, les programmes de réhabilitation cardiaque américains et européens ne favorisent actuellement qu’à court terme la supervision des patients suite à un épisode cardiaque aigu (douze semaines en moyenne), encourageant simplement les patients au maintien des acquis lors de la fin du programme (Clark, Whelan, Barbour, & Maclntyre, 2005; Horgan et al., 1992).

Horgan et al. (1992) considèrent toutefois qu’un système de réévaluation visant à estimer le maintien des acquis doit être établi suite au programme de réhabilitation, car avec le temps, plusieurs patients reviennent à leurs habitudes de vie insatisfaisantes. La Fondation des maladies du cœur du Canada (2000) n’observe d’ailleurs aucune amélioration sensible de la situation par rapport aux facteurs de risque ci-haut mentionnés.

Une étude qualitative menée par Gregory (2005) auprès de personnes souffrant de MCV et de leur famille démontre que ces dernières considèrent le rétablissement suite à un épisode cardiaque aigu comme la poursuite de leurs habitudes de vie telles qu’elles étaient avant l’incident cardiaque, sans changement important, ni inconvénient majeur. En effet, et malgré la reconnaissance des effets bénéfiques de la réhabilitation cardiaque sur la santé, seul un faible pourcentage des patients coronariens adhère suffisamment longtemps aux recommandations de leur médecin avant d’en retirer tous les avantages (Bellg, 2003; Gordon & Haskell, 1997; Haskell et al., 1994; Oldridge, 1991; Oldridge, Guyatt, Fischer, & Rimm, 1988; Oldridge et al., 1991; Plotnikoff & Higginbotham, 1995; Wofford, Greenlund, Croft, & Labarthe, 2007).

À cet égard, il est possible de considérer que la motivation explique, du moins en partie, la difficulté qu’ont les patients atteints de MCV à prendre en charge leur santé par le biais de la modification durable de leurs habitudes de vie. Il semble donc pertinent de dégager les facteurs en cause dans cette difficulté constatée chez les patients atteints de MCV et de reconnaître leurs effets respectifs, dans le but de développer des méthodes d’intervention ciblant l’adoption et le maintien de comportements de santé à long terme. Plusieurs auteurs (p. ex., Bellg, 2003; Baranowski, Perry, & Parcel, 1996; Fondation des maladies du cœur du Canada, 2000; Schwarzer, 1992; Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci, 1996) affirment d’ailleurs que les connaissances actuelles sur les facteurs liés à l’adoption et au maintien des comportements de santé sont limitées .

Les travaux réalisés dans le cadre de la théorie de l’autodétermination (TAD) permettent en outre de mieux comprendre les facteurs en cause dans l’adoption et le maintien des comportements de santé, comme il sera exposé dans la partie qui suit.

Théorie de l’autodétermination

Sheldon et al. (2003) définissent la motivation comme une force ou une énergie d’ordre psychologique poussant la personne à agir dans la poursuite d’un but spécifique. Selon Deci et Ryan (2000), la motivation est un facteur prépondérant dans la compréhension du développement et de l’adaptation comportementale de l’humain, car elle est associée à la planification, à l’adoption et au maintien des comportements.

La TAD a élaboré un modèle théorique de la motivation, laquelle expose de façon détaillée les mécanismes d’adoption et de maintien des comportements humains, dont les comportements de santé. Ce modèle supporté empiriquement réfère à quatre sousthéories, soit la théorie de l’évaluation cognitive (Cognitive evaluation theory), la théorie des besoins de base (Basic needs theory), la théorie des orientations causales (Causality orientations theory) et la théorie de l’intégration organismique (Organismic integration theory) (Deci & Ryan, 2002).

Plusieurs auteurs (p. ex., Bellg, 2003; Deci & Flaste, 1995; Deci & Ryan, 2000; Kelly, Zyzanski, & Alemagno, 1991; Williams, 2002) estiment que la motivation est une variable fortement prédictive en regard de la promotion de la santé et des changements comportementaux associés.

Types de motivation

La TAD définit six types de motivation, lesquels se situent sur un continuum en fonction de leur degré d’autodétermination, allant du contrôle à l’autonomie (Deci, 1994; Deci & Ryan, 2000). D’abord, la TAD identifie V^motivation comme étant l’incapacité pour une personne de prévoir ses comportements et d’en expliquer les conséquences, ce qui fait de ce type de motivation la forme de régulation du comportement la moins autodéterminée de tout le continuum (Deci & Ryan, 1985, 2002; Ryan & Deci, 2000). Une personne amotivée pourrait ainsi ne pas adopter de comportement ou le faire de façon passive, c’est-à-dire sans intention, ni sens (Deci & Ryan, 2002). Dans le contexte des MCV, l’amotivation pourrait être illustrée par un patient hospitalisé qui prend la médication que lui apporte son infirmière de façon automatique et ne suit pas les recommandations émises par son médecin à la sortie de l’hôpital. Par la suite, la TAD reconnaît la motivation extrinsèque à régulation externe, laquelle est caractérisée par une régulation des comportements en provenance de sources de contrôle extérieures, qui peuvent notamment être des récompenses matérielles ou l’imposition de contraintes (Deci & Ryan, 1985, 2002; Ryan & Deci, 2000). De façon plus générale, la motivation extrinsèque à régulation externe est mise en évidence lorsqu’une personne agit de façon à satisfaire une demande formulée par quelqu’un d’autre ou de se conformer à un phénomène social (Deci & Ryan, 2002). Un exemple de motivation extrinsèque à régulation externe s’illustre lorsqu’un patient adhère à son traitement pharmacologique à la demande explicite du conjoint.

La forme de régulation du comportement suivante sur le continuum d’autodétermination est nommée motivation extrinsèque à régulation introjectée, c’està-dire lorsque la personne commence à intérioriser les sources de contrôle de son comportement. Ces sources de contrôle réfèrent cependant à des contraintes externes intériorisées et de ce fait, il est impossible de considérer cette forme de régulation du comportement comme étant autodéterminée (Deci & Ryan, 1985, 2002; Ryan & Deci, 2000). Un comportement découlant d’une motivation extrinsèque à régulation introjectée est généralement adopté afin d’éviter la culpabilité et la honte ou dans la tentative de correspondre à son idéal (Deci & Ryan, 2002). Un patient atteint de MCV qui choisit un repas santé au restaurant afin de ne pas se sentir coupable fait état de motivation extrinsèque à régulation introjectée.

Il est ensuite question de motivation extrinsèque à régulation identifiée, laquelle survient lorsque la personne valorise un comportement, le percevant alors cohérent en regard de ses besoins et de ses valeurs. La personne est ainsi en mesure de s’identifier à ce comportement et de s’y engager pleinement puisque l’intériorisation des motifs externes est suffisante (Deci & Ryan, 1985, 2002; Ryan & Deci, 2000). Une personne atteinte de MCV qui s’inscrit à un programme de conditionnement physique après avoir pris conscience de ses faibles capacités cardiorespiratoires dans l’accomplissement de ses activités quotidiennes et s’y implique en ciblant leur amélioration fait état de motivation extrinsèque à régulation identifiée.

La cinquième et dernière forme de motivation extrinsèque est désignée comme étant intégrée, car la régulation du comportement est cohérente avec le concept de soi de la personne, de même qu’en regard de ses schémas personnels (Deci & Ryan, 1985, 2002; Ryan & Deci, 2000). Un patient atteint de MCV qui adhère aux recommandations d’activité physique, d’alimentation saine et d’adhérence médicamenteuse en cohérence avec ses valeurs personnelles de santé et de bien-être physique, de même qu’en harmonie avec une tendance naturelle au conformisme et à l’assiduité fait preuve de motivation extrinsèque à régulation intégrée.

Enfin, la motivation intrinsèque complète le continuum d’autodétermination et se définit comme l’engagement dans une activité avec plaisir, volonté, intérêt et satisfaction (Deci & Ryan, 1985, 2002; Ryan & Deci, 2000). Un patient atteint de MCV qui découvre le plaisir de l’activité physique en plein-air et développe l’intérêt à l’adoption et au maintien d’une routine d’activité physique qui s’y associe fait état de motivation intrinsèque.

Continuum d’autodétermination

Tel que discuté précédemment, ces six types de motivation ont été ordonnés sur un continuum par la TAD, lequel progresse de la motivation non autodéterminée (amotivation, régulation externe et régulation introjectée) à la motivation autodéterminée (régulation identifiée, régulation intégrée et motivation intrinsèque) (Deci & Ryan, 1985, 1991, 2000, 2002; Deci, Vallerand, Pelletier, & Ryan, 1991; Ryan & Connell, 1989). La Figure 1 illustre cette progression.

Soutien à l’autonomie, à la compétence et à l’affiliation

Selon la TAD, une compréhension juste de la motivation humaine considère les besoins psychologiques de compétence, d’autonomie et d’affiliation (Deci, 1994; Deci & Ryan, 2000, 2002). Tel que le conçoivent Deci et Ryan (2002), ces trois besoins sont en mesure de répondre aux principes fondamentaux d’immuabilité et d’universalité, tant en regard de la culture que de l’époque. Ainsi, la TAD considère qu’une personne saine tente continuellement, de façon consciente ou non, de combler ces besoins psychologiques ou de rechercher des situations qui favorisent leur satisfaction par le biais d’attitudes ou de comportements variés.

Le besoin psychologique d’autonomie fait référence au choix, à la responsabilité et à la volonté relativement à un but fixé. Selon la TAD et pour satisfaire son besoin d’autonomie, la personne tentera d’accorder ses comportements, ses activités et ses expériences avec ce qu’elle est, c’est-à-dire en concordance avec ses intérêts et ses valeurs personnelles (Deci & Ryan, 2000, 2002; Sheldon et al., 2003). Plus concrètement, le soutien au besoin d’autonomie pourrait s’illustrer dans le domaine de la santé lorsque le médecin offre des choix à son patient et reconnaît son expérience interne dans le processus de réadaptation.

Le besoin psychologique de compétence renvoie quant à lui à un sentiment d’efficacité et de capacité dans l’accomplissement d’un but. Selon la TAD, le besoin de compétence pousse la personne à rechercher des activités qui s’adaptent aux capacités qu’elle se reconnaît ou celles qui lui permettent de les maintenir et de les améliorer (Deci & Ryan, 2002; Sheldon et al., 2003). Le soutien au besoin de compétence se conçoit notamment dans le domaine de la santé lorsqu’un médecin offre une rétroaction positive à son patient.

Conclusion

Au Canada, les MCV ont d’importantes répercussions collectives et individuelles. En effet, elles sont une des principales causes de décès dans la population canadienne et ont un impact majeur sur la qualité de vie des individus qui en sont atteints, tout comme sur celle de leur entourage. Étant un aidant de premier ordre suite à un épisode cardiaque, la famille est souvent la source de soutien principale des personnes devant y faire face. Les familles partagent ainsi les inquiétudes de leur proche malade et les accompagnent dans leur processus de réhabilitation cardiaque. Toutefois, malgré les bénéfices reconnus de la réhabilitation cardiaque pour la santé, il est observé que les patients n’y adhèrent pas suffisamment longtemps pour en retirer tous les avantages .

Table des matières

Introduction
Contexte théorique
Maladies cardiovasculaires
Réhabilitation cardiaque
Théorie de l’autodétermination
Types de motivation
Continuum d’autodétermination
Soutien à l’autonomie, à la compétence et à l’affiliation
Théorie de 1 ‘ autodétermination et comportements de santé
Soutien offert par les professionnels de la santé
Soutien social
Soutien familial
Surprotection
Soutien aux familles
Obj ectif de recherche, hypothèses et question exploratoire
Méthode
Participants
Instruments démesure
Déroulement
Stratégies d’analyse
Résultats
Analyse de puissance
Analyses préliminaires
Analyses descriptives
Analyses principales
Prédiction du degré d’autodétermination de la motivation pour l’activité
physique
Prédiction du degré d’autodétermination de la motivation pour l’alimentation
saine
Prédiction du degré d’autodétermination de la motivation pour l’adhérence
médicamenteuse
Prédiction du degré d’autodétermination de la motivation selon les types de
soutien
Discussion
Bref rappel des objectifs et des résultats
Analyse des résultats relatifs aux hypothèses de recherche et à la question
exploratoire
Première hypothèse
La famille comme modèle comportemental
Stratégies familiales d’ajustement
Plaisir éprouvé en famille
Deuxième hypothèse
Réseau de soutien
Fréquence des contacts
Troisième hypothèse
Délai d’ajustement familial insuffisant
Connaissances concernant l’alimentation
Quatrième hypothèse
Cinquième hypothèse
Comportements d’accompagnement et de soutien
Caring.
Sixième hypothèse
Question exploratoire
Soutien à la compétence
Soutien à l’autonomie
Soutien à l’affiliation
Synthèse des résultats
Implications théoriques et pratiques
Forces et limites de la recherche
Pistes de recherches futures
Conclusion

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