Soutenance mémoire
INDICATIONS DE L’ECHOGRAPHIE FŒTALE
Le Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal, dans son rapport de 2005 [19], a défini trois grands types d’échographie obstétricale : l’échographie de dépistage, l’échographie focalisée et l’échographie diagnostique ou morphologique orientée d’expertise ou de seconde intention.
¾ Échographie de dépistage : Il s’agit des échographies systématiques de 12, 22 et 32 semaines d’aménorrhée. Elle s’adresse à une population dénuée de risque particulier ou à risque non estimé. Il s’agit d’un examen systématique qui vise à identifier les fœtus chez lesquels on peut suspecter une anomalie du développement non apparente cliniquement, de sorte qu’une prise en charge adaptée puisse, le cas échéant, être mise en place. Les trois échographies fœtales de dépistage, proposées systématiquement en l’absence de facteur de risque particulier, doivent obéir à une approche standardisée fondée sur la recherche d’un bénéfice clinique individuel et collectif. Ces examens devraient pouvoir être réalisables par un grand nombre d’opérateurs, entrer dans le cadre d’une démarche qualité, et faire l’objet d’une évaluation de pertinence. L’échographie du premier trimestre permet de dater la grossesse et contribue à évaluer le risque chromosomique individuel. L’examen du deuxième trimestre vise à vérifier le bon développement trophique et surtout morphologique du fœtus. Celui du troisième trimestre est axé sur le contrôle de la croissance et du bienêtre, mais il permet également la vérification de certains éléments anatomiques du fœtus et de ses annexes. Un compte rendu doit faire suite à chacun de ces examens ; il est conseillé de seconformer aux standards élaborés contextuellement par les groupements professionnels concernés.
¾ Échographie focalisée : C’est un examen volontairement limité à une partie de l’anatomie ou de la biométrie fœtoplacentaire. Les indications d’un examen focalisé peuvent entrer dans le cadre de l’urgence (localisation d’une grossesse, vitalité fœtale, présentation, activité cardiaque, localisation placentaire…), dans le cadre du suivi d’une pathologie déjà explorée (par exemple suivi biométrique ou doppler d’un retard de croissance intra-utérin(RCIU) au préalable identifié comme d’origine vasculaire placentaire) ou ne nécessitant pas une nouvelle évaluation morphologique du fœtus (quantité de liquide amniotique dans le suivi d’un dépassement de terme, score biophysique…).
¾ Échographie diagnostique ou morphologique orientée d’expertise ou de seconde intention C’est un examen plus approfondi qu’une échographie de dépistage, effectué en raison d’un risque accru d’anomalie fœtale. Le risque accru peut avoir été identifié de diverses manières :
Anomalie lors d’une échographie de dépistage
L’échographie de dépistage a pu montrer ou suspecter une anomalie : retard de croissance, excès de liquide amniotique, oligoamnios, non-visualisation d’une structure devant être vue à l’examen de dépistage, clarté nucale augmentée au premier trimestre…
*Risque accru de maladie génétique
– Risque documenté de maladie à transmission mendélienne sans diagnostic prénatal moléculaire pertinent, mais avec des caractéristiques morphologiques accessibles à l’échographie (exemple : syndrome de Meckel, ectrodactylie à transmission dominante…).
– Risque possible de maladie à transmission mendélienne sans diagnostic précis du cas index (exemple : antécédent de syndrome polymalformatif sans diagnostic précis).
– Risque d’anomalie chromosomique identifié par les marqueurs sériques maternels associés ou non à la mesure de la clarté nucale (exemple : patiente avec un risque dit « intermédiaire », ou patiente avec un risque « élevé » souhaitant une évaluation complémentaire avant de prendre la décision de réaliser ou non un geste invasif).
*Risque lié à l’environnement
– Risque infectieux (séroconversion de rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus [CMV]…).
– Exposition à des produits tératogènes ou fœtotoxiques (médicamenteux, professionnels, domestiques ou récréatifs).
– Exposition aux radiations ionisantes.
– Evénement hémodynamique (grossesse gémellaire monochoriale, anémie fœtale traitée, collapsus maternel…).
Échographie systématique au 1er trimestre
La période idéale pour la réalisation de la première échographie systématique de la grossesse se situe entre le début de la 11e semaine d’aménorrhée (SA) et la fin de la 13e SA, le calcul étant effectué à partir de la date des dernières règles ou de la date de début de grossesse, si celle-ci est déjà établie. En l’absence de signe d’appel clinique, la réalisation de principe d’une échographie avant la 11e semaine d’aménorrhée n’a pas fait la preuve d’un bénéfice clinique. Certains opérateurs préfèrent réaliser l’examen en réplétion vésicale à l’aide d’une sonde transcutanée, d’autres procèdent à vessie vide avec une sonde endovaginale. On notera que si la résolution des images est meilleure par voie vaginale, la latitude de déplacement de la sonde transcutanée est bien supérieure; ceci améliore la reproductibilité de la construction des coupes réglées à produire. L’échographie du premier trimestre n’est pas un « petit examen » destiné à faire plaisir aux couples. Ce test nécessite la mise en œuvre d’une méthodologie rigoureuse pour répondre à un triple objectif :
– s’assurer du caractère évolutif de la grossesse et fixer l’âge gestationnel ;
– rechercher certaines anomalies majeures d’expression précoce ;
– mesurer l’épaisseur de la clarté nucale.
En outre, cet examen permet l’identification précoce des grossesses multiples.
Rachis et membres
Le rachis est exploré à l’aide de coupes sagittales et transversales. En cas d’images douteuses, le recours aux coupes frontales peut être contributif. Les coupes transverses font apparaître les noyaux d’ossification vertébrale : le noyau corporéal en avant, les deux noyaux des pédicules et des lames latérales en arrière. En coupe sagittale médiane, l’apophyse postérieure, de nature cartilagineuse, offre une fenêtre acoustique pour l’accès à la moelle épinière dont le cône terminal se situe à hauteur de la troisième vertèbre lombaire à 22 SA. L’examen du revêtement cutané de l’ensemble du rachis est inspecté, en portant une attention particulière à la région lombosacrée. L’étude des membres porte sur les trois segments de chacun d’entre eux. Compte tenu de leur mobilité, qu’il faut par ailleurs estimer, l’examen peut parfois s’avérer délicat. La technique la plus sûre consiste à étudier successivement chacun des quatre membres depuis leur racine jusqu’à leur extrémité, dont on vérifie l’allure et l’alignement par rapport à l’extrémité distale du segment moyen.
Etude de la biométrie fœtale
L’étude biométrique concerne les mêmes paramètres qu’à 22 SA : le diamètre bipariétal et le périmètre crânien, le périmètre abdominal et la longueur de la diaphyse du fémur. Les valeurs sont reportées sur des abaques référencés et le rapprochement avec les données homologues de l’examen précédent permet la construction de la pente évolutive de chacun des paramètres. Il existe de nombreuses formules mathématiques destinées à évaluer le poids fœtal instantané à partir des données biométriques recueillies généralement après 28 semaines d’aménorrhée [27]. Leur précision est de l’ordre de ± 10 % ; si cette inexactitude peut être acceptable pour les fœtus de bas poids, elle l’est beaucoup moins pour les macrosomes. La prédiction du poids de naissance, basée sur les informations biométriques de l’examen de 32 SA, est très hasardeuse et disqualifie souvent l’opérateur, car elle repose sur un double postulat: il n’y a pas de variation possible de la vitesse de croissance en fin de grossesse et tous les fœtus naissent à terme…
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GÉNÉRALITÉS SUR L’ÉCHOGRAPHIE FŒTALE
1. DEFINITION
2. ÉQUIPEMENT ET ENVIRONNEMENT
2.1. Appareillage
2.2. Salle d’échographie
3. DEROULEMENT DE L’EXAMEN ECHOGRAPHIQUE
3.1. Interrogatoire
3.2. Conditions techniques
4. INDICATIONS DE L’ECHOGRAPHIE FŒTALE
5. CONTENU DE L’ECHOGRAPHIE FŒTALE DE DEPISTAGE PENDANT LA GROSSESSE
5.1. Échographie systématique au 1er trimestre
5.1.1. Datation
5.1.2. Dépistage des malformations majeures
5.1.3. Mesure de la clarté nucale
5.1.4. Grossesses multiples
5.1.5. Compte rendu échographique du 1er trimestre
5.2. Échographie systématique au 2ème trimestre
5.2.1. Etude de la biométrie fœtale
5.2.2. Etude morphologique fœtale
5.2.3. Etude des annexes
5.2.4. Risque chromosomique
5.2.5. Compte rendu échographique
5.3. Échographie au 3ème trimestre
5.3.1. Etude de la biométrie fœtale
5.3.2. Présentation fœtale
5.3.3. Etude du bien être fœtal
5.3.4. Etude des annexes
6. FORMATION EN ECHOGRAPHIE FŒTALE
6.1. En France
6.1.1. La formation initiale
6.1.2. La formation continue
6.1.3. Pratique professionnelle
6.2. Au Sénégal
6.2.1. La formation initiale
6.2.2. La formation continue
6.2.3. Pratique professionnelle
7. Cadre médico-légal
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. METHODOLOGIE
1.1. Type d’étude
1.2. Population d’étude
1.3. Collecte et analyse des données
1.4. Les limites de l’étude
2. RESULTATS
2.1. Effectif
2.2. Caractéristiques générales
2.3.1. Sexe
2.3.2. Age
2.3. Profil professionnel
2.3.1. Catégorie professionnelle
2.3.2. Ancienneté dans la profession
2.3.3. Diplôme d’échographie
2.3.4. Lieu d’exercice
2.4. Appareil d’échographie
2.4.1. Ancienneté de l’appareil d’échographie
2.4.2. Équipement de l’appareil d’échographie
2.5. Connaissances
2.5.1. Caractéristiques de la sonde d’échographie
2.5.2. Connaissance de certains standards en échographie obstétricale
2.5.3. Connaissance du rôle de l’échographie dans le dépistage de la trisomie 21
2.6. Attitude
2.6.1. Attitude pendant la consultation d’échographie
2.6.1.1. Ponctualité
2.6.1.2. Accueil et préparation à l’examen
2.6.2. Communication au cours de l’examen échographique
2.6.3. Opinions par rapport au nombre et au contenu de l’échographie obstétricale
2.7. Pratique échographique
2.7.1. Volume d’activité en échographie obstétricale
2.7.2. Contenu des examens échographiques
2.7.3. Compte-rendu échographique
2.7.4. Annonce de la malformation fœtale
2.8. Formation continue
2.8.1. Prestataires devant être autorisé à pratiquer l’échographie obstétricale
2.8.2. Autorisation d’exercice des sages-femmes
2.8.3. Besoin de formation continue
DISCUSSION
1. PROFIL DES ECHOGRAPHISTES
2. EQUIPEMENT
3. PRATIQUE DE L’ECHOGRAPHIE FŒTALE
3.1 Volume d’activité en échographie
3.2 Connaissances et respect des normes et standards en échographie fœtale
3.3 Attitude et communication au cours de l’examen échographique
3.3.1. Ponctualité
3.3.2. Attitude par rapport aux accompagnants et à l’enregistrement vidéo
3.3.3. Attitude et communication au cours de l’examen
4. ATTITUDE PRATIQUE PAR RAPPORT AU DIAGNOSTIC ANTENATAL
4.1. Performance en matière de dépistage échographique
4.2. Annonce de la malformation fœtale
4.3. Malformation fœtale et interruption médicale de grossesse
5. FORMATION EN ECHOGRAPHIE FŒTALE
5.1. Formation initiale
5.2. Formation continue
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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