Pratiques professionnelles habituelles des médecins généralistes

Pratiques professionnelles habituelles des médecins généralistes

Matériels et Méthodes

Population cible

Nous avons décidé d’inclure dans notre étude tous les médecins généralistes installés en Sarthe et amenés à recevoir en consultation des nourrissons de moins de 2 ans. Les coordonnées des médecins ont été collectées à partir des pages jaunes de l’année 2013 (soit 389 médecins).

L’étude

Il s’agissait d’une étude observationnelle descriptive déclarative. Elle comportait aussi des variables qualitatives pour certaines questions

Elaboration du questionnaire

Afin de réaliser cette étude, nous avons élaboré un questionnaire composé de quatre parties.
(Annexe 1).
La première partie s’intéressait d’abord au diagnostic de la bronchiolite aiguë du nourrisson posé par les médecins généralistes. Il s’agissait d’une question sur les principaux signes à l’anamnèse et à l’examen clinique permettant de poser le diagnostic de bronchiolite. La question était volontairement ouverte afin de ne pas influencer les médecins sur les critères évoqués dans les recommandations de l’HAS er repris par le groupe de travail des HUGO.
La deuxième partie consistait ensuite à interroger les médecins sur la prise en charge thérapeutique de la bronchiolite aiguë du nourrisson. La question concernait alors les prescriptions pour un enfant ne présentant pas de comorbidité, chez qui était posé un diagnostic de bronchiolite aiguë, sans critère d’hospitalisation. Il était précisé qu’une bronchiolite aiguë est définie par le premier ou deuxième épisode de dyspnée sifflante chez un nourrisson de moins de deux ans ne présentant pas de terrain allergique. Les items proposés pour cette question ont été repris à partir des recommandations de l’HAS et à partir des différents traitements évoqués dans les études sur cette pathologie : la désobstruction rhinopharyngée (DRP), les conseils hygiéno-diététiques (conseils alimentaires, éviction du tabac, conseils posturaux, etc), le traitement par bêta-2 mimétique (bronchodilatateurs), la corticothérapie, l’antibiothérapie, le traitement antitussif, la kinésithérapie respiratoire (1,2,4). Pour chaque item, en dehors des 2 premiers, plusieurs options étaient proposées pour justifier la prescription de ces traitements. Ces options étaient élaborées en rapport avec les études publiées sur les effets de ces traitements. Pour le traitement bronchodilatateur, il était possible de justifier la prescription par : la présence de sibilants à l’auscultation ; un antécédent familial d’asthme ; l’amélioration de la saturation en oxygène ou l’amélioration de la dyspnée sans effet secondaire (6). Les justifications proposées pour la prise en charge par corticoïdes étaient : l’amélioration rapide de la dyspnée ; la diminution de l’inflammation des voies aériennes et la diminution de la toux persistante après la bronchiolite (5). Pour l’antibiothérapie, il était proposé de justifier la prescription par : un état fébrile ; une absence d’amélioration des symptômes les jours précédents ; une résolution plus rapide de la symptomatologie respiratoire ; ou encore par la présence de ronchi à l’auscultation (7,8,44). Pour le traitement antitussif, les items proposés étaient : le fait que la toux soit un symptôme majeur de la bronchiolite ; le fait que calmer la toux permet d’améliorer la prise alimentaire ; que la toux entraîne une asthénie et un épuisement. (37) Enfin, pour la kinésithérapie respiratoire, les options proposées étaient : la possibilité qu’elle offre pour faciliter le drainage et l’élimination des sécrétions bronchiques ; la possibilité d’avoir une surveillance rapprochée et une réévaluation fréquente de l’évolution ; la résolution plus rapide des symptômes ; la possibilité d’améliorer l’alimentation et le sommeil des nourrissons en diminuant les sécrétions bronchiques (9,11,12,45,46).
La troisième partie interrogeait les médecins généralistes sur les critères d’hospitalisation pour l’objet de notre étude. La question était également ouverte afin de ne pas influencer les réponses.
La quatrième partie consistait enfin à interroger les médecins sur les difficultés rencontrées. Les items proposés ont été élaborés à partir des croyances les plus répandues : observance des parents, crainte de l’erreur diagnostique, examen difficile avec pleurs des enfants, pression des parents pour un traitement rapide et efficace, consultations multiples pour un même épisode, manque d’options thérapeutiques, etc.

Recueil des données

L’étude a été soumise aux médecins généralistes de la Sarthe par téléphone. Il leur a été proposé de répondre au questionnaire soit par téléphone, soit par internet via la plateforme Google Forms, dont le lien leur était envoyé par mail sur l’adresse qu’ils nous avaient communiquée. Les données ont été recueillies de novembre 2014 à juillet 2015.

Critères de jugement

Objectif principal

L’objectif principal de l’étude était de mettre en avant les pratiques professionnelles habituelles des médecins généralistes dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de deux ans. Cela afin d’évaluer les discordances entre les prises en charge thérapeutiques des médecins généralistes de la Sarthe d’une part, et les recommandations de l’HAS repris par le groupe de travail des HUGO d’autre part.
Etait considérée comme en accord avec les recommandations la présence d’une prescription de DRP et de conseils hygiéno-diététiques en l’absence de traitement par bêta-2-mimétiques, corticoïdes, antibiotiques (ATB) ou antitussifs.
Nous avons décidé que l’absence de prescription de kinésithérapie respiratoire n’était pas considérée comme une prise en charge discordante. En effet, bien que celle-ci soit recommandée dans la Conférence de Consensus de l’HAS, les différentes études tendent à montrer qu’elle n’apporte pas d’effet significativement positif en hospitalier (9) (grade A). on utilisation systématique n’est plus proposée, sauf si elle peut aider à la surveillance d’un enfant de milieu socio-économique précaire ou présentant une pathologie sous-jacente (mucoviscidose, pathologie neuromusculaire, déficit immunitaire) (2) (accord professionnel).

Objectifs secondaires

Afin de préciser l’objet principal de notre étude, à savoir les discordances des prescriptions par rapport aux recommandations de bonne pratique, l’un des objectifs secondaires était de comprendre les raisons d’une telle discordance. Les différentes options proposées pour chaque item de thérapeutique étaient associées à une possibilité de réponses multiples. Seuls les médecins ayant prescrit la thérapeutique évoquée étaient invités à choisir parmi les options correspondantes.
En complément de l’objectif principal de notre étude, deux autres objectifs secondaires ont été ajoutés. Il s’agissait d’évaluer dans un premier temps les connaissances des médecins généralistes de la Sarthe sur les critères diagnostiques, puis leur connaissance des critères d’hospitalisation de la bronchiolite du nourrisson. Les réponses étaient analysées en fonction de mots clés reprenant les critères évoqués dans la CC de l’HAS et dans le groupe de travail des HUGO.
Pour le diagnostic de bronchiolite aiguë, étaient acceptés les termes en rapport avec : un contexte épidémique ; le nombre d’épisodes (premier ou deuxième); la présence d’une dyspnée; la notion de sibilants ou d’un wheezing; le présence de bruits (crépitant ou sous-crépitant) auscultatoires; un rapport avec l’âge du nourrisson (inférieur à 2 ans); un contexte oto-rhino-laryngé (ORL).
Pour les connaissances des médecins généralistes au sujet des critères de gravité justifiant une hospitalisation, étaient acceptés les termes en rapport avec : une mauvaise tolérance clinique (aspect toxique, altération de l’état général, survenue d’une apnée, cyanose); la notion de signes de lutte respiratoires (tirage sus-sternal ou intercostal, ballottement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal…); la notion de désaturation ou de polypnée (fréquence respiratoire supérieure à 60/min); la notion d’âge (âge du nourrisson inferieur à 6 semaines ou indication d’une prématurité); la présence de comorbidités ; les difficultés psycho-sociales ; la notion de troubles alimentaires ou de déshydratation.
Enfin, afin d’élargir l’objet de notre étude, il nous a semblé intéressant d’essayer de comprendre l’importance de certaines des difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë. Pour cela, il leur a été demandé de coter les items proposés de 0 (= difficulté non rencontrée) à 5 (= difficulté très souvent rencontrée).

Analyse des données

Le recueil des données a été réalisé à l’aide du logiciel Microsoft Excel. Les analyses statistiques uni-variées déroulant de notre étude ont été présentées sous forme d’effectifs et de pourcentages ou de moyenne. Les analyses multi-variées ont été réalisées à l’aide d’un test de Fisher avec le logiciel internet Biostatgv, une valeur de p inférieure à 0,05 étant considérée comme significative.

Résultats

Population

L’échantillon de réponses à notre étude comporte un total de 56 médecins généralistes sur les 389 répertoriés à partir des pages jaunes, ce qui représente 14,39% des médecins généralistes de la Sarthe. Parmi les 56 réponses au questionnaire, nous avons retrouvé la répartition suivante selon l’âge des médecins : 12 (21,43%) médecins âgés de 30 à 40 ans, 14 (25%) médecins âgés de 40 à 50 ans, 14 (25%) médecins âgés de 50 à 60 ans, 16 (28,57%) médecins âgés de plus de 60 ans. (Figure 1)

La prise en charge thérapeutique de la bronchiolite aigüe du nourrisson. A. Traitement prescrit

Les résultats des prises en charges thérapeutiques préconisées par les médecins généralistes interrogés sont présentés dans le Tableau 1. La DRP est prescrite par 52 médecins (92,86%) et les conseils hygiéno-diététiques sont dispensés par 45 médecins (80,36%). 30 médecins (53,57%) prescrivent un traitement ne figurant pas dans les recommandations. On note ainsi que 27 médecins (48,21%) prescrivent des bêta-2-mimétiques et 22 médecins (39,29%) mettent en place un traitement par corticoïdes. Enfin, seuls 8 médecins (14,29%) mettent le nourrisson sous antibiotique et seuls 5 médecins (8,93%) prescrivent un traitement antitussif. (Figure 2)
Au vu des résultats que nous venons de rapporter, seulement 20 médecins (35,71%) interrogés suivent les recommandations de l’HAS repris par le groupe de travail de l’HUGO. (Figure 3)
Il est aussi intéressant de noter que tous les médecins qui ne prescrivent pas de traitement médical (ni bêta-2-mimétique, ni corticothérapie, ni ATB, ni antitussif) prescrivent à la fois une DRP ainsi que des conseils.
Et, vis à vis de la kinésithérapie respiratoire, 36 médecins (64,29%) la prescrivent lors d’un épisode de bronchiolite. Parmi eux, on note que 11 médecins suivent aussi les recommandations sur le plan thérapeutique, ce qui correspond à 57,89% des médecins qui sont en accord avec les recommandations de l’HAS.

Analyses multi-variées

Lors de l’étude, il nous a semblé intéressant d’essayer d’évaluer l’impact de certaines variables sur les prescriptions, telles que l’âge du médecin ou la connaissance des critères diagnostiques. L’analyse multi-variée des données a été réalisée à l’aide de tableau dynamique et du test de Fisher.
Pour l’analyse des traitements prescrits selon l’âge des médecins (Tableau 2), aucune différence significative dans la prise en charge thérapeutique des nourrissons n’a été rapportée (p-value 0,54 pour l’évaluation des traitements suivant les recommandations en fonctions de l’âge). Pour la prise en charge thérapeutique selon la connaissance des critères diagnostiques nommés par les médecins généralistes interrogés (Tableau 3), l’analyse multi variée ne retrouve pas non plus de différence significative (p-value 0,094 pour le suivi des recommandations selon la connaissance des critères diagnostiques). Enfin, vis à vis de la kinésithérapie respiratoire, nous ne notons de différence significative de prescription ni selon l’âge (p-value 0,36) (Tableau 2) ni selon la connaissance des critères diagnostics (p- value 0,052) (Tableau 3) ni selon le suivi des recommandations (p-value 0,56) (Tableau 4)

Déterminants de discordance

Vis à vis de la prescription des bêta-2-mimétiques
Dans l’échantillon de 56 médecins ayant répondu à notre étude, 48,21% étaient amenés à prescrire des bêta-2-mimétiques lors d’un épisode de bronchiolite aigüe du nourrisson.
Parmi ces médecins, 19 (70,37%) la prescrivent en raison de la présence de sibilant; 7 (25,93%) pour permettre d’améliorer la dyspnée sans effet secondaire ; 3 (11,11%) car un membre de la famille est asthmatique. Les autres raisons évoquées par les médecins généralistes pouvant expliquer cette prescription sont la présence de signes de lutte et la toux (2 médecins). A noter que 2 personnes soit 7,41% des médecins ayant prescrit des bêta-2-mimétiques n’ont pas donné de justification. Cependant, un des médecins apporte comme précision qu’il ne prescrit pas les bronchodilatateurs en systématique.
Vis à vis de la prescription de corticoïdes
Dans l’ensemble de l’échantillon, 39,29% des médecins prescrivent une corticothérapie lors d’un épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson.
Parmi ces médecins, 14 (63,64%) la prescrivent pour diminuer l’inflammation des voies respiratoires; 8 (36,36%) la prescrivent en vue d’une amélioration rapide de la dyspnée; et 4 (18,18%) pour diminuer la toux.
Les autres raisons pour lesquelles ce traitement est prescrit sont le degré de gravité pour 4 médecins (soit 18,18%) et la mauvaise observance des parents aux autres traitements prescrits (bêta-2-mimétiques dans les cas où cette raison a été évoquée) pour 2 médecins (soit 0,09%). Par ailleurs, 90,91% des médecins prescrivant une corticothérapie prescrivent aussi des bêta-2-mimétiques (20 médecins).

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport gratuit propose le téléchargement des modèles gratuits de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie ?avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.