Soutenance mémoire
Rappels historiques
La découverte et l’investigationdes bactéries a réellement commencé à la fin du XIXème siècle lorsque la résolution des microscopes est devenue suffisante. Une étiologie bactérienne a ainsi été démontrée pour la dysenterie, la tuberculose ou le chancre syphilitique. En revanche, les difficultés à isoler et cultiver des colonies de bactéries gastriques ont compromis la possibilité d’en découvrir un rôle pathogène. Par la suite, la théorie initiée par Schwartz qui rendait l’acidité gastrique causale de la maladie ulcéreuseperpétua le dogme : « pas d’acide, pas d’ulcère » largement relayé par la communauté scientifique. La pathogénicité d’un agent infectieux dans la maladie ulcéreuse était alors considérée comme négligeable, l’effet bénéfique des anti acides évident et l’utilisationd’antibiotiques ou d’agents métalliques délétère. Pourtant, dès 1889, une bactérie spiralée avait été identifiée dans le mucus et la muqueuse gastrique. Plusieurs études avaient documenté le caractère infectant de ces organismes et avaient suggéré un rôle pathogène sans pouvoir le prouver. (2) Ilfallut attendre plus d’un siècle pour que deux chercheurs australiens, J. Robin Warren et Barry J. Marshall, bousculent les dogmes en réussissant à isoler et cultiver pour la première foisen1982 la bactérie à partir de biopsies gastriques. Marshall démontra par la suite, en ingérant volontairement une suspension d’H. pylori,que cette bactérie initialement nommée Campylobacter pyloridiscausait des gastrites et des ulcères gastriques, démontrant ainsi efficacement les postulats de Koch. Cette découverte valut aux deux chercheurs le prix Nobel de physiologie et de médecine en 2005 et ouvrit la voix de la recherche surH. pyloriet ses implications pathogènes. Bactérie remarquablement adaptée à son environnement, H. pylori s’est développée avec l’Homme et apporte une contribution historique grâce à l’étude de son génome permettant de préciser certaines migrations humaines(3).
Génome et diversité génétique
Son chromosome circulaire hétérogène présente une diversité génomique très large secondaire à un taux de mutation et de recombinaison importants. Les hommes peuvent porter de multiples brins d’Helicobacter et la bactérie peut changer de génotype et de phénotype pendant la colonisation d’un seul individu(16). Cette diversité explique en partie le développement de résistances aux antibiotiques.
o Facteurs de virulence :
L’îlot de pathogénicité cagPAIest un groupe de gênes donnantnaissance à la protéine CagA associée à des lésions inflammatoires de la muqueuse gastrique plus marquées que les souches CagA négatives. Cette protéine CagA est phosphorylée dans la tyrosine d’un motif EPIYA, correspondant à la succession Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala, et dont 4 segments A, B, C, ou D peuvent être individualisés. Ces souches CagA augmentent le risque néoplasiqueet les souches EPIYA-Dsont fortement retrouvées dans les pays d’Extrême-Orient ayant une forte incidence de cancers gastriques, par rapport aux souches européennes EPIYA-C.
La cytotoxine VacA participe activement à la colonisation de la muqueuse gastrique par H. pylori.
Le lipopolysaccharide LPS d’H. pylori a pour conséquence un échappement à la réponse immunitaire,favorisant la colonisation et l’adhésion cellulaire tout en contribuant ainsi à la chronicité del’infection et à l’apparition d’une atrophie (17).
Personnalisé versus organisé
Devant la fréquence de l’infection àH. pylori en France et en Guadeloupe, et considérant les complications qu’elle entraîne, se pose la question de la pertinence d’un dépistage organiséou personnalisé. La méta-analyse de Lee en 2016 retrouve que l’incidence du cancer gastrique dans les populations avec les incidences de base de cancer gastrique les plus élevées, essentiellement localisés en Asie, et ayant reçu un traitement d’éradication d’H. pylori, est significativement plus basse que ceux n’ayant pas reçu de traitement d’éradication. En revanche, le bénéfice d’éradication d’H. pylori dans le tertile ayant la plus basse incidence de base de cancer gastrique était non significatif (28), à l’image des pays d’Europe de l’ouest. Lee conclue qu’un dépistage de masse aurait un intérêt dans les populations avec les incidences de cancer gastrique les plus élevées. En France, en 2010, pays d’incidence basse de cancer gastrique, la Haute Autorité de Santé a réévalué la pertinence du dépistage d’H. pyloriet de la population concernée et n’apas recommandéla mise en place d’un dépistage systématique de l’infection à H. pylori en prévention du cancer gastrique et de l’ulcère gastrique ou duodénal. Les arguments sont que ce dépistage présenterait de trop nombreux inconvénients notamment qu’une administration d’antibiotiques à toutes les personnes infectées (20 à 50% de la population adulte) pourrait accroître la résistance de la bactérie et les bénéfices de ce dépistage sont incertains (20). Il n’existe donc actuellement pas de dépistage organisé de l’infection à H. pylorien France, en revanche, il existe un dépistage ciblé qui concerne les personnes à risque de complication par H. pylori. (Figure 6).
Maastricht IV (2012)
La quatrième conférence de consensus européenne retrouvait que la trithérapie proposée lors de la première conférence de Maastricht et appliquée mondialement, perdait son efficacité du fait d’une résistance accrue à la clarithromycine > 20% et au métronidazole >40%(35). Elle ne permettait plus que de traiter un maximum de 70% de patients, très en deçà du seuil minimum de 80% attendu. La trithérapie a donc été abandonnée au profit d’un traitement dit séquentiel, incluant un traitement par IPP et amoxicilline pendant 5 jours, suivi d’un IPP et clarithromycine et métronidazole ou tinidazole pendant 5 jours. Il était proposé que ces trois antibiotiques puissent être pris simultanément avec un IPP, constituant ainsi la quadrithérapie non bismuthée (36) et pouvant être proposée en première ou deuxième intention selon le traitement prescrit en premier.
Démographie médicale comparative
Lorsque l’on compare les caractéristiques démographiques des généralistes ayant répondu au questionnaire par rapport à la démographie médicale française, obtenue dans l’atlas de démographie de l’ordre des médecins (tableau 8, on observe que la moyenne d’âge des médecins de l’étude est un peu inférieure à la moyenne guadeloupéenne et qu’il y a plus de femmes et plus de médecins âgés de moins de 40 ans qui ont répondu à l’enquête. Ces chiffres se rapprochent davantage des statistiques hexagonales.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 – Généralités et données bibliographiques
1. A propos de H. pylori
1.1.Rappels historiques
1.2. Epidémiologie
1.2.1.Réservoir
1.2.2.Prévalence
1.2.3.Transmission
1.3.Caractéristiques bactériologiques
1.3.1.Taxonomie
1.3.2.Caractères morphologiques
1.3.3.Caractères biochimiques et enzymatiques
1.3.4.Génome et diversité génétique
1.3.5.Caractères culturaux
2. Complications de l’infection par H. pylori
2.1. La gastrite, physiopathologie et complications
2.2. L’ulcère gastrique et duodénal
2.3. Le cancer gastrique
3. Dépistage
3.1. Personnalisé versus organisé
3.2. Indications françaises de dépistage personnalisé d’une infection à H. pylori
4. Méthodes diagnostiques de l’infection à H. pylori
4.1. Méthodes invasives à partir de prélèvements endoscopiques
4.2. Méthodes non invasives
5. Traitement de l’infection à H. pylori
5.1. Les conférences de Maastricht
5.1.1.Maastricht I (1997)
5.1.2.Maastricht II (2000)
5.1.3.Maastricht III (2007)
5.1.4.Maastricht IV (2012)
5.1.5.Maastricht V (2015)
5.2. Perspectives thérapeutiques futures
6. Pratiques des médecins généralistes
PARTIE 2 Rationnel de l’étude
7. Motivations et perspectives de l’étude
8. Matériel et méthode
8.1.Objectifs
8.2.Population
9. Résultats de l’Etude
9.1.Fréquence des réponses
9.2.Tests Statistiques
9.3.Comparaison avec l’enquête métropolitaine
10. Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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