Soutenance mémoire
Plexus brachial
Il est composé des branches ventrales des racines de C5 à T1 avec une collatérale éventuelle issue de C4 ou une collatérale T2.Lorsque ces branches arrivent entre les muscles scalènes, elles vont se diviser en trois troncs :
Supérieur : issu de C5 et C6
Moyen : formé par C7
Inférieur : issu de C8 et T1
Ces troncs donnent chacun deux branches : une dorsale et une ventrale en arrière de la clavicule. Ces branches séparent le plexus en deux plans : antérieur et postérieur. Les branches dorsales se réunissent pour former le faisceau postérieur. Les branches ventrales des troncs supérieur et moyen donnent le faisceau latéral. La branche ventrale du tronc inférieur donne le faisceau médial. Ensuite au bord latéral du petit pectoral (inséré sur le processus coracoïde) les faisceaux vont donner leurs branches terminales. Le faisceau postérieur donne le nerf axillaire et le nerf radial. Le faisceau latéral donne la racine latérale du nerf médian et le musculo cutané. Le faisceau médial donne la racine médiale du nerf médian, le nerf ulnaireet les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras.
Le nerf axillaire Branche de division latérale du faisceau postérieur, il assure l’innervation musculaire du deltoïde et du muscle petit rond et l’innervation cutanée de la face externe de l’épaule et du bras jusqu’au tiers moyen.
Le nerf radial Il est le nerf de tous les muscles dorsaux du membre supérieur en dessous de l’épaule et assure l’innervation cutanée de la face postérieure du bras, du coude, de l’avant-bras et de la partie latérale de la main.
Le nerf médian Il chemine à la partie proximale du bras dans le canal de Cruveilhier puis passe au pli du coude dans la gouttière bicipitale médiale où il va donner les nerfs articulaires pour la face antérieure et médiale du coude. Puis après être passé sous le canal carpien il donne des branches sensitives pour la face palmaire des trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième doigt.
Le nerf musculo-cutané Il s’agit du nerf des muscles de la loge antérieure du bras et assure l’innervation cutanée du bord latéral de l’avant-bras.
Le nerf ulnaire Au niveau axillaire, il est profond et situé à la face interne de l’artère puis au niveau de la partie médiane du bras il descend dans la loge postérieure. Au niveau du coude, il chemine dans la gouttière épicondylo-olécranienne médiale et donne une branche articulaire. Puis il entre dans l’avant-bras et donne quelques branches aux muscles fléchisseursdes doigts, traverse le canal de Guyon et se divise en deux branches au niveau de la main et une autre superficielle, pour l’innervation sensitive du bord ulnaire de la main.
Les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras Ils assurent l’innervation sensitive de la moitié interne du pli du coude et de l’avant-bras.
Rhéobase et chronaxie
La rhéobase d’un nerf est l’intensité minimale nécessaire pour stimuler le nerf à l’aide d’une longue durée d’impulsion. La chronaxie est la durée pour une intensité égale à deux fois la rhéobase. Cette chronaxie est différente selon le type de fibres nerveuses, ce qui explique l’apparition des contractions musculaires avant les sensations douloureuses. Il existe une relation inverse entre la chronaxie et la vitesse de conduction. Les fibres nerveuses motrices A alpha ont des vitesses de conduction élevées (70-120 M/s) par conséquent, des chronaxies brèves. Les fibres A bêta, afférentes des récepteurs de la peau, ont des vitesses de conduction qui peuvent se rapprocher des précédentes (30- 70 M/s). Cela explique pourquoi, si la durée de stimulation est inférieure à 0,15 ms, les fibres motrices peuvent être stimulées sans atteindre les fibres sensitives. Un nerf mixte peut donc être localisé sans sensation douloureuse liée à la stimulation nerveuse. Un nerf sensitif sera détecté par l’apparition de paresthésies si l’on applique une durée d’impulsion plus longue à 0,4 ms.
Bloc du plexus brachial par voie interscalènique
Décrit par WINNIE [59], il s’agit d’un bloc du PB à la partie supérieure du défilé interscalénique.
Indications :
Toute la chirurgie du membre supérieur particulièrement la chirurgie de l’épaule
Arthroscopie de l’épaule
Acromioplastie
Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
Chirurgie des 2/3 externes de la clavicule
Contre-indications : Elles sont surtout respiratoires du fait de l’existence d’un bloc phrénique :
Paralysie diaphragmatique controlatérale ou atteinte pulmonaire controlatérale
Insuffisance respiratoire chronique
Antécédents de chirurgie carotidienne homolatérale
Antécédents de curage ganglionnaire cervical homolatéral
Troubles neurologiques dans les territoires à anesthésier : un examen neurologique doit être réalisé préalablement avec recours à l’électromyogramme au moindre doute.
Installation : Le patient est installé en décubitus dorsal, tête tournée légèrement du coté opposée au bloc et les bras le long du corps.Le médecin se place derrière la tête du patient et du coté à bloquer.
Repères cutanés : Il s’agit :
Du bord postérieur du muscle SCM
La ligne horizontale passant par le cartilage cricoïde
Du sillon interscalénique
Ces repères sont illustrés sur la figure 7.
Le point de ponction se situe à l’intersection d’une ligne horizontale passant par le cartilage cricoïde avec le sillon interscalénique. La direction de l’aiguille est médiale, caudale et légèrement dorsale, vers le pied homolatéral. Les bonnes réponses sont :
Une contraction musculaire de l’épaule de type axillaire
Une contraction musculaire de la loge antérieure du bras de type musculocutané
Une contraction musculaire de l’appareil extenseur proximal de type radial
Une fois la réponse repérée, une injection de 25 à 30 ml de solution anesthésique doit être effectuée.
Complications spécifiques:
Bloc du nerf phrénique responsable d’une parésie diaphragmatique [57]
Activation du réflexe de Bezold-Jarish : bradycardie associée à un collapsus survenant dans l’heure qui suit la réalisation du bloc et observé surtout en cas de chirurgie en position assise sans association à une AG [23]
Injection péridurale ou intrathécale
Injection intravasculaire par ponction de l’artère vertébrale
Bloc du nerf récurrent : diagnostiqué par l’apparition d’une voix rauque
Syndrome de Claude Bernard-Horner par diffusion de l’anesthésique local vers la chaine sympathique cervicale qui associe un ptosis, un myosis, une enophtalmie, une hyperhémie conjonctivale, une anhydrose de l’hémiface.
Blocsupraclaviculaire : Il permet d’atteindre le PB au niveau des troncs.
Indications :
Toute chirurgie de la partie proximale du membre supérieur à partir du tiers supérieur de l’humérus jusqu’au coude
Contre-indications :
Chirurgie carotidienne homolatérale
Curage ganglionnaire homolatéral
Insuffisance respiratoire
Paralysie diaphragmatique controlatérale
Troubles de l’hémostase
Il existe plusieurs voies d’abord dont la plus utilisée est la voie de Dupré et Daniel [31].
Les repères cutanés sont :
La veine jugulaire externe
Le bord médial de l’insertion claviculaire du trapèze
Le sommet du triangle de Sédillot, limité par les deux chefs du SCM et la clavicule.
Deux lignes sont tracées : l’une joignant le sommet du triangle de Sédillot au bord médial de l’insertion claviculaire du trapèze et l’autre est tracée sur la veine jugulaire externe. La ponction sera faite à l’intersection des deux lignes dessinées. La réponse habituelle est une contraction du triceps ou des muscles de la loge postérieure de l’avant-bras ; puis on injecte 25 à 35 ml de la solution anesthésique. D’autres voies sont décrites également notamment le bloc parascalénique de Dalens, le bloc supra-claviculaire de Brown et le bloc inter sternocléidomastoidien.
Complications spécifiques:
Bloc du nerf phrénique moins fréquent que pour le bloc interscalénique
Pneumothorax
Injection intravasculaire
Bloc du nerf récurrent
Syndrome de Claude Bernard Horner
INDICATIONS GENERALES
Les indications des blocs périphériques vont reposer sur l’état psychologique et physiologique du patient, sur la nature et la durée prévisible de l’intervention ainsi que sur la nécessité d’une analgésie post-opératoire [8]. Aucune étude prospective n’a démontré la faible morbidité des blocs périphériques, mais l’absence d’effets secondaires notoires les rend très attractifs chez des patients à haut risque. Ils représentent également une alternative élégante à l’anesthésie rachidienne, ou en complément à l’anesthésie générale dans la chirurgie orthopédique périphérique (épaule, hanche, genou, pied) [25]. Les avantages des blocs nerveux périphériques sont nombreux : état de conscience préservé, reprise alimentaire immédiate (si pas d’anesthésie générale associée), l’analgésie post-opératoire avec mise en place éventuelle d’un cathéter [24]; le choix entre la réalisation d’un bloc simple ou d’un bloc continu avec cathéter est dicté par la durée prévisible de la douleur post-opératoire.
Le nombre de blocs périphériques réalisés
L’ALR périphérique avec neurostimulation occupe une place non négligeable (12,25%) dans notre pratique anesthésique quotidienne aux urgences. Ce chiffre a diminué par rapport à celui retrouvé il y a 06 ans dans l’étude de Beye [9] où la pratique de l’ALR périphérique occupait 18,22% de l’activité anesthésique. Cette différence est due au fait que dans notre étude nous avons exclu les blocs périphériques réalisés sous échographie avec la neurostimulation en sentinelle qui sont de plus en plus réalisés dans notre service. En revanche, il est nettement supérieur au chiffre obtenu par l’étude de Adamou [34] à Touba (Sénégal) qui était de 6%, celui de Dembelé qui était de 0,6% au Mali [26] et celui de l’Algérie 1,7%. [22]. Ce faible chiffre contraste avec le succès de cette technique qui présente de nombreux avantages. En effet la qualité de l’analgésie post-opératoire obtenue fait souvent préférer l’ALR périphérique aux autres techniques anesthésiques [10]. Mais l’ALR périphérique est encore en balbutiement du fait des coûts élevés liés aux consommables et surtout de leur non disponibilité dans beaucoup de pays en Afrique sub-saharienne. A cela, s’ajoutent les fréquentes ruptures d’anesthésiques locaux dans la pharmacie, la non disponibilité de neurostimulateurs et les difficultés d’approvisionnement en aiguilles de blocs adaptées [10].
Le type et le volume d’anesthésique local injecté
Les blocs périphériques étaient essentiellement réalisés avec le mélange isovolumique lidocaine 2% et bupivacaine 0,5%, étant donné que ce sont les deux produits les plus disponibles dans notre structure sanitaire. Il en est même dans l’étude de Beye où tous les blocs avaient été réalisés avec ce même mélange. Ce mélange permet de réduire les effets systémiques des AL, de raccourcir le délai d’installation du bloc et de prolonger la durée de l’anesthésie [29]. Dans de rares cas, nous avons utilisé la ropivacaine et la mépivacaine dans 0,5% des cas mais également la lidocaine seule. Dans notre étude le volume moyen d’AL injecté était de 22 ml pour le MS et 30 ml pour le MI. L’étude de Beye avait retrouvé des volumes moyens un peu plus élevés de 28 ml pour le MS et 40 ml pour le MI. Cependant ces volumes injectés étaient toujours inférieurs aux doses maximales des AL utilisés. Donc, aujourd’hui la tendance consiste à une réduction des doses avec toujours le même effet anesthésique obtenu [7]. Ceci peut témoigner également d’une meilleure maitrise des techniques d’ALR périphérique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE
1.1. Plexus brachial
1.1.1. Le nerf axillaire
1.1.2. Le nerf radial
1.1.3. Le nerf médian
1.1.4. Le nerf musculo-cutané
1.1.5. Le nerf ulnaire
1.1.6. Les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras
1.2. Le plexus lombaire et le plexus sacré
1.2.1. Le plexus lombaire
1.2.2. Le plexus sacré
2. PHARMACOLOGIE
2.1. Les anesthésiques locaux
2.2. Les adjuvants
3. NEUROSTIMULATION
3.1. Principes de base et caractéristiques du neurostimulateur
3.1.1 Forme de l’impulsion
3.1.2 Rhéobase et chronaxie
3.1.3 Durée de stimulation
3.1.4 Loi de Coulomb et distance aiguille-nerf
3.1.5 Intensité de stimulation
3.1.6 Respect des polarités
3.2. Procédure de neurostimulation
4. DIFFERENTS TYPES DE BLOCS
4.1. Blocs du membre supérieur
4.1.1 Bloc du plexus brachial par voie interscalènique
4.1.2. Bloc supraclaviculaire
4.1.3 Bloc infraclaviculaire
4.1.4 Bloc axillaire
4.1.5 Bloc au canal huméral (BCH)
4.1.6. Blocs au niveau du coude
4.1.6.1. Bloc du nerf médian
4.1.6.2. Bloc du nerf radial
4.1.6.3. Bloc du nerf ulnaire
4.1.6.4. Bloc du nerf musculo-cutané
4.1.6.5. Infiltration du nerf cutané médial de l’avant-bras
4.1.7. Blocs au poignet
4.1.7.1. Bloc du nerf médian
4.1.7.2. Bloc du nerf ulnaire
4.1.7.3. Infiltration du nerf radial
4.1.8. Anesthésie intrathécale des doigts dans la gaine des fléchisseurs
4.2. Blocs au niveau du membre inférieur
4.2.1. Bloc du plexus lombaire
4.2.2. Bloc du nerf fémoral
4.2.3. Bloc « 3 en 1 »
4.2.4. Bloc ilio-fascial
4.2.5. Bloc du nerf obturateur
4.2.6. Bloc du nerf cutané latéral de la cuisse
4.2.7. Blocs du nerf saphène
4.2.7.1. Bloc du nerf saphène au pli inguinal
4.2.7.2. Bloc du nerf saphène en dessous du genou
4.2.7.3 Bloc du nerf saphène au niveau de la cheville
4.2.8. Blocs du nerf sciatique
4.2.8.1. Bloc du nerf sciatique par voie parasacrée
4.2.8.2. Bloc du nerf sciatique au genou par voie poplitée postérieure
4.2.9. Blocs à la cheville
4.2.9.1. Bloc du nerf tibial
4.2.9.2. Infiltrations des nerfs fibulaire superficiel, profond et saphène
5. INDICATIONS GENERALES
6. CONTRE-INDICATIONS GENERALES
7. COMPLICATIONS DES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES
7.1. Complications liées à la technique
7.1.1. Echec et insuffisance d’anesthésie
7.1.2. Neuropathie périphérique
7.1.3. Syndrome des loges
7.1.4. Autres complications
7.2. Complications liées aux agents anesthésiques
7.2.1. Les anesthésiques locaux
7.2.2. Les adjuvants
7.2.2.1. L’adrénaline
7.2.2.2. La clonidine
7.2.2.3. Les Morphinomimétiques
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Le service des urgences chirurgicales
1.1.1 Le service d’accueil des urgences chirurgicales
1.1.2. Le bloc opératoire des urgences
1.1.3. Les urgences pédiatriques
1.2. Le service d’anesthésie-réanimation
1.3. L’organisation de la garde
2. MALADES ET METHODES
2.1. Type et durée de l’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Méthodologie
3. RESULTATS
3.1. Le nombre de blocs périphériques réalisés
3.2. L’âge
3.3. Le sexe
3.4. Le terrain
3.5. La classification ASA
3.6 Le type de chirurgie
3.7 Les indications chirurgicales
3.8 Les différents types de blocs réalisés
3.8.1 Au niveau du membre supérieur
3.8.2. Au niveau du membre inférieur
3.9. Le type et le volume d’anesthésique local injecté
3.10. La durée de réalisation
3.11. L’existence d’un autre type d’anesthésie associée
3.12. Le délai d’installation des blocs
3.13. Le délai entre la réalisation du bloc et l’incision
3.14. Le nombre d’échecs
3.15. La durée du bloc sensitif
3.16. L’existence de complications
4. DISCUSSION
4.1. Le nombre de blocs périphériques réalisés
4.2. L’âge et le sexe
4.3. Le terrain
4.4. La classification ASA
4.5. Le type de chirurgie
4.6. Les indications chirurgicales
4.7. Les différents types de blocs réalisés
4.7.1. Au niveau du membre supérieur
4.7.2. Au niveau du membre inférieur
4.8. Le type et le volume d’anesthésique local injecté
4.9. La durée de réalisation
4.10. L’existence d’un autre type d’anesthésie associée
4.11. Le délai d’installation et le délai entre la réalisation du bloc et l’incision
4.12. Le nombre d’échecs
4.13. La durée du bloc sensitif
4.14. L’existence de complications
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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