PRATIQUES SOCIO CULTURELLES EN RAPPORT AVEC LA SANTE 

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CONTEXTE SOCIO­ ECONOMIQUE DE LA CASAMANCE :

GEOGRAPHIE :

La Casamance est la partie sud du Sénégal comprise entre l’enclave de la Gambie, pays anglophone, au nord, et la frontière de la Guinée-Bissau au sud.
Elle regroupe les deux régions administratives de Ziguinchor (Basse Casamance) et Kolda (Haute Casamance). Sa Capitale régionale, Ziguinchor, est à 450 km de Dakar. Considérée par beaucoup comme la plus belle région du Sénégal et d’Afrique de l’Ouest, la Casamance tire son nom du fleuve qui la traverse d’est en ouest. D’immenses forêts parcourues par des cours d’eau, « bolongs », couvrent 62% de la superficie (près de 30 000 km soit 1/7e du pays). Tout au long des « bolongs » se crée une végétation de mangroves, palmiers et rizières. A l’est du pays existe une savane forestière.

DEMOGRAPHIE :

La population de la Casamance, les « Casamançais », est estimée à environ 1,4 smillions habitants. L’ethnie majoritaire est le peuple Diola. On y trouve également d’autres ethnies, notamment les Mandingues, Peuls, Wolofs, Sérères, Baïnuks, Mandjaks, Mancagnes Balantes.
Sur le plan religieux, l’Islam est majoritaire avec 74,48 % d’adeptes (alors que la moyenne nationale est de 92%) Contrairement au reste du Sénégal le christianisme reste présent en Casamance, où il représente 17,5% de la population notamment chez les Diolas, ce qui dépasse largement la moyenne nationale qui est de 5%. Enfin 7,5% de la population est attachée aux religions traditionnelles, surtout en milieu rural (plus de 45% d’animistes dans le département d’Oussouye).

ECONOMIE :

Ziguinchor a repris en 2005 avec un nouveau bateau, le Willis, qui vient d’être remplacé à son tour par l’Aline Sitoé Diatta en mars 2008. L’économie de la Casamance repose essentiellement sur l’agriculture (80% de la population s’adonne à des activités agricoles), la pêche et le tourisme. Son climat, propice à l’agriculture, et ses sols très fertiles en font un véritable grenier pour le Sénégal. Le riz, qui représente plus de la moitié des terres cultivées en Basse Casamance, est la culture la plus pratiquée. Viennent ensuite le mil, l’arachide, le maïs, le sorgho et le niébé. La région produit aussi beaucoup de fruits, la mangue étant la plus cultivée, et sur les marchés on trouve oranges, mandarines, pamplemousses, bananes, etc. La culture de la noix de cajou, fruit de l’anacardier, est également en pleine progression. Toutefois, c’est seulement après la récolte du riz que les Casamançais se lancent dans d’autres activités. La baisse de la pluviométrie de ces dernières années a fait remonter la salinité, l’acidification et l’ensablement des terres cultivables. Malgré la construction de barrages un bon nombre de rizières deviennent inexploitables. La Casamance avec ses 86 km de côtes, son plateau continental, son fleuve et ses multiples bolongs est riche en ressources halieutiques et offre d’énormes potentialités pour la pêche maritime, lagunaire et fluviale. L’élevage est encore de type traditionnel, extensif et sédentaire. Il baigne cependant dans des conditions propices à un développement agro-sylvo-pastoral certain et occupe une place importante dans l’économie de la Région, avec notamment le développement d’un petit élevage spécialisé, complémentaire à l’agriculture la Casamance, et en particulier la Basse Casamance, jouit d’un potentiel touristique très important avec ses plages de sable fin ensoleillées toute l’année, la diversité de la faune et de la flore et son riche patrimoine culturel. Secteur en essor au Sénégal, sa progression en Casamance a cependant été fortement perturbée par les troubles des années 90. L’activité industrielle, minoritaire, se cantonne à Ziguinchor : Traitement et conditionnement des poissons, crevettes et fruits, usines à bois, et surtout raffinerie d’huile d’arachide. En 2002, le tragique naufrage du Joola provoque la mort de 1853 passagers, alors qu’il était conçu pour en transporter 550, constituant ainsi la plus grande tragédie de l’histoire du Sénégal. Le Joola, qui assurait en 15 heures la liaison maritime entre Dakar et Ziguinchor via l’île de Carabane, était un cordon ombilical entre la région Sud de Casamance et le reste du Sénégal. Il participait au désenclavement de la région et était essentiel pour son économie. Après trois ans d’absence, la liaison maritime Dakar était assurée par le Willis.

CONTEXTE POLITIQUE : le conflit en Casamance :

L’esprit séparatiste existe chez une partie des casamançais, en particulier les Diolas, depuis les temps coloniaux, lorsque les populations résistaient à l’influence française. Traditionnellement, la population casamançaise a toujours gardé ses distances avec le reste du Sénégal. La séparation géographique et politique par le fleuve Gambie et la colonie britannique de Gambie, illogisme des frontières coloniales, lui a donné la possibilité de conserver ses langages et cultures propres mais a également constitué un obstacle à une bonne intégration au reste du Sénégal.
Au début des années 80, un conflit visant à l’indépendance de la Casamance vis-à –vis du Sénégal a eu un impact négatif sur le développement de la région. Les causes du conflit sont complexes. Les facteurs souvent cités sont historiques, économiques, sociaux (chômage des jeunes, problèmes fonciers) et culturels (rejet des spécificités locales). Isolés, les Casamançais se sentaient négligés et peu considérés par le pouvoir central, tout en ayant Conscience des ressources considérables de leur région, grenier du Sénégal, où le tourisme se développait déjà avec succès.
Le conflit débute le 26 décembre 1982, lorsque des manifestants séparatistes du MFDC, munis de coupe-coupe, envahissent Ziguinchor. Les forces de l’ordre procèdent à plusieurs dizaines d’arrestations, dont celle du leader charismatique, l’abbé Diamacoune Senghor. Jusqu’en 2005, après le cessez-le-feu, le conflit a opposé les forces rebelles indépendantistes du MFDC et les forces gouvernementales, causant la mort de plusieurs milliers de personnes pendant les affrontements, notamment des civils. Un grand nombre de populations ont été déplacées, fuyant les zones de combat. Par ailleurs, de nombreuses personnes ont été victimes a posteriori des mines anti-personnel qui continuent de faire des ravages à l’heure actuelle (Les mines ont encore tué 3 personnes en 2008). Aujourd’hui, le processus de paix est engagé. Toutefois, même si les tensions entre les factions du MFDC et les forces armées sénégalaises se sont apaisées, des accrochages ont encore lieu de façon sporadique notamment dans la région de Bignona et de Sindian.
Des divisions au sein du MFDC sont apparues et, aujourd’hui, beaucoup en Casamance considèrent que les rebelles se sont transformés en simples bandits armés « Coupeurs de route » et voleurs sans idéologie.
La Casamance, auparavant l’une des régions les plus prospères du pays, a été profondément traumatisée par ce conflit armé qui a fortement perturbé son développement économique et social. La région travaille aujourd’hui à sa reconstruction et à la restauration de son image, notamment en tant que destination touristique.

SITUATION SANITAIRE ET PHARMACEUTIQUE :

L’accès aux services de santé en Casamance a été considérablement affecté par le Conflit, particulièrement dans les zones rurales du fait de la destruction des infrastructures et de l’absence de personnel de santé. Les infrastructures qui n’ont pas été détruites se sont détériorées après leur abandon et leur équipement a été mis à sac. Dans la région médicale de Ziguinchor notamment, le secteur médical est confronté à Quatre contraintes principales:
9 La vétusté de certaines structures de santé ;
9 Le sous-équipement des structures de santé ;
9 Le déficit en personnel qualifié ;
9 l’enclavement ;

CARTE SANITAIRE ET SYSTEME PHARMACEUTIQUE FMPOS 

Analyse des prescriptions et de la dispensation des médicaments essentiels génériques au niveau du poste de Ounck/BIGNONA

LE SYSTEME DE SANTE DU SENEGAL

DEFINITION D’UN SYSTEME DE SANTE :

Le système de santé peut être défini comme l’ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels, financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de sante. Il constitue un sous système du système économique général (au même titre que la défense, l’éducation ou l’agriculture etc..) et se trouve ainsi en concurrence avec et dépendent des autres sous système pour ce qui concerne l’affectation des ressources

PROFIL SOCIO‐SANITAIRE :

ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE

Le système de santé du Sénégal se présente sous forme d’une pyramide à trois niveaux :
• L’échelon périphérique qui correspond au district sanitaire
• L’échelon régional qui correspond à la région médicale
• L’échelon central
Le Sénégal compte 45 zones opérationnelles appelées districts1. Chaque district comprend au minimum un centre de santé où exerce un médecin qui dirige l’équipe cadre du district et un réseau de poste de poste de santé. Le district couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie d’un département. Dans tous les cas, la population couverte devrait se situer entre 100.000 et 150.000 habitants. Les postes de santé sont implantés au niveau des chefs lieux des communautés rurales ou parfois dans certains villages centre relativement peuplés, de sortes que la population de la zone de responsabilité se situe autour de 10.000 habitants et que chaque village puisse avoir accès à un poste à moins à 15km. Le poste de santé s’appuie sur les infrastructures communautaires de village (case de santé et maternité rurale) créées par les populations qui en assurent également la gestion par le biais des ASC ou des MT choisies par elles.
Au niveau régional, la structure de coordination est la région médicale. Il existe une région médicale dans chaque région. Cette structure est dirigée par un médecin de santé publique qui dirige l’équipe cadre régionale animée par les chefs des services régionaux rattachés à la région médicale. Sur la liste de ses services, recouvre le secteur des grandes endémies, l’hôpital régional, la brigade régionale de l’hygiène, la coordination régionale de l’action sociale, le bureau régionale de l’éducation pour la santé, le bureau régionale de l’alimentation et de la nutrition (BRAN), le Centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI) régional et le bureau de la statistique habituellement tenu par le superviseur régional des soins de santé primaires.
Au niveau central le ministère de la santé et de la prévention médicale (MSPM) comprend outre le cabinet et l’inspection, quatre directions : Direction de l’Administration Générale et de l’Equipement (DAGE), la Direction de l’Hygiène et de la Santé Publique (DHSP), la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL), et la Direction de la Prévention Médicale (DPM).
Chaque direction comprend des divisions et parfois des services nationaux. En dehors des quatre directions techniques, le Cabinet dispose d’autres services et institutions rattachés : le Service de l’Education pour la Santé, la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA), le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS), le Centre Nationale d’Appareillage Orthopédique (CNAO), le centre Talibou Dabo. Enfin, depuis la suppression de la direction des formations hospitalières, les hôpitaux nationaux sont directement rattachés au Cabinet.
Sur le plan de l’offre de services, cette architecture pyramidale se traduit par la disponibilité des soins de santé de base au niveau des postes de santé, des soins secondaires au niveau des centres de santé qui constituent en même temps la référence pour le poste. Au niveau supérieur l’hôpital régional offre des soins tertiaires et constitue la référence pour les districts.
Au niveau central des problèmes de coordinations existent également. Ces problèmes trouvent leur explication dans la juxtaposition de plusieurs facteur comme le rattachement de plusieurs services techniques (et même de certains projets) au cabinet, le manque de structure formelle de coordination de l’action des partenaires au développement, la disparition de certaines directions clés qui assuraient la gestion de sous – secteurs importants tels que les hôpitaux, la formation et la recherche, la planification, la coopération, les statistiques et la documentation.
L’environnement juridique et réglementaire actuel du ministère de la santé et de la prévention médicale nécessite des améliorations surtout sur le plan de la coordination et de l’intégration des activités. C’est le prix à payer pour conduire avec succès l’application de la politique définie à travers les nouvelles orientations de la politique de santé nationale. Le programme de réformes à entreprendre comprend deux volets. Une partie législative et une partie relative à la réforme institutionnelle.
La partie législative concerne le nouvel organigramme du Ministère, la loi hospitalière et un ensemble de textes en projet relatif au cadre juridique des mutuelles, à la révision du code de l’hygiène et des statuts des comités de santé, mais également l’élaboration de textes relatifs à l’emploi des handicapés et aux médicaments. Concernant ce dernier point, il faut signaler que le décret portant droit de substitution en matière de médicaments est déjà pris.
Les réformes institutionnelles2 touchent le sous-secteur du médicament et de la pharmacie avec le nouveau plan directeur du sous-secteur pharmaceutique. La PNA changera de statut et passera du statut service public à celui de société nationale. Les hôpitaux changent également de statut pour devenir des établissements de gestion autonome, de type privé non lucratif, avec un plan comptable3. La nouvelle loi hospitalière permet de tenter l’expérience de projet d’établissement dans les hôpitaux tests avant de procéder à la généralisation de la réforme au cours de la deuxième période du PNDS. Les autres réformes institutionnelles rentrent dans le cadre de la recherche de financement alternatif et concernent la création de cadre juridique pour les mutuelles de santé, mais également la réhabilitation des Institutions de Prévoyances Maladies (IPM) et leur mise sous tutelle du Ministre de la Santé et de la Prévention Médicale (MSPM).

LES INFRASTRUCTURES SANITAIRES:

La qualité de la prise en charge dépend d’un personnel qualifié et des infrastructures disponibles et qui répondent aux normes édictées par l’OMS. Au Sénégal, on ne compte que 17 hôpitaux, soit environ un Hôpital pour 500.000 habitants, ce qui est loin des normes OMS (1 pour 150.000 habitants). L’indice lit-population en constante baisse est de 2109. Toute fois, il convient de relativiser la faiblesse apparente de l’indice lit/population en se basant sur les normes OMS car en réalité le plateau technique des 57 centres de santé au Sénégal est comparable au plateau technique de ce que l’OMS appelle « Hôpital de District ». Ce phénomène observé se répercute directement sur tous les niveaux surtout le niveau périphérique. Ce qui fait au Sénégal à l’heure actuelle un centre de santé pour un peu plus de 150.000 habitants, ce qui est encore loin des normes OMS (1 CS/50.000 habitants). IL faut dire toutefois que les centres de santé au Sénégal sont à un niveau un peu plus élevé que le centre de santé type décrit par l’OMS sur le plan de l’infrastructure, des équipements et des personnels.
Pour répondre à ce phénomène, le Sénégal ne cesse d’augmenter depuis l’avènement des Soins de Santé Primaires le nombre de postes de santé. En 1994, le nombre de poste de santé recensé s’élevait à 733. Le poste de santé constitue un maillon important du système de santé. Lieu de prédilection des activités de prévention et d’éducation des populations, il offre également un paquet minimum de soins de base4. La participation des populations est mieux organisée à ce niveau par le biais des comités qui assurent régulièrement la maintenance des bâtiments. Actuellement le nombre de poste de santé rapportés à la population donne un ratio de l’ordre de un poste de santé pour 11 à 12.000 habitants, ce qui avoisine les normes nationales (1 PS pour 10.000 habitants).

POLITIQUE NATIONALE DE SANTE :

HISTORIQUE :

Les bases politiques de la santé pour tous sont contenues dans la constitution de l’OMS qui donne pour mission à l’organisation « d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible ». L’objectif de la santé pour tous correspond bien à cette mission. Ce qui est visé, c’est le niveau de santé « le plus élevé possible », ce qui veut dire que chaque pays s’efforcera d’améliorer la santé de sa population compte tenu des moyens sociaux et économiques de la nation. La santé pour tous n’est donc pas un objectif fixe et limité ; c’est un processus menant à l’amélioration progressive de la santé des populations. On pourrait s’attendre à ce que les pays envisagent dans l’ensemble ce processus de façon identique ; or, le concept de « la santé pour tous » sera interprété et adapté différemment par chaque pays compte tenu de ses caractéristiques sociales et économiques, du niveau de santé et du tableau de la morbidité dans la population, ainsi que du niveau de développement du système de santé. Il existe un seuil au – dessous duquel ne devrait se trouver aucun individu où que ce soit. La 30éme assemblée mondiale de la santé a décidé en 1977 dans sa résolution WHA 30.43 que d’ici l’an 2000, tous les habitants de tous les pays du monde devraient avoir accédé à un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive, ce qui signifie que chacun devra jouir d’un état de santé tel qu’il puisse au moins travailler de façon productive et participer activement à la vie sociale de la collectivité. La santé pour tous ne veut pas dire qu’en l’an 2000, les médecins et le personnel infirmier apporteront à tous les habitants de la terre les solutions médicales à leurs maux ni qu’il n’y aura plus en l’an 2000, de malades ou de handicapés. Face à cette situation, la nécessité de généraliser cette politique de santé devient un regain d’intérêt pour les pays du sud, en particulier les pays Africains.
Les politiques de santé africaines sont basées depuis plusieurs années sur le développement des soins de santé primaires et, pour leur volet pharmaceutique, sur l’utilisation des Médicaments essentiels et génériques (MEG). Depuis la dévaluation du Franc CFA de 1994 La nécessité de généraliser l’utilisation des MEG est admise pour améliorer l’accessibilité du Médicament pour la population des pays de la zone Franc et associés. A cet effet, De nombreuses mesures réglementaires, d’organisation, ont été prises [12]. Cependant au Sénégal, Plusieurs évaluations de la situation des sous secteurs pharmaceutiques ont été réalisées dont la dernière date a été réalisée en 2003 par le Ministère de la santé en collaboration avec l’OMS. Cette évaluation a permis de ressortir plusieurs problèmes dont l’absence, d’une politique claire en matière de médicament. Une recommandation forte de cette étude était d’élaborer un document de politique pharmaceutique nationale pour une meilleure prise en charge.

LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES :

DEFINITION:

Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels, fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiques valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté, avec leur pleine participation et à un coût que la communauté, et les pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto-responsabilité et d’autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé nationale dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, que du développement économique et social d’ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus sempiternel de protection sanitaire.

LES COMPOSANTES DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES :

La déclaration d’Alma- Ata a également défini les composantes des soins de santé primaires comme suit :
9 Une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont applicables ;
9 La promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles ;
9 Un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d’assainissements de base ;
9 La protection maternelle et infantile y compris la planification familiale ;
9 La vaccination contre les maladies infectieuses ;
9 La prévention et le contrôle des endémies locales ;
9 Le traitement des maladies et les lésions courantes et la fourniture de médicaments essentiels de qualité ;

Table des matières

ENONCE DU PROBLEME
PREMIERE PARTIE : CADRE DE REFERENCE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE SENEGAL
I.1 DONNEES PHYSIQUES ET GENERALES
I.2 DONNEES ECONOMIQUES
I.3 PRATIQUES SOCIO CULTURELLES EN RAPPORT AVEC LA SANTE
CHAPITRE II: Géopilitique de la Casamance
II.1 CONTEXTE SOCIO‐ ECONOMIQUE DE LA CASAMANCE
II.1.1 GEOGRAPHIE
II.1.2 DEMOGRAPHIE
II.1.3 ECONOMIE
II.2 CONTEXTE POLITIQUE : le conflit en Casamance
II.3 SITUATION SANITAIRE ET PHARMACEUTIQUE
CHAPITRE III: Carte Sanitaire et Systéme Pharmaceutique
III.1 LE SYSTEME DE SANTE DU SENEGAL
III.1.1 DEFINITION D’UN SYSTEME DE SANTE :
III.1.2 PROFIL SOCIO­SANITAIRE :
III.1.2.1 ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
III.1.2.2 LES INFRASTRUCTURES SANITAIRES:
III.2 POLITIQUE NATIONALE DE SANTE :
III.2.1 HISTORIQUE
III.2.2 LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES :
III.2.2.1 DEFINITION
III.2.2.2 LES COMPOSANTES DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
III.2.2.3 LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES ET LE SYSTEME DE SANTE
III.3 POLITIQUE PHARMACEUTIQUE NATIONALE DE SANTE
III.3.1 LA POLITIQUE DU MEDICAMENT ESSENTIEL
III.3.1.1. SELECTION DES MEDICAMENTS ESSENTIELS
III.3.1.2 ACQUISITION DES MEDICAMENTS ESSENTIELS
III.3.1.2.1 DÉTERMINATION DU STOCK INITIAL
III.3.1.2.2 EVALUATION DES RESSOURCES REQUISES POUR REALISER LE STOCK INITIAL ET DE LEUR PROVENANCE
III.3.1.2.4 Appréciation du système de transport :
III.3.1.3 Distribution des médicaments et produits essentiels :
III.3.1.4 Utilisation des médicaments essentiels :
III.3.1.4.1 Le Prescripteur
III.3.1.4.3 La Population
III.3.1.4.4 Les Malades
CHAPITRE IV: Initiative de Bamako: Difficultés et les Contraintes
IV.1 I NITIATIVE DE BAMAKO
IV.1.1 DEFINITION ET HISTORIQUE
IV.1.3 La Tarification des MEDESS
IV.1.4 Prescription et impact sur les centrales d’achat
IV.2 DIFFICULTES ET CONTRAINTES
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I: Méthodologie
I.1 Objectifs
I.1.1 Objectif général
I.1.2 Objectifs spécifiques
I.2 Cadre et Méthode
I.2.1 Cadre d’étude
I.2.1.1 Présentation du lieu d’intervention
I.2.1.2 SITUATION SANITAIRE
I.2.1.2.1 Infrastructure
I.2.1.2.2 Ressources humaines
I.2.1.2.3 Principales pathologies
I.2.2 Méthodologie utilisée
I.2.2.1 Type d’étude
I.2.2.3 Population d’étude
I.2.2.4 Echantillonnage
I.2.2.4.1 Critères d’inclusion
I.2.2.4.2 Critères de non inclusion
I.2.2.4.3 Taille de l’echantillonnage
I.2.2.5 Outils et méthodes de COLLECTES:
I.2.2.6 Analyse statistique
I.2.2.7 Definition des variables quantitatives étudiés :
I.2.2.7.1 Adéquation des prescriptions recueillies de ce réseau de soins de santé de base par rapport aux normes de rationalisation établies par L’OMS.
I.2.2.7.2 Le niveau d’adhésion des prescripteurs de ce réseau périphérique de base
I.2.2.8 Biais et limites de l’étude :
I.2.2.8.1 Biais de L’ÉTUDE essentiels génériques au niveau du poste de Ounck/BIGNONA FMPOS
I.2.2.8.2 Les Limites de l’étude :
CHAPITRE II: RESULTATS
II.1 Caractéristiques des postes et cases de santé de la CRO :
II.2.1 Croisement et Caractéristiques des patients :
II.3 Analyse des ordonnances :
II.2.1 Caractéristique des patients selon l’ordonnance prescrite :
CHAPITRE III: Discussion
III.1 Validité interne :
III.2 Validité externe :
III.3 CARACTERISTIQUES DU POSTE DE SANTE D’OUNCK
III.4 Analyse des prescriptions :
III.4.1 Croisements et les caractéristiques des patients :
III.5 Analyse de l’ordonnance :
III.5.1 Caractéristique des patients selon l’ordonnance :
III.5.1.1 selon les indicateurs de prescription :
III.5.1.2 Caractéristique selon les indicateurs économiques :
TROISIEME PARTIE: CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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