Soutenance mémoire
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA DOULEUR
« Si nous savions exactement ce qu’est la douleur, disait LERICHE, nous aurions moins de tâtonnement et moins d’échec dans nos thérapeutiques »
DEFINITION DE LA DOULEUR La douleur est une sensation spécifique a point de départ périphérique et a perception corticale consciente. Cette perception corticale et la traduction consciente en douleur la différencient de la souffrance qui n’a aucun caractère conscient.
MANIFESTATION DE LA DOULEUR Cette douleur se manifeste par « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en relation avec un dommage tissulaire, présent ou décrit en ces termes ».
NOTION DE SEUIL DOULOUREUX Le seuil des excitations douloureuses est élevé. La douleur est due à une stimulation intense ou à une stimulation durable ou répétée. Le seuil de la douleur ou sa perception est remarquablement constant chez l’individu (WOLFF). C’est la réponse à la douleur ou l’intensité avec laquelle elle est ressentie qui varie considérablement. WOLFF a également observé que analgésies élevaient le seuil de la douleur.
STRUCTURE D’UN NERF PERIPHERIQUE
Les axones, prolongements des cellules nerveuses sont regroupés en faisceau de fibres constituant les nerfs mixtes, transportant des informations afférentes (sensitives) ou efférentes (motrices). Il existe deux types de fibres.
– Les fibres nerveuses non myélinisées sont des axones invaginés dans une cellule de SCHWANN.
– Les fibres nerveuses myélinisées sont entourées d’une membrane lipoprotéique interrompue à intervalles réguliers par les nœuds de RANVIER. Ces nœuds sont les lieux de transferts ioniques. Les A.L agissent à ce niveau.
POLARISATION DE LA MEMBRANE CELLULAIRE
La membrane nerveuse est perforée par les canaux sodiques qui sont le trajet des échanges ioniques : sodium (Na+) et potassium (K+). Au repos, le milieu extracellulaire est riche en Na+ et l’intracellulaire en K+. Il existe une différence de potentielle entre face externe de la membrane chargée positivement et la région intracellulaire de charge négative. C’est le potentiel de repos ou de membrane. L’arrivée de l’influx nerveux avec la libération de calcium membranaire entraîne l’ouverture des canaux sodiques puis l’entrée des Na+ et la sortie des K+. On observe le dépolarisation avec l’inversion de charge électrique intra et extra membranaire, formant le potentiel d’action. En fin, les canaux sodiques sont fermés suivie par la sortie de Na+ avec entrée de K+ au neurone. Et c’est la repolarisation. Ces échanges ioniques nécessitent des énergies (54).
LES PRODUITS ANESTHESIQUES
Nous n’avons utilisés qu’un seul type de produit : La xylocaïne 1% sans adrénaline, le seul produit disponible en permanence dans le service. D’après certains auteurs, la xylocaïne présente les critères d’un bon AL suivant : Elle fait partie des amino-amides. Son activité est compatible avec tous les modes d’administration. Peu irritante très stable en solution aqueuse. Puissante mais également plus toxique. Son action se manifeste rapidement et dure généralement plus longtemps. Substance vasodilatatrice, sa résorption est nettement ralenti et son activité prolongée d’autant par adjonction d’un vasoconstricteur. Elle est utilisée essentiellement comme AL de conduction et d’infiltration. Son métabolisme s’effectue essentiellement au niveau du foie. Elle est éliminée beaucoup plus lentement dans les urines sous forme libre, conjugués et dégradées. Elle est considérée comme a peu près totalement dépourvue d’activité allergique et passe pour être un produit de choix dans la prescription d’un AL chez les sujets allergiques. La xylocaïne est une des AL le plus communément utilisés et pendant notre étude, aucun incident lié à elle n’a été enregistré. Mais d’autres agents anesthésiques peuvent être utilisés (8) (21). Citons :
– La prilocaïne de propriétés comparables à la lidocaïne sauf la durée d’action qui est plus longue. Son inconvénient majeur est l’existence de la survenue d’une méthémoglobinémie toxique.
– La bupivacaïne, un AL extrêmement puissant. L’intérêt de son utilisation réside sur sa longue durée d’action et la persistance d’une longue période d’analgésie après intervention. Mais elle est très cardiotoxique.
– L’association xylocaïne-bupivacaïne est proposée par beaucoup d’auteurs. Le résultat en est une latence d’action plus courte et une durée d’action plus longue.
– La mépivacaïne et l’étidocaïne sont des A.L puissants et toxiques. Donc rarement utilisées.
CONLUSION
Dès qu’il s’agit d’intervention douloureuse, AG et / où ALR sont réclamées par les patients. Mais pour la recherche d’une sécurité plus grande, les demandes de rester à l’éveil sont devenues fréquentes. C’est dans cette perspective qu’entre d’ALR .L’ALR propose de bloquer la sensation douloureuse dans le territoire d’innervation du membre où l‘on intervienne. C’est une technique sûr, fiable et confortable. De réalisation facile avec des matériels simple et peu conteux. Elle offre beaucoup d’avantage par rapport à l’AG qui peut être agressive et dangereuse. Dans notre étude.
– Quoique sa pratique ne soit pas courante dans notre pays, nous avons quand même pu collecter 97 patients au service des urgences du CHUA/HJRA.
– Nos indications sont en majeur parti des patients victimes de traumatismes des membres supérieurs et inférieurs allant d’une simple plaie cutanée à la fracture ouverte.
– Les résultats sont en général satisfaisants et encourageants. 07 cas d’échecs ont été relevés dont la cause est attribuée à l’inexpérience de l’anesthésiste. On peut d’ores et déjà avoir un perspective d’avenir de ce type d’anesthésie qui s’est effectué avec les petites moyens au service des urgences du CHUA/HJRA. La renaissance de l’ALR provient de la recherche d’une sécurité plus grande en anesthésie. De réalisation facile, et de coût économique moins onéreuse, sa pratique mérite d’être vulgarisée et largement diffusée dans notre pays.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : HISTORIQUE
I Rappel physiologique de la douleur
I-1 Définition de la douleur
I-2 Manifestation de la douleur
I-3 Notion de seuil douloureux
II Rappel pharmacologique des anesthésiques locaux
II-1 Définition
II-2 Caractéristiques des anesthésiques locaux ..
II-2-1 Structure physico-chimique
II-2-2 Propriétés physico-chimiques
II-2-3 Pharmacocinétiques
II-2-4 Effets pharmacodynamiques
II-2-5 Incidents-Accidents et complications liés à l’AL
III Rappel physiologique de la fibre nerveuse et mécanisme d’action des AL
III-1 Structure d’un nerf périphérique
III-2 Polarisation de la membrane cellulaire
III-3 Le bloc dissocié
IV Rappel anatomique
IV-1 Innervation du membre supérieur
IV-1-1 Contenant
IV-1-2 Le nerf du plexus brachial
IV-2 Innervation du membre inférieur
IV-2-1 Plexus lombaire
IV-2-2 Plexus sacré
IV-3 Descriptions des blocs
IV-3-1 Bloc du plexus brachial par voie interscalenique
IV-3-2 Les blocs tronculaires du membre supérieur
IV-3-3 Bloc « 3-en-1 » de WINNIE
DEUXIEME PARTIE
I Buts de l’étude
II Matériel et méthodes d’études
II-1 Matériel d’étude
II-2 Critères d’inclusions
II-3 Critères d’exclusions
II-4 Méthodes d’études
II-4-1 La visite pré-anesthésique
II-4-2 La prémédication
II-4-3 Notre pratique proprement dite
III Observations
III-1 Bloc interscalenique
III-1-1 Quelques cas
III-1-2 Tableau récapitulatif du groupe A
III-2 Blocs tronculaires périphériques
III-2-1 Quelques cas
III-3 Bloc « 3-en-1 » de WINNIE
III-3-1 Quelques cas
IV Résultats
IV-1 L’âge et le sexe du patient
IV-2 L’indication anesthésique
IV-3 LE mode d’admission
IV-4 L’appréciation des patients
TROISIEME PARTIE
I Commentaires
I-1 Selon l’âge et le sexe
I-2 Selon l’indication
I-3 Selon le mode d’admission
I-4 Selon l’appréciation des patients
I-5 Les produits anesthésiques
II Suggestions
II-1 Avantages et inconvénients de l’ALR pour la chirurgie ambulatoire
II-1-1 Les cinq critères de sortie
II-1-2 Les arguments en faveur de l’ALR
II-2 Technique pour réaliser un ALR en ambulatoire
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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