Soutenance mémoire
Dossier médical
Définition Le dossier médical est constitué par l’ensemble des données concernant le malade. Il contient tous les comptes-rendus établis aussi bien sur les consultations que les hospitalisations. La conservation et la sécurité des données et renseignements doivent être rigoureux pour éviter les falsifications. La durée de cette conservation est au moins de cinq ans mais il est préconisé de garder les dossiers médicaux un peu plus longtemps pour permettre une étude plus approfondie de la pathologie. Toutefois, le secret médical doit être préservé par le corps médical et toute autre personne ayant droit d’accès à ces dossiers. L’utilisation de ces derniers peut être individuelle, c’est-à-dire par le médecin traitant uniquement ou collectif, à savoir entre des médecins sollicitant un avis médical ou le transfert d’un patient. Les thésards, les épidémiologistes et les gestionnaires hospitaliers peuvent également y avoir recours.
Contenu d’un dossier médical Le dossier médical doit contenir au minimum les éléments ci-après:
– L’état civil du patient, comprenant les renseignements suivants : nom et prénoms, date et lieu de naissance, âge, sexe, profession, adresse, contacts.
– La date et le motif de consultation ou d’hospitalisation.
– L’histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux de l’intéressé.
– L’examen clinique détaillé.
– Les examens complémentaires entrepris et les résultats.
– L’ordonnance prescrite avec la date du prochain suivi.
Les dossiers sous forme numérique, doivent porter la date de leur création et l’identité de leur auteur.
Inflammation
Le mécanisme de déclenchement du processus pathologique reste inconnu. Le premier événement pourrait être une réponse inflammatoire « non spécifique» en réponse à un stimulus encore non identifié, avec accumulation locale de monocytes et de macrophages qui produisent des cytokines pro-inflammatoires comme l’IL1, le TNF-α et l’IL6. On tend actuellement à incriminer les peptides d’origine exogène, issus de bactéries ou de virus, les auto-antigènes situés dans l’articulation tels que les collagènes de type 2, les protéoglycanes et les protéines de la matrice. Le processus inflammatoire est donc initié par les macrophages. Ceux-ci contribuent ensuite au recrutement non spécifique des lymphocytes T et polynucléaires sanguins, grâce à l’action de cytokines à activité chimiotactique et à l’augmentation, par le TNF-α, de l’expression des molécules d’adhésion sur les cellules endothéliales. Les macrophages interagissent in situ avec les lymphocytes T en leur présentant des peptides antigéniques associés aux molécules du complexe majeur d’histocompatibilité. Cette activation est ensuite amplifiée par les lymphocytes T CD4, responsables d’activations cellulaires en cascade, de la production accrue de cytokines et de molécules effectrices, amplifiant l’inflammation locale et provoquant des destructions tissulaires
Radiographie
L’examen radiologique est toujours bilatéral et comparatif. Il comprend un cliché de face et parfois de profil selon l’article intéressé. Au début, les radiographies ne montrent pas grand chose : parfois on note une déminéralisation juxta-articulaire » en bande » des métacarpo-phalangiennes mais les interlignes articulaires sont respectés dans leur hauteur et leur forme. A la phase d’état, on aura comme résultats, un épaississement des parties molles, et/ou une déminéralisation des épiphyses et/ou un pincement de l’interligne articulaire traduisant l’amincissement du cartilage et/ou des érosions osseuses juxta cartilagineuses au voisinage des zones de réflexion synoviale et/ou des géodes sous-chondrales. Au niveau de C1 – C2, on recherche une luxation du C1 et C2 en mesurant la distance entre l’arc antérieur de l’Atlas et le bord antérieur de l’odontoïde qui ne doit pas dépasser 5 mm sur un cliché de profil en flexio n active. On doit établir le score de Sharp modifié par Van Der Heijde à chaqueconsultation pour le suivi des atteintes articulaires.
– Les érosions : Mains : Styloïde ulnaire droite et gauche, extrémité inférieure du radius droite et gauche, trapèze/trapézoïde droit et gauche, os naviculaire droit et gauche, lunatum droit et gauche, 1er métacarpe droit et gauche, 10 métacarpophalangiennes, 2 interphalangiennes du pouce, 8 interphalangiennes proximales. Pieds : 10 métatarsophalangiennes, 2 interphalangiennes du gros orteil.
– Les cotations :
Grade 1 = lésions discrètes.
Grade 2 = lésions certaines
Grade 3 = Destruction articulaire moyenne
Grade 4 = Destruction articulaire sévère
Grade 5 = Destruction articulaire très sévère
– Les pincements articulaires : Mains : Radiocarpienne droite et gauche, trapèzo-trapézoïdo-naviculaire droite et gauche, capito-naviculo-lunaire droite et gauche, 3ème à 5ème carpométacarpiennes droite et gauche, 10 métacarpophalangiennes, 8 interphalangiennes proximales. Pieds : 10 métatarsophalangiennes, 2 interphalangiennes du gros orteil.
– Les cotations :
Grade 0 = pas de pincement osseux
Grade 1 = pincement focal ou douteux
Grade 2 = perte de < 50 % de la surface articulaire
Grade 3 = perte de > 50 % de la surface articulaire, luxation
Grade 4 = ankylose.
Méthotrexate
Le méthotrexate est prescrit par voie orale, à la posologie initiale de 7,5 mg par semaine. Cette posologie peut être mensuellement augmentée, jusqu’à 25 mg en cas d’inefficacité. En effet, c’est aujourd’hui le produit qui a le meilleur taux de maintenance. Celui-ci traduit à la fois l’efficacité et la tolérance. Les intolérances sont avant tout hépatiques : une hépatite cytolytique voire fibrose ou cirrhose hépatique et hématologique. Avant le traitement, on demandera des transaminases et une radiographie pulmonaire. On surveillera les transaminases 2 fois par mois au début, puis mensuellement. Une numération de la formule sanguine sera faite tous les mois. Une adjonction d’acide folique de 5 mg, diminuerait la toxicité du méthotrexate. Une contraception efficace est indispensable.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL
I. Dossier médical et informatique médicale
I.1 Dossier médical
I.1.1 Définition
I.1.2 Contenu d’un dossier médical
I.2 Informatique médicale
I.2.1 Base de données numériques
I.2.2 Logiciel
I.2.3 Ordinateur
II. Polyarthrite Rhumatoïde
II.1 Définition
II.2 Anatomie pathologique
II.2.1 Inflammation
II.2.2 Organes atteints
II.3 Signes cliniques
II.3.1 Type de description
II.3.1.1 A la phase de début
II.3.1.2 A la phase d’état
a. Manifestations articulaires
b. Manifestations extra-articulaires
II.3.2 Formes cliniques
II.3.2.1 Formes de début
a. Selon les localisations
b. Selon l’intensité
c. Selon le facteur déclenchant
II.3.2.2 Formes selon l’évolution structurale
a. Forme destructrice
b. Forme non destructrice
II.3.2.3 Formes selon le terrain
a. En cas de grossesse
b. En cas d’hémiplégie
c. En cas de polyarthrites juvéniles
II.4 Examens complémentaires
II.4.1 Biologie
II.4.2 Anatomie pathologique
II.4.3 Imagerie
II.4.3.1 Radiographie
II.4.3.2 Echographie articulaire
II.4.3.3 Imagerie par résonnance magnétique
II.5 Diagnostic positif
II.6 Diagnostic différentiel
II.7 Evolution
II.7.1 Evolution naturelle
II.7.2 Modalités de Suivi du patient et évaluation de l’activité de la maladie
II.8 Pronostic
II.9 Traitements
II.9.1 Buts
II.9.2 Moyens
II.9.2.1 Hygiène de vie
II.9.2.2 Traitements médicamenteux
a. Traitement symptomatique
b. Traitements de fond
II.9.2.3 Traitements chirurgicaux
II.9.3 Indications
II.9.3.1 En phase de début
II.9.3.2 En phase d’état
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
I. Cadre de l’étude
II. Choix des paramètres à évaluer
III. Programmation du logiciel
III.1 Création d’un dossier médical
III.2 Gestion du dossier médical
IV. Conception du logiciel
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
I. Généralités sur le logiciel
I.1 Présentation du logiciel
I.2 Installation du logiciel
I.3 Lancement du logiciel
I.4 Eléments figurant dans le logiciel
I.5 Utilisation des éléments du logiciel
II. Exploitation d’un dossier médical individuel
II.1 Mode « enregistrement »
II.1.1 Création et remplissage du dossier médical d’un nouveau patient
II.1.1.1 Interface de la rubrique : « Dossier médical »
II.1.1.2 Interface de la rubrique : « Médecin examinateur »
II.1.1.3 Interface de la rubrique : « Etat civil du patient »
II.1.1.4 Interface de la rubrique : « Histoire de la maladie »
a. Interface de la sous-rubrique : « Facteurs déclenchant »
b. Interface de la sous-rubrique : « Localisation initiale »
c. Interface de la sous-rubrique : « Traitements déjà reçus »
II.1.1.5 Interface de la rubrique : « Antécédents »
II.1.1.6 Interface de la rubrique : « Examens cliniques et paracliniques actuels »
a. Interface de la sous rubrique : « Clinique »
b. Interface de la sous-rubrique : « Biologie »
c. Interface de la sous-rubrique : « Imagerie »
II.1.1.7 Interface de la rubrique : « Mes prescriptions »
II.1.3 Création et remplissage d’un dossier médical pour
le suivi d’un ancien patient
II.2 Mode « lecture »
II.3 Mode « modification »
III. Exploitation du dossier médical collectif
QUATRIEME PARTIE : COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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