Soutenance mémoire
Préambule concernant l’accouchement
Il n’est plus à prouver que l’entraînement et la préparation sont nécessaires à la bonne réalisation d’un effort physique de haut niveau. De plus, on décrit maintenant l’accouchement comme une épreuve à la hauteur d’un sport d’endurance particulièrement intense. Cette épreuve, tant physique que mentale, demeure source de stress et de fatigue, qui augmentent exponentiellement avec la durée de l’accouchement. C’est sans doute la raison pour laquelle on note une évolution quant aux protocoles médicaux et paramédicaux. Ceux-ci mettent l’accent sur l’évaluation de l’état de santé et la surveillance de la mère et du fœtus au cours des différentes étapes [1].
De même, les recommandations de bonne pratique tendent à placer le bien-être, les besoins et le soutien continu de la femme [1] comme un objectif principal au bon déroulé du travail obstétrical, avec notamment l’émergence des projets de naissance. Ils permettent en effet aux futurs parents de définir ce qu’ils souhaitent pour l’arrivée au monde de leur enfant, et à la mère de préciser ses souhaits concernant son accouchement. Elle peut demander, lorsque le travail se déroule normalement, à ce que son partenaire soit à ses côtés ou à choisir la position dans laquelle elle désire accoucher. Elle peut également demander à ce que l’épisiotomie soit évitée, quitte à s’exposer à une déchirure bénigne. Elle doit bénéficier d’informations claires et bien comprises sur les différentes méthodes disponibles.
L’utilisation ou non de l’analgésie péridurale (APD) peut rentrer dans les indications du projet de naissance. On concède ainsi une meilleure gestion de la douleur avec l’augmentation du recours à l’APD et des techniques non médicamenteuses (massage, relaxation, immersion dans l’eau, acupuncture).
Déroulé de l’accouchement
Le travail obstétrical est un processus au cours duquel le fœtus et le placenta vont être délivrés de l’utérus par le vagin. Il peut se découper en trois phases.
Effacement et dilatation du col de l’utérus
Dans un premier temps, la femme enceinte ressent des contractions dont la fréquence et l’intensité sont croissantes au fur et à mesure du travail. En parallèle à ces contractions, le processus d’effacement et de dilatation du col de l’utérus va commencer. Ainsi, le col, jusquelà fermé, va se raccourcir. Il passera par différentes étapes, à savoir non effacé, puis de partiellement à complètement effacé, pour finir par se dilater progressivement. Avec l’aide des contractions, le col parvient à se dilater jusqu’à 10 cm. On note une différence entre les primipares et les multipares quant à la rapidité de ces processus. En effet, les multipares présentent un effacement beaucoup plus rapide (jusqu’à 5 heures de différence en moyenne). De plus, le travail spontané permet aux femmes d’obtenir un col effacé et dilaté plus rapidement que les femmes dont le travail a dû être déclenché [2]. Au cours du travail, les contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal sont surveillés pour prévenir toute détresse fœtale qui justifierait une intervention.
Expulsion du fœtus
Lorsque le col est entièrement dilaté, la deuxième partie du travail commence et s’achèvera par l’expulsion du bébé. La durée de cette phase dépend du poids, de la taille et de la position du fœtus, mais également de la forme du bassin de la mère ainsi que de ces efforts expulsifs, ses antécédents d’accouchement, et éventuellement de pathologies comme l’hypertension et le diabète. Enfin, les contractions sont fortes et régulières. Le fœtus a débuté le processus d’engagement et s’est placé dans le bassin au niveau du détroit supérieur. Celui-ci est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées, puis en suivant les bords antérieurs des ailerons sacrés, il est limité en arrière par le promontoire.
Après l’engagement dans le détroit supérieur, le fœtus passe dans le détroit inférieur qui correspond au plan de dégagement. Celui-ci est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les branches inférieures ischio-pubiennes, les bords inférieurs des tubérosités ischiatiques et les grands ligaments sacro-ischiatiques, et en arrière par le sommet du coccyx.
L’engagement doit se faire dans un diamètre oblique du détroit supérieur. Mais le dégagement se fait dans le diamètre sagittal du bassin. Entre ces deux étapes, le fœtus doit donc effectuer une rotation intra-pelvienne afin de se positionner. Vient maintenant la phase de dégagement dans laquelle le bébé dépasse le détroit inférieur et le diaphragme pelvien. Le dégagement est souvent lent au début, mais finit souvent de manière explosive, c’est pourquoi cette étape peut entraîner des lésions importantes.
Délivrance
La troisième phase du travail débute lorsque le bébé est mis au monde et se termine par la délivrance, qui correspond à l’expulsion du placenta. Cette étape dure entre 5 et 30 minutes lorsqu’elle se déroule spontanément. Un délai prolongé (plus de 30 minutes) est associé à un risque plus élevé d’hémorragie post-partum, de même que la persistance de débris ou une insuffisance du muscle utérin qui peine à expulser le placenta. Une extraction manuelle ou une autre intervention peuvent être nécessaires au vu des risques hémorragiques.
Accouchement normal
Il convient maintenant de définir ce qu’est un accouchement normal, aussi appelé accouchement eutocique. Un accouchement eutocique est donc caractérisé par plusieurs critères relevés par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Tout d’abord, le déclenchement du travail doit être spontané, par rupture de la poche des eaux et/ou par le début des contractions utérines, qui engendreront une dilatation progressive du col de l’utérus. Par conséquent, ce déclenchement ne doit pas être induit par des médicaments. Il doit également avoir lieu à terme, c’est-à-dire entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée (absence de règles). Un accouchement prématuré ou un accouchement dont le terme est dépassé ne sont alors pas considérés comme normaux. Ensuite, le travail doit se dérouler naturellement et sans complication. Le niveau de risque est évalué dès le début et doit rester bas tout au long du processus. La naissance doit être spontanée elle aussi, avoir lieu par voie basse, l’enfant se trouvant en position céphalique. A la suite de l’accouchement, la mère et l’enfant doivent se trouver en bonne santé. De plus, le CIANE (Collectif Inter associatif Autour de la Naissance) et le collectif des sagesfemmes rajoutent que le contact en peau à peau et la possibilité d’allaitement dans la première heure de vie du nourrisson rentrent dans leurs conditions pour un accouchement normal.
Accouchement dystocique
A l’inverse, un accouchement dystocique renvoie à des complications, un niveau de risque plus élevé, entraînant souvent une intervention médicale.
Accouchement déclenché
De nombreuses situations amènent à cet accouchement plus délicat. En premier lieu, on trouve les accouchements déclenchés par médicaments, soit parce que le fœtus présente une détresse, soit par « convenance ». Ainsi, les interventions visant à déclencher le travail par l’administration d’ocytocine, ou par la rupture des membranes ne rentrent pas dans le cadre d’un accouchement normal. Globalement, toutes interventions visant à réduire la durée du travail ou même à prévenir d’un travail prolongé ne sont pas recommandées par l’OMS [3].
Puis on trouve les multiples causes de dystocies fœtales. En effet, le fœtus peut être trop gros comparativement au bassin de la mère et aux proportions des détroits supérieurs et inférieurs. Dans ce cas, l’obstétricien peut programmer une césarienne si les mesures prénatales du bassin et l’échographie démontrent la complexité du passage. Si la disproportion n’a pas été décelée avant le travail, le dégagement avec l’aide de forceps ou de ventouse est souvent indiqué.
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Préambule concernant l’accouchement
1.2 Déroulé de l’accouchement
1.2.1 Effacement et dilatation du col de l’utérus
1.2.2 Expulsion du fœtus
1.2.3 Délivrance
1.3 Accouchement normal
1.4 Accouchement dystocique
1.4.1 Accouchement déclenché
1.4.2 Positions anormales du fœtus
1.4.3 Complications liées au placenta
1.5 Traumatismes du plancher pelvien
1.5.1 Déchirures musculaires
1.5.2 Déchirures sphinctériennes
1.5.3 Lésions nerveuses
1.5.4 Lésions épithéliales
1.6 Episiotomie
1.6.1 Définition et contexte
1.6.2 Episiotomie médio-latérale
1.6.3 Episiotomie médiane
1.6.4 Episiotomie latérale
1.7 Accouchement instrumentalisé
1.7.1 Ventouse
1.7.2 Forceps
1.7.3 Spatule
1.8 Césarienne
1.8.1 Définition et technique
1.8.2 Indications
1.9 Problématique et choix du sujet
2 Méthode
2.1 Critères d’éligibilité des études pour cette revue
2.1.1 Schéma d’étude
2.1.2 Population
2.1.3 Intervention
2.1.4 Comparateur
2.1.5 Critère de jugement/Outcome
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires investiguées
2.2.2 Equation de recherche
2.3 Méthode d’extraction et d’analyse des données
2.3.1 Sélection des études
2.3.2 Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.3 Extraction des données et synthèse des résultats
3 Résultats
3.1 Description des études
3.1.1 Processus de sélection des études
3.1.2 Diagramme de flux
3.1.3 Etudes exclues
3.1.4 Etudes incluses
3.1.4.1 Episiotomy use among vaginal deliveries and the association with anal sphincter injury [28]
3.1.4.2 Incidence and Risk Factors of Obstetric Anal Sphincter Injuries after Various Modes of Vaginal Deliveries in Chinese Women [29]
3.1.4.3 Incidence and risk factors of third- and fourth-degree perineal tears in a single Italian scenario [30]
3.1.4.4 Risk Factors for the Development of Obstetric Anal Sphincter Injuries in Modern Obstetric Practice [31]
3.1.4.5 Third- and fourth-degree perineal tears – incidence and risk factors [32]
3.1.4.6 Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: A Western Australian retrospective cohort study [33]
3.2 Risque de biais des études incluses
3.2.1 L’échelle Newcastle Ottawa [34]
3.2.2 Synthèse des différents biais retrouvés
3.3 Effet des interventions sur le critère de jugement
3.3.1 Muraca et al. (2019)
3.3.2 Tung Chi Wai et al. (2015)
3.3.3 Frigerio et al. (2017)
3.3.4 Ramm et al. (2018)
3.3.5 N. Melamed et al. (2012)
3.3.6 Y. L. Hauck et al. (2014)
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.1.1 Analyse des populations
4.1.2 Analyse des interventions
4.1.3 Analyse des résultats
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.2.1 Contraintes des lésions obstétricales à court terme
4.2.2 Contraintes des lésions obstétricales à moyen terme
4.3 Qualité des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
5 Conclusion
