Soutenance mémoire
Le système de soins français est un secteur d’activité dynamique, sans cesse en évolution, que ce soit en termes de pratiques médicales ou paramédicales, mais aussi en ce qui se rapporte à son organisation. Or il est actuellement évident qu’il existe une forte tension au sein du système de soins français que ce soit à l’intérieur ou l’extérieur de l’hôpital. Les raisons pouvant justifier cette situation sont multiples et complexes. En ce qui concerne les services d’accueil des urgences (SAU) il est possible de l’expliquer partiellement en faisant un constat de l’évolution de certains paramètres du système de soins. La tension qui peut exister au niveau des services d’urgences est principalement dépendante de trois facteurs : le flux de patients entrant au SAU, l’organisation et les moyens au sein de ce service et les possibilités d’accueil des patients en aval des urgences (rapport parlementaire du député T. Mesnier et du Pr P. Carli de décembre 2019 (1)). Or une augmentation des difficultés pour chacune de ces trois données est constatée (2).
Etat des lieux
Constat national
Depuis 1996, au niveau national, nous constatons une augmentation du nombre de passages aux urgences. Cette majoration est de l’ordre de 3,5% par an en 20 ans, passant d’environ 10,1 millions de passages en 1996 contre 20,1 millions en 2016 (21,22). En parallèle, il y a une diminution du nombre de médecins généralistes sur le territoire, rendant l’accès aux consultations plus difficile. Il y a en effet 87 801 médecins généralistes en France en 2018, contre 94 261 en 2010, et la projection du Conseil national de l’Ordre des Médecins (CNOM) jusqu’en 2025 attend une baisse continue (81 804 en 2025). Cette récession de la démographie médicale est liée entre autre au vieillissement des médecins (l’âge moyen des médecins généralistes étant de 50.6 ans en 2018) , à l’augmentation trop récente du numérus clausus qui ne suffit pas encore à compenser les départs à la retraite, et probablement aux modifications du mode d’exercice : les médecins s’installant actuellement travaillant souvent avec des amplitudes horaires moins importantes que leurs aînés .
Concernant les difficultés dans l’organisation des services d’urgences, il suffit de constater les nombreux appels à l’aide des instances nationales mais aussi des services eux-mêmes, qui demandent notamment plus de moyens humains et financiers (25,26). Concernant les difficultés de l’aval des urgences, on note une baisse du nombre de lits d’hospitalisation entre 2003 et 2016 (avec moins 26 000 lits en services de Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO), et moins 49 000 lits en longs séjours), mais une majoration en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) sur la même période (de 92 000 à 106 000 lits) (27). Avec, au 1er janvier 2020, 67 millions d’habitants dont plus d’une personne sur 5 ayant plus de 65 ans en France, la population française vieillit. A la fois l’espérance de vie augmente (plus 2 ans pour les hommes et 1.2 ans pour les femmes ces 10 dernières années), à la fois le taux de natalité baisse et la population issue du « baby-boom » (née entre 1945 et 1965) arrive aux âges de plus de 60 ans (28). Ce vieillissement ne va pas en faveur d’une amélioration « spontanée » des difficultés au sein des SAU, les passages aux urgences des personnes âgées étant souvent plus longs et plus complexes.
Constat local
Au 1er janvier 2020, le département de la Manche comptait 496 883 habitants, dont 188 676 pour l’arrondissement de Cherbourg, 134 504 pour celui d’Avranches, 103 144 pour celui de Saint Lô et 70 559 pour celui de Coutances. Cela donne une densité d’environ 83 habitants au kilomètre carré (29). Concernant les médecins généralistes, en 2019 le département de la Manche comptait 682 médecins généralistes, dont 371 exerçant une activité libérale exclusive, 36 exerçant une activité mixte, 181 une activité salariée hospitalière et 94 une activité salariée autre. Selon l’atlas démographique 2018 de l’Ordre des médecins, la Manche a une densité de 111.8 médecins généralistes d’activité libérale ou mixte pour 100 000 habitants (contre 126 en moyenne sur la France), avec une baisse de 2.56 % entre 2017 et 2018 .
L’âge moyen des généralistes était de 57 ans pour les hommes et 50 ans pour les femmes, ces dernières représentant 44.8% de l’effectif des médecins en 2019 (contre 48.2% de femmes sur la moyenne nationale).
Le Centre Hospitalier Mémorial de Saint-Lô
Le Centre Hospitalier Mémorial de Saint-Lô (CHM) est un hôpital ouvert en 1956, conçu par l’architecte franco-américain Paul Nelson et classé aux monuments historiques. Il fait partie, avec le Centre Hospitalier de Coutances et l’hôpital local de Carentan, du groupement hospitalier de territoire CentreManche. Il dispose d’une infrastructure comprenant en moyenne 519 lits et places : plus de 190 lits de médecine, plus de 70 lits de chirurgie, plus de 20 lits et places en hôpital de jour, 12 postes de dialyses, auxquels s’ajoutent les lits de pédiatrie, gynécologie, SSR et EHPAD. Il est également équipé d’un plateau technique bien développé : un bloc opératoire comprenant 8 salles d’opération, un service de réanimation de 8 lits et de soins continus de 4 lits, un service de soins intensifs de cardiologie de 6 lits, un service d’imagerie (comprenant notamment une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) et deux scanners), un laboratoire d’analyses médicales, une unité technique d’endoscopie, une unité de médecine vasculaire avec échodoppler, un bloc obstétrical. A noter qu’il accueille, à côté du bloc SAU-SAMU-SMUR, le centre de coordination centre 15 pour le département de la Manche. Le service de gériatrie est localisé sur le site de Coutances, à une trentaine de kilomètres, ce qui explique l’absence de gériatrie sur le site du CHM. Concernant son activité il accueille environ 50 000 patients aux urgences (adultes, pédiatriques et gynécologiques) en 2019, près de 125 000 personnes en consultations externes, environ 5 000 actes chirurgicaux, 23 000 hospitalisations en services de médecine et plus de 1 500 naissances. Au CHM, le nombre de passages aux urgences adultes a augmenté de manière relativement similaire à la moyenne nationale, ce qui donne un nombre de passages annuel à 27 250 en 2011 qui augmente à 36 284 en 2019 (enregistrant une hausse entre 2.5 et 5.6% tous les ans).
Parmi ces entrées aux urgences adultes du CHM, la proportion des patients finalement hospitalisés après leur passage aux urgences a plutôt eu tendance à diminuer de 2011 à 2017, passant de 38% à 29%, mais est remontée ces deux dernières années à 41% en 2018 et 36% en 2019. Le temps moyen passé aux urgences sur ces neuf années est de 3h21 (5h03 pour les patients finalement hospitalisés et 2h47 pour les patients externes), et le temps d’attente est relativement court : 7mn avant la prise en charge par l’Infirmier d’Orientation et d’Accueil (IOA), puis 45mn d’attente entre la prise en charge par l’IOA et la prise en charge médicale. La durée de prise en charge médicale étant d’1h53 en moyenne. Dans le même intervalle de temps, le nombre de boxes du service d’urgence est resté identique, même si l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UCHD) est passée de 7 à 3 places entre 2015 et 2016 permettant d’ouvrir quatre « nouveaux» boxes de consultation. Concernant les équipes, pour les hôpitaux de Saint-Lô et Coutances, il y a 20 équivalents temps plein médicaux aux urgences début 2020, pour un effectif médical théorique de 36 équivalents temps plein. A noter que les équipes paramédicales sont complètes.
Concernant l’aval, le nombre de lits d’hospitalisation a plutôt eu tendance à augmenter passant de 179 en 2009 (185 en 2011) à 199 en 2018, mais est comptée dans cette augmentation l’apparition de 13 lits d’hôpital de semaine d’endocrinologie et 13 lits dits de débordement. En chirurgie, le nombre de lits est passé de 101 en 2009 (99 en 2011) à 75 en 2018. Au SSR le nombre de lits est stable à 30.
Il faut noter que le nombre d’hospitalisations complètes a lui largement augmenté, passant de 17 824 en 2013 à 23 067 en 2018 (soit une augmentation de 29%), puis diminué à 22 623 en 2019. Cela s’accompagne d’une nette augmentation du nombre de séjours de plus de 48h dans tous les services, excepté en pneumologie et en gastro-entérologie. On peut également constater que l’évolution du nombre d’hospitalisations de moins de 48h est très variable selon les services, dans le cadre de notre thèse nous avons été notamment attentifs à l’augmentation franche de ces hospitalisations dans le service de médecine interne, passant de 55 ou moins avant 2016, à plus de 100 après 2017.
Critique de la méthode
Nombre de réponses
Avec un nombre de réponses exploitables à 41 ou moins selon les questions, si l’on se concentre sur les médecins du bassin de Saint-Lô contactés lors de la relance téléphonique, soit un peu plus de 130 médecins, nous avons un taux de réponses d’environ 30%. Lors de notre recherche bibliographique nous avions trouvé plusieurs études qualitatives et quantitatives, et être sur une méthodologie quantitative était l’occasion d’essayer de confirmer ou infirmer les résultats de ces études, résultats sur lesquels nous nous étions basés en grande partie pour construire notre questionnaire. Toutefois ce nombre de réponses relativement faible pour une étude quantitative limite la puissance de notre étude.
Discussion autour des biais
Potentielle erreur de couverture
Nous pouvons nous demander si tous les médecins concernés par notre étude ont reçu notre questionnaire. Nous n’avions pas d’annuaire exhaustif des médecins de la zone ciblée et en avons peutêtre oubliés certains. La diffusion par mail via l’URML devait limiter ce manquement mais lors de notre relance téléphonique plusieurs médecins nous ont dit ne pas avoir reçu le mail. Pour notre relance téléphonique nous avions utilisé l’annuaire de la CPAM de la Manche et l’annuaire des Pages Jaunes afin d’essayer de contacter tous les médecins. Le mail ayant été envoyé à tous les médecins de la Manche, certains médecins sollicités n’étaient pas concernés par notre étude : ceux du Nord Cotentin travaillant de manière préférentielle avec le Centre Hospitalier de Cherbourg, et ceux du Sud Manche travaillant plutôt avec le Centre Hospitalier d’Avranches.
Potentiel biais de sélection par le fait d’avoir envoyé le questionnaire via l’URML Normandie
En effet plusieurs médecins contactés par téléphone disaient ne pas avoir lu le mail initial car provenant de l’URML. Biais que l’on a essayé de limiter en faisant une relance téléphonique, permettant de s’affranchir de l’intermédiaire « URML ». Il est probable que les sollicitations soient tellement fréquentes qu’il y ait un refus a priori de répondre aux enquêtes.
Biais de mobilisation
Il est envisageable que les médecins ayant répondu soient ceux pour qui le sujet était particulièrement intéressant, peut-être avons-nous sélectionné les médecins ayant le plus de difficultés avec la notion d’hospitalisation directe. L’autre biais de mobilisation potentiel est d’avoir fait un questionnaire informatisé sur internet. Il est possible que certains médecins n’aient pas répondu au questionnaire car pouvant être mal à l’aise ou réfractaires à l’utilisation de l’outil informatique.
|
Table des matières
1 Introduction
2 Etat des lieux
2.1 Constat national
2.2 Constat local
2.3 Le Centre Hospitalier Mémorial de Saint-Lô
3 Matériel et méthode
3.1 Choix de la méthode
3.2 Recherche bibliographique
3.3 Elaboration du questionnaire
3.4 Protocole pour le recueil de données
3.5 Méthode statistique
4 Résultats
4.1 Les réponses au questionnaire
4.2 Analyse des résultats
4.2.1 Première partie – CONCERNANT VOS PRATIQUES ACTUELLES
4.2.2 Deuxième partie – CONCERNANT LA DEMARCHE DE PLANIFICATION, LE CONTACT AVEC LE SERVICE CONCERNE
4.2.3 Troisième partie – CONCERNANT LA PLANIFICATION DES HOSPITALISATIONS
4.2.4 Quatrième partie – CONCERNANT VOTRE EXERCICE MEDICAL
5 Discussion
5.1 Critique de la méthode
5.1.1 Nombre de réponses
5.1.2 Discussion autour des biais
5.1.3 Points forts de l’étude
5.2 Discussion des résultats
5.2.1 Le nombre de réponses
5.2.2 Caractéristiques de l’échantillon
5.2.3 Pratique actuelle des médecins généralistes
5.2.4 Les freins aux hospitalisations directes
5.2.5 Facteurs liés aux médecins généralistes impactant la planification
5.2.6 Les pistes d’améliorations
5.3 Perspectives
6 Conclusion
Bibliographie
Annexe – Questionnaire version papier
