Soutenance mémoire
L’hystéroscopie est considérée comme l’examen de référence dans le diagnostic des pathologies endocavitaires. C’est un examen qui est de plus en plus pratiqué à Dakar au Sénégal et nous avons mené une étude rétrospective, descriptive dont l’objectif général était d’évaluer notre pratique de l’hystéroscopie à la clinique gynécologique et obstétricale du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) Aristide Le Dantec. Nos objectifs spécifiques étaient de :
– préciser le profil
– Préciser les indications
– Décrire les résultats
– Evaluer la concordance avec les autres examens morphologiques .
MATERIELS ET METHODES
Période et type d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et analytique menée à la Clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU Aristide Le Dantec pendant la période allant du 05 janvier 2017 à 31 décembre 2018, soit une durée de 24 mois.
Critères d’inclusion
La population d’étude était constituée par toutes les patientes reçues à l’Unité d’hystéroscopie de la Clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU Aristide Le Dantec. Toutes les patientes ayant bénéficié d’une hystéroscopie diagnostique étaient incluses dans l’étude.
d’exclusion
Les patientes en deuxième phase du cycle menstruel et les dossiers incomplets étaient exclus de l’étude.
Collecte et analyse des données
L’échantillonnage était exhaustif et tous les examens hystéroscopique étaient réalisés en première partie du cycle chez les patientes non ménopausées. Certains médicaments (en particuliers les prostaglandines) agissant sur le col utérin étaient administrés 30 minutes à 1 heure le jour de l’opération par voie intravaginale. L’hystéroscopie était réalisée en ambulatoire en salle de consultation sur une table gynécologique par un optique de 2,9 mm avec un Bettochi et utilisait du sérum physiologique comme milieu de distension et débutait par une vaginoscopie, une exploration du défilé cervico-isthmique, de la cavité utérine et des ostia tubaires. Des gestes hystéroscopiques étaient réalisés en cas de pathologies endométriales ou de retrait de dispositif intra-utérin. Nous avons utilisé la terminologie de la Société Française d’Hystéroscopie pour le compte-rendu hystéroscopique. Tous les prélèvements biopsiques ont été fixés dans le formol puis acheminés par les patientes au Laboratoire d’Anatomie Pathologique. Les paramètres étudiés concernaient les caractéristiques socio-démographiques, les antécédents, les indications et les résultats de l’hystéroscopie. Les données collectées étaient d’abord codifiées puis saisies, en utilisant le logiciel Epidata version 7. Celles-ci étaient ensuite nettoyées et corrigées avant d’être analysées à l’aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences 21 (SPSS 21). Cette correction consistait à faire des analyses univariées sur chaque variable afin de vérifier qu’il n’existait pas des codes inattendus et des valeurs aberrantes au niveau des modalités des variables. Une première analyse univariée nous avait permis de déterminer les caractéristiques de dispersion et de tendance centrale de chaque variable étudiée. La mesure des associations entre les variables continues et catégorielles était faite à l’aide du test de Student. En ce qui concerne les associations entre variables catégorielles, le test de Khi-deux de Pearson et celui de Fischer étaient utilisés.
DISCUSSION
Limites de l’étude
Le nombre de patientes reçue pour hystéroscopie n’est pas exhaustif. Le registre est mal tenu. Les hystéroscopies sont effectuées par plusieurs gynécologues.
Caractéristiques socio-démographiques
Au total, 168 patientes ont été enrôlées L’âge moyen des patientes était de 44,7 ans avec des extrêmes de 18 et 82 ans. Les patientes étaient le plus souvent âgées entre 35-44 ans (36,3%). A Marrakech, l’âge moyen était de 32,8 ans± 5,9 ans [21]. Les patientes de moins de 45 ans représentaient 67,9% de la population cible. Elles étaient donc dans la tranche d’âge susceptible de faire des ménométrorragies. A Bamako, la tranche d’âge de 40 – 49 ans représentaient 42% avec comme âges extrêmes 17 ans et 69 ans [22]. A Tunis [25], l’âge moyen de leurs patientes était de 57,78 ans et l’âge moyen de la ménopause était de 48,36 ans. La gestité moyenne était de 3,1 avec des extrêmes de 0 et 16 gestes. Les primigestes représentaient 52,9%, soit la moitié de nos patientes. Pour SANDRACE [22], les grandes multigestes représentaient 30% des patientes. La parité moyenne était de 2,4 gestes avec des extrêmes de 0 et 15 pares. A Bamako [22], à l’image des grandes multigestes, les grandes multipares et les nullipares sont plus nombreuses avec respectivement 26% chacune, suivies par les paucipares, avec 24% de l’échantillon. Le pourcentage de résultat hystéroscopie anormal était plus élevé chez les patientes monogames et celles dont la durée du mariage était supérieure ou égale à 10 ans. Cependant la différence n’était pas statistiquement significative. Par ailleurs, le pourcentage d’hystéroscopie anormale était plus élevé chez les femmes qui ne s’étaient pas remariées. La différence était statistiquement significative.
Des antécédents d’avortement étaient enregistrés 40,5% des cas (N=68). Le nombre moyen d’avortement était de 2 avec un écart type de 1 et des extrêmes de 1 et 7 avortements. La médiane était de 2 avortements. Le pourcentage de résultat hystéroscopie anormal était plus élevé chez les patientes monogames et celles dont la durée du mariage était supérieure ou égale à 10 ans. Cependant la différence n’était pas statistiquement significative. Quatre patientes (2,4%) avaient des antécédents de grossesse extra utérine dont 3 qui en avaient fait 1 et 2 chez une autre femme. Dix-huit femmes (10,7%) avaient des antécédents d’avortement à répétition.
Indications de l’hystéroscopie
Dans notre série, les indications étaient essentiellement dominées par les ménométrorragies. Ceci s’explique par la tranche la plus retrouvée dans notre étude. En outre, les patientes de plus de 45 ans sont retrouvés dans 42,3% des cas. L’hypofertilité constituait 36,3% des indications de l’hystéroscopie diagnostique, dans notre série. Ceci conforte SHUSHAM ET ROJANSKY [19] qui ont suggéré que l’hystéroscopie diagnostique devrait être incluse en tant que première ligne méthode d’investigation de l’infertilité conjugale. En général, l’utilisation de l’hystéroscopie a été recommandée seulement lorsqu’une anomalie utérine est considérée comme la cause de l’infertilité [20].
Résultats de l’hystéroscopie diagnostique
L’hystéroscopie avait conclu à une lésion endocavitaire dans 80,8% des cas. Les anomalies retrouvées sont essentiellement les myomes sous muqueux, les polypes et les hypertrophies endométriales (73,1%). Les myomes endocavitaires représentaient 57,8% de ces myomes. Les pathologies endométriales représentaient 97,7% des lésions retrouvées. Pour PERRY, chez les patientes non ménopausées [1], la probabilité d’avoir effectivement un polype ou un fibrome sous-muqueux lorsque le diagnostic hystéroscopie est porté est respectivement de 0,90 (0,69-0,97) (rapport de vraisemblance positif 33,5 (8,2-136,0)) et de 0,85 (0,64-0,94) (rapport de vraisemblance positif de 16,6 (5,4-50,6)). À l’inverse, en cas d’hystéroscopie normale, la probabilité d’avoir un polype ou un fibrome sous-muqueux est respectivement de 0,04 (0,02-0,07) (rapport de vraisemblance négatif de 0,16 (0,09-0,28) et de 0,05 (0,03-0,10) (rapport de vraisemblance négatif de 0,17 (0,08- 0,35)) [23]. DICKER [16] réalisant 312 hystéroscopies chez des patientes suivies en FIV, a retrouvé 30% d’anomalies utérines : des polypes, des myomes sousmuqueux, de l’adénomyose et des hyperplasies muqueuses au-delà de 40 ans ; des synéchies, des cloisons, des endométrites/endocervicites et des membranes au niveau des ostiums tubaires auparavant. De plus, ces lésions sont plus fréquentes après 40 ans qu’avant (36,1% versus 23,9%). Dans l’étude de KOSKAS [13], l’hystéroscopie était normale dans 60,5% des cas, et chez les femmes avec anomalies (39,5%), dont 20% montraient plus d’une anomalie et 75% de ces anomalies pouvaient être en rapport avec une infertilité. Le taux d’anomalie augmentait avec l’âge des femmes, 30% à 30 ans et 60% à 42 ans. Une analyse en régression logistique montrait que le risque d’une hystéroscopie anormale augmentait avec l’âge (OR : 1,076 [1,04-1,12], p < 0,001) conduisant à une augmentation chaque année de 1,8 et tous les 5 ans de 1,5. A l’inverse MAGOS (1997) [7] ne montre pas de différence que les femmes soient âgées de plus ou moins 38 ans (43 vs 51%, p : 0,38), en raison d’un grand nombre d’endométrites observées dans cette étude (17,2%), en particulier chez les femmes jeunes. FEGHALI (2003) [14] a pratiqué 145 hystéroscopies chez des femmes avant leur première FIV et a retrouvé 45% d’anomalies (endométrites, polypes, myomes). Le taux d’anomalies était le même que la femme est plus ou moins de 38 ans (29 vs 27 %), comme dans l’étude D’EL-MAZNY (34,6 % si ≥ 35 ans vs 31,3 % avant 35 ans, p : 0,6). La performance de l’hystéroscopie est opérateur dépendant. La biopsie sous hystéroscopie pour certaines anomalies endo utérines avait été réalisée dans seulement 35,1% des cas. L’hystéroscopie est un examen qui nécessite une expérience et des difficultés sont fréquentes aussi bien à l’hystéroscopie qu’à l’examen histologique pour faire la différence entre lésions bénignes et lésions cancéreuses [9,15]. L’hystéroscopie n’a pas pu être réalisée dans 4,7% des cas. du fait de la présence d’une sténose ou d’une tumeur cervicale.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Période et type d’étude
1.2. Critères d’inclusion
1.3. Critères d’exclusion
1.4. Collecte et analyse des données
2. RESULTATS
2.1. Résultats descriptifs
2.2. Résultats analytiques
3. DISCUSSION
3.1. Limites de l’étude
3.2. Caractéristiques socio-démographiques
3.3. Indications de l’hystéroscopie
3.4. Résultats de l’hystéroscopie diagnostique
3.5. Complications
3.6. Concordance échographie pelvienne et hystéroscopie
3.7. Concordance hystérosonographie et hystéroscopie
3.8. Concordance hystérosalpingographie et hystéroscopie
4. Conduite tenue après hystéroscopie
5. CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
