Précarité et notion de l’IVG

Forces et faiblesses de l’étude

Quatre cent soixante et un (461) questionnaires analysables ont été obtenus permettant une puissance statistique satisfaisante. La force de cette étude portait également sur son originalité, puisque peu de littérature existe sur ce sujet. Le taux de CMU dans les patientèles des praticiens interrogés a permis de définir un critère objectif pour identifier les patientèles précaires. Un taux de 8% supérieur à la moyenne nationale (6,5%) a été retenu [14]. Cette valeur seuil permettait d’avoir des effectifs équivalents donc comparables. Malheureusement, quelques MG n’avaient pu renseigner leur taux de CMU puisqu’ils nous avaient indiqué en remarque ne pas savoir où le chercher. La principale difficulté de notre étude portait sur la définition de la précarité. En effet cette dernière étant multifactorielle, son évaluation est difficile, de plus aucune définition consensuelle n’existe. Ainsi, dans le questionnaire, la définition de la précarité n’avait pas été explicitée et avait été laissée à la propre évaluation du MG. C’est pour cela qu’avait été sélectionné le score EPICES, puisque même s’il est imparfait, il est un marqueur de précarité validé en soins de premier recours.

Il existe dans cette étude un biais de sélection puisque certains CDOM ont refusé la diffusion du questionnaire. De plus un biais de volontariat inhérent à la méthodologie utilisée est présent puisque les réponses provenaient principalement de MG intéressés par les sujets de gynécologie.

Le taux de réponse n’est pas calculable dans la mesure où le nombre de MG auquel avait été transmis le questionnaire n’est pas connu. En effet, certains CDOM ont transmis eux même le questionnaire par mail et d’autres l’ont mis en ligne sur leur site internet. D’autre part, certaines régions ou départements n’ont pas répondu, notamment les départements d’outremer très exposés à la précarité.

Principaux résultats

Le dépistage de la précarité est peu réalisé mais les MG les plus concernés dépistent davantage ce risque

La majorité des MG ne renseignaient pas la situation économique (59%) et scolaire (90%) de leurs patientes et n’interrogeaient que très peu les patientes sur leur niveau de vie (selon les items du score EPICES). Cependant, il était intéressant de remarquer que les MG qui suivaient davantage de femmes en situation de précarité (catégorie C dans notre étude) posaient également plus de questions contenues dans le score EPICES (catégorie E). Les MG les plus concernés dépistaient donc plus ce risque. Ceci répond à nos objectifs secondaires. Dépister une situation de précarité pouvant entrainer un renoncement de soins chez ses patientes, permet d’adapter sa pratique. Il est admis que le choix du suivi médical et de la contraception varie selon le milieu social, 73% des ouvrières sont suivies par un gynécologue versus 82% des cadres.

Influence de la précarité sur la proposition contraceptive

La pilule oestro-progestative en première intention
Moins de la moitié des médecins interrogés (44%) pensaient que la situation socio-économique des patientes influençait leur proposition concernant la contraception. En effet, dans notre étude, lorsque les patientes étaient en situation de précarité, les MG proposaient la POP dans 46% des cas. Cette proportion était similaire à celle proposée dans la population générale.

Bien que la proportion soit légèrement plus faible que celle observée dans la population générale, ces données illustraient l’influence d’autres facteurs (âge et parité) majoritairement considérés par rapport à la précarité.

Le schéma contraceptif Français comparé aux autres pays
De même, les propositions des MG interrogés semblaient se conformer au « schéma contraceptif » français. En effet, celui-ci reste caractérisé par un recours important au préservatif en début de vie sexuelle, l’utilisation de la pilule dès que la vie sexuelle se régularise et le recours au DIU quand les couples ont eu les enfants qu’ils désiraient [15]. La pilule reste le contraceptif le plus utilisé en France, alors qu’elle n’est qu’en troisième position à l’échelle mondiale derrière la stérilisation et le DIU. Si les femmes y ont massivement recours en France (50% en 2010) ce n’est pas le cas au Mexique (4%) et en Chine (1%) [16,17]. La méthode de contraception la plus utilisée dans le monde est la stérilisation comme par exemple au Mexique où 54% des femmes y ont eu recours en 2015 [16,17]. En France, seules 5% des femmes avaient recours en 2010 à la stérilisation à visée contraceptive. Le DIU est lui très utilisé par exemple en Asie, particulièrement en Chine.

Un assouplissement de la norme contraceptive
Les MG de l’étude, qui pensaient que la situation de précarité de leurs patientes avait un impact sur leurs propositions, présentaient davantage les méthodes de contraception de type «contralongue » (28% proposaient l’implant et 22% le DIU). Les « contra-longues » peuvent en effet paraitre plus adaptées, car moins soumises aux aléas de vie, aux difficultés économiques et de suivi plus simple. Dans l’étude, la proposition d’un DIU était plus faible que celle de l’implant mais restait sensiblement la même que les chiffres retrouvés dans la population générale (22,6% en 2013 chez les 15-49 ans). Il est important de noter que l’utilisation du DIU a progressé sensiblement entre 2010 et 2013, puisque son recours passe de 2% à 5% chez les femmes de 20 à 24 ans [15]. Ceci peut s’expliquer par la demande des femmes elles-mêmes, malgré la réticence des professionnels qui restent influencés par la parité des femmes et le risque d’infections sexuellement transmissibles, notamment entre 20 et 24 ans (Pics de prévalence de Chlamydiae trachomatis et Neisseria Gonorrhoeae).

L’âge et la parité des patientes, principaux facteurs influençant
Concernant l’âge et la parité chez les patientes en situation de précarité, le schéma de propositions contraceptives exposé par les MG de l’étude était le même que celui retrouvé dans la population générale. Avant 35 ans ou chez les patientes nullipares, les MG proposaient en premier lieu une POP et après 35 ans ou chez les patientes multipares le DIU. Dans la population générale, seules 1,3 % des femmes de 15-49 ans sans enfant utilisaient le DIU en 2010 versus 40 % pour les secondes pares ou plus [11]. Ces données suggéraient de nouveau que les MG étaient plus influencés par la parité et l’âge des patientes, que par la situation de précarité elle-même.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. Recrutement et constitution de la cohorte
2. Questionnaire et recueil des données
3. Analyse des données
RÉSULTATS
1. Analyse de l’échantillon
1.1. Caractéristiques démographiques des MG
1.2. Différences de pratiques selon le genre des MG et l’âge des MG
2. Analyse descriptive
2.1. Identification de la précarité
2.2. Précarité et notion de l’IVG
2.3. Influence de la précarité sur les propositions des MG
2.4. Influence des autres caractéristiques des patientes en situation de précarité sur les propositions des MG
3. Analyse comparative
3.1. Influence de la précarité sur les propositions des médecins en fonction des caractéristiques des MG
3.1.1. En fonction du taux de CMU dans la patientèle
3.1.2. En fonction des items du score EPICES
3.1.3. En fonction du genre des MG
3.1.4. En fonction de l’âge des MG
3.1.5. En fonction des pratiques des MG
3.2. Influence des autres caractéristiques de la patiente en situation de précarité sur les propositions des médecins en fonction des caractéristiques des MG
3.2.1. Influence de l’âge des patientes sur les propositions des MG
En fonction du genre des MG
En fonction de l’âge des MG
3.2.2. Influence de la parité des patientes sur les propositions des MG
En fonction du genre des MG
En fonction de l’âge des MG
DISCUSSION
1. Forces et faiblesses de l’étude
2. Principaux résultats
2.1. Le dépistage de la précarité est peu réalisé mais les MG les plus concernés dépistent davantage ce risque
2.2. Influence de la précarité sur les propositions contraceptives
2.2.1. La pilule oestro-progestative en première intention
2.2.2. Le schéma contraceptif Français comparé aux autres pays
2.2.3. Un assouplissement de la norme contraceptive
2.2.4. L’âge et la parité des patientes, principaux facteurs influençant
2.3. Influence de la précarité sur les propositions contraceptives en fonction des caractéristiques des MG, des différences notables
2.3.1. Le taux de CMU de la patientèle et les questions posées dans le score EPICES influencent les propositions
2.3.2. Les MG femmes se déclarent plus influencées par la précarité
2.3.3. Les jeunes MG proposent plus de contraceptions type « contra-longues »
2.3.4. Les MG proposent plus ce qu’ils savent pratiquer
2.4. L’âge des patientes et la parité influencent les propositions en fonction du genre des MG
2.5. Le recours à l’IVG chez les patientes précaires
CONCLUSION

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