Soutenance mémoire
La « triade » de Virchow
Elle a été décrite en 1856 par Virchow. Ce sont les trois éléments physiopathologiques responsables de la thrombose veineuse :
– lésion de l’endothélium veineux : La paroi endothéliale saine est thromborésistante, par la synthèse de substances antithrombotiques telles que la prostacycline, la thrombomoduline, l’activateur tissulaire du plasminogène, ou les glycosaminoglycanes. La balance hémostatique est néanmoins assurée par la sécrétion de facteurs procoagulants: facteur tissulaire, inhibiteur de l’activateur tissulaire du plasminogène, facteur Willebrand. Par ailleurs, les cellules endothéliales possèdent de nombreuses molécules adhésives, assurant les interactions intercellulaires telles que l’adhésion leucoplaquettaire ou leucoendothéliale. Elles sécrètent diverses cytokines pro-inflammatoires, contribuant à amplifier l’activation cellulaire au sein du compartiment vasculaire et à renforcer ainsi le profil procoagulant en cas de lésion vasculaire (Interleukine-1, Interleukine-8, TNF-α…).
– stase sanguine : La stase est un élément prépondérant de la thrombogenèse veineuse. Elle favorise, d’une part, l’accumulation des différents facteurs procoagulants et elle limite, d’autre part, l’élimination des facteurs activés
– hypercoagulabilité sanguine : elle peut être héréditaire ou acquise.
Lorsqu’elle est héréditaire, elle est liée à une génération accrue de thrombine en cas de déficit en inhibiteur physiologique (antithrombine, protéine C, protéine S) ou d’hypofibrinolyse (excès d’inhibiteur de l’activateur tissulaire du plasminogène, défaut d’activateur tissulaire du plasminogène). Lorsque l’hypercoagulabilité est acquise, la thrombogénèse se fait par l’intermédiaire de facteurs d’une part propres au sujet et à son terrain (facteurs intrinsèques), d’autre part, liés à une circonstance favorisante (facteurs extrinsèques).
Etude MEDENOX
Il s’agissait d’une étude randomisée multicentrique en double aveugle [63]. Les 1102 patients inclus, âgés de plus de 40ans, étaient hospitalisés pour une pathologie médicale aiguë avec immobilisation récente: insuffisance cardiaque chronique congestive, insuffisance respiratoire chronique décompensée, pathologie aiguë (infection, poussée inflammatoire, rhumatologique) associée à au moins 1 facteur de risque de MTEV (âge>75ans, cancer, antécédent de MTEV, obésité, varices, hormonothérapie sauf THS, ménopause). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’effet d’une thromboprophylaxie utilisant l’énoxaparine par rapport au placebo, chez des patients avec une pathologie médicale aiguë. Les patients ont reçu de manière aléatoire de l’énoxaparine 4000UI, de l’énoxaparine 2000UI ou du placebo pendant 6 à 14jours. Une phlébographie était réalisée enfin de traitement (ou à défaut, un échodoppler veineux). Le critère principal d’évaluation était la survenue d’un événement thromboembolique veineux entre J1 et J14: TVP diagnostiquée par phlébographie et /ou embolie pulmonaire documentée. Il y a eu dans le groupe énoxaparine 4000UI (mais pas dans le groupe 2000UI) une incidence d’événements thromboembolique veineux (ETV) significativement plus basse que sous placebo (réduction relative de 63% du risque de TVP; p<0,001). À 3 mois de traitement, la réduction de risque était maintenue (59% réduction du risque relatif; p<0,001). Aucune différence significative n’a été observée entre les 3 groupes en termes d’hémorragie ou de thrombopénie.
Complications liées à l’énoxaparine
Un cas d’hémorragie extériorisé a été observé. Il s’agissait d’une hémoptysie parmi les cas de thrombopénie. Deux cas de thrombopénie ont été observés après la mise sous énoxaparine soit 2,4% des patients. Aucun cas d’hématome n’a été signalé.
Provenance géographique
Dans ce groupe de patients sous énoxaparine à dose préventive, nous avons noté que la majorité provenait de la banlieue avec un pourcentage de 79,3% proportionnel à l’ensemble des patients inclus dans notre étude avec un taux de 79,1% pour la banlieue. Les patients du groupe 1 provenant de DAKAR intramuros et de RUFISQUE et régions étaient respectivement de 8,5% et 12, 2%. Cette majorité de la banlieue s’explique en partie par le fait que l’hôpital de PIKINE est implanté dans une banlieue (THIAROYE) et de ce fait reste le premier établissement sanitaire de référence de la banlieue.
Type de molécule et doses prescrites
Dans notre série de patients sous anticoagulant à dose préventive, l’énoxaparine était la seule molécule anticoagulante utilisée parmi celles recommandées par l’ACCP [54] et l’IUA [25]. Nous avons observé chez ce groupe une association de l’aspirine à l’énoxaparine dans 14,63% des cas. Cette tendance est observée dans l’étude ENDORSE [1] qui retrouvait une utilisation chez 90 % des patients avec une association à l’aspirine dans 2,2 % des cas. DIA [14] aussi avait noté une utilisation exclusive de l’HBPM chez ces patients dans l’arsenal médicamenteux des moyens de prévention. ELIS [16] retrouvait une utilisation des HBPM chez 93% de ses patients ; l’aspirine était utilisé chez 26% des patients. L’utilisation de l’énoxaparine au détriment des autres molécules anticoagulantes (HNF, autres HBPM) peut s’expliquer par les avantages de l’énoxaparine par rapport l’HNF, démontrés dans plusieurs études comme celle de MISMETTI et coll. [50] et de SHERMAN et coll. [66] dans l’étude PREVAIL. Elle peut aussi s’expliquer par sa facilité d’utilisation en une injection journalière en sous-cutané, et par sa meilleure disponibilité sur le marché. Les doses prescrites pour l’énoxaparine sont de 4000, 6000 et 8000, doses qui ne sont pas au moins inférieures aux normes en matière de prévention selon l’ACCP et L’IUA. Mais il faut préciser que des doses de 6000 et 8000 UI d’énoxaparine ne respectent pas les recommandations qui préconisent une dose journalière de 4000UI d’énoxaparine quel que soit le poids du patient. Ces doses supérieures aux normes peuvent être à l’ origine de complications hémorragiques. Cette dérogation a était observée chez 14,63% des patients sous énoxaparine préventive.
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Table des matières
Introduction
Première partie
1. Rappels sur la maladie thromboembolique
1.1. Généralités
1.1.1. Définitions
1.1.2. Histoire naturelle de la thrombose
1.1.3. Anatomie
1.1.4. Données épidémiolgiques
1.2. Diagnostic de la thrombose veineuse
1.2.1. TDD : Phlébite surale typique au début
1.2.1.1.Circonstance de découverte
1.2.1.2. Examen physique
1.2.1.3. Stratégie diagnostique de la TVP
1.2.1.4. Bilan étiologique
1.2.2. Formes cliniques
1.2.2.1. Formes symptomatiques
1.2.2.2. Formes topographiques
1.2.3. Evolution et pronostic
1.2.3.1. Eléments de surveillance
1.2.3.2. Evolution Favorable
1.2.3.3. Complications
1.2.3.3.1. Extension
1.2.3.3.2. Embolie pulmonaire
1.2.3.3.2.1. Clinique
1.2.3.3.2.2. Examens complémentaires de base
1.2.3.3.2.3. Examens complémentaires de confirmation
1.2.3.3.2.4. Situations particulières
1.2.3.3.2.5. Diagnostic par étape
1.2.3.3.3. Récidives de phlébite
1.2.3.3.4. Maladie post-phlébitique
1.2.3.4. Pronostic
1.3. Traitement
1.3.1. Traitement des thromboses veineuses
1.3.2. Prophylaxie primaire
2. Etude MEDENOX
3. Autres études sur la prévention thromboembolique
Méta-analyse 2000 : héparines
Prevent study 2004 : daltéparine
Artemisis 2006 : fondaparinux
4.Indications et actualités de la thromboprophylaxie en Médecine
5. Recommandations
Deuxième partie
1. Méthodologie
1.1. Présentation du cadre d’étude
1.2. Patients et méthodes
1.2.1. Type d’étude et objectifs
1.2.2. Période d’étude
1.2.3. Critères d’inclusion
1.2.4. Critères de non-inclusion
1.2.5. Méthodologie
1.2.6. Analyse des données
2. Résultat
2.1. Aspects épidémiologiques
2.2. Profil clinique des patients
2.3. Aspects thérapeutiques des patients du groupe 1
2.4. Aspects évolutifs
2.5. Ecueils à la prescription de l’anticoagulation prophylactique
3. Commentaires
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Profil clinique des patients groupe 1
3.3. Aspects thérapeutiques
3.4. Aspects évolutifs
3.5. Ecueils à la prescription de l’anticoagulation
3.6. Limites de l’étude
Conclusion
Bibliographie
Annexes
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