PONTAGE CORONAIRE AVEC GREFFON THORACIQUE INTERNE
UNย TRAITEMENT CHIRURGICAL PRรVENTIF EFFICACEย
La dรฉcouverte au bilan prรฉ-opรฉratoire de lรฉsions stรฉnosantes carotidiennes ou subclaviรจres, mรชme asymptomatiques, doit faire rรฉflรฉchir lโรฉquipe mรฉdico-chirurgicale sur la conduite ร tenir vis ร vis de ces lรฉsions ร risque. La prise en charge de ces lรฉsions concomitantes ร lโatteinte coronarienne nโest pas toujours trรจs claire, de mรชme que la sรฉquence optimale de traitement. Concernant les stรฉnoses carotidiennes athรฉromateuses symptomatiques survenant chez un patient coronarien en attente de revascularisation, le traitement de rรฉfรฉrence reste, comme chez les sujets non coronariens, le traitement chirurgical (45,46). Celui-ci est indiquรฉ pour des stรฉnoses comprises entre 50 et 99% et peut รชtre rรฉalisรฉ avant la revascularisation coronaire ou de maniรจre synchrone, mais dans tous les cas dans les 15 jours qui suivent lโaccident neurologique (47). Cette option de traitement est unanimement reconnue. A lโinverse, malgrรฉ de trรจs nombreuses รฉtudes rรฉalisรฉes au cours des 30 derniรจres annรฉes, la prise en charge des patients prรฉsentant รฉgalement une ou des stรฉnoses carotidiennes asymptomatiques significatives reste controversรฉe et variable selon les รฉquipes chirurgicales (1,8,10,11,23,25,27,48). Le traitement peut reposer sur une chirurgie coronaire isolรฉe, une chirurgie carotidienne prophylactique dans les jours ou semaines prรฉcรฉdents la chirurgie coronaire (procรฉdure diffรฉrรฉe), une chirurgie carotidienne synchrone au cours de la mรชme intervention (procรฉdure synchrone) ou une chirurgie coronaire suivie quelques semaines aprรจs de la chirurgie carotidienne (procรฉdure inversรฉe ou ยซ reversed ยป procedure). Selon Illuminati et Ricco en 2011 (49,50), il semblerait que la procรฉdure inversรฉe soit plus ร risque que les procรฉdures synchrones ou diffรฉrรฉes (risque AVC 7,7% vs 0%) mรชme si dโautres รฉtudes ne retrouvent pas de majoration du risque avec stรฉnose unilatรฉrale serrรฉe (51). Aucune รฉtude randomisรฉe nโa permis de dรฉfinir la sรฉquence optimale de traitement (1,52). Lโoption thรฉrapeutique endovasculaire par stenting avant chirurgie coronaire nโa pas non plus dรฉmontrรฉ sa non infรฉrioritรฉ par rapport au traitement chirurgical (taux AVC J30 = 4,2% et TCMM J30 =9,1%) (52,53,54). Elle reste une procรฉdure ร rรฉserver aux patients ร haut risque chirurgical aprรจs une sรฉlection rigoureuse. Des รฉtudes randomisรฉes seront รฉgalement nรฉcessaires pour conclure ร son utilitรฉ. Nos rรฉsultats montrent une faible proportion de stรฉnoses carotidiennes sรฉvรจres (>70%) (3 carotides chez 2 patients soit 1%) ou occluses (2,4%). 2 endartรฉriectomies carotidiennes diffรฉrรฉes prรฉ-opรฉratoires et une endartรฉriectomie carotidienne synchrone ont รฉtรฉ rรฉalisรฉes pour ses stรฉnoses carotidiennes sรฉvรจres. Une endartรฉriectomie carotidienne diffรฉrรฉe prรฉ-opรฉratoire et 2 endartรฉriectomies ร 1 et 5 mois post-opรฉratoire ont รฉtรฉ rรฉalisรฉes chez des patients prรฉsentant des stรฉnoses รฉvaluรฉes ร 60 % ร lโรฉcho-doppler prรฉ-opรฉratoire. Lโeffectif est bien sรปr nettement insuffisant pour conclure mais aucun de ces patients nโa prรฉsentรฉ de complications neurologiques post-opรฉratoires. Les 3 AVC post-opรฉratoires de notre sรฉrie (1,3%) sont dโailleurs survenus chez des patients indemnes de lรฉsions carotidiennes.
Les stรฉnoses subclaviรจres dรฉpistรฉes en prรฉ-opรฉratoire sont, quant ร elles, peu nombreuses (5 ร droite, 4 ร gauche) mais nโont pas รฉtรฉ traitรฉes. Aucune information sur les donnรฉes รฉcho-doppler prรฉ-opรฉratoires ne permet par ailleurs dโaffirmer leurs localisations exactes, proximale prรฉ-vertรฉbrale ou plus distale. Un traitement prรฉventif aurait pu รชtre nรฉcessaire dans ces cas, mรชme devant le caractรจre asymptomatique des stรฉnoses. En effet, les indications thรฉrapeutiques des stรฉnoses subclaviรจres sont peu nombreuses. Celles ci doivent รชtre traitรฉes lorsquโelles sont symptomatiques (ischรฉmie aigue ou chronique du membre supรฉrieur), lorsquโil existe un vol vertรฉbro-basilaire symptomatique ou en cas de stรฉnoses/occlusions bilatรฉrales afin dโobtenir une mesure fiable de la pression artรฉrielle. Une autre indication formelle est le traitement des stรฉnoses subclaviรจres prรฉ-vertรฉbrales pour prรฉparer ou prรฉserver un axe donneur (artรจre thoracique interne, pontage axillo-fรฉmoral, accรจs dโhรฉmodialyse) ou devant lโexistence dโun vol coronaro-subclavier (33). Les options thรฉrapeutiques devant la dรฉcouverte dโune telle stรฉnose avant revascularisation coronaire sont multiples. De nombreuses รฉtudes rapportent le bรฉnรฉfice du traitement endovasculaire avec stenting (13,55,56,57). Il sโagit pour beaucoup du traitement de premiรจre intention chez des patients souvent fragiles. Le succรจs technique initial est gรฉnรฉralement bon (> 90%) avec une faible morbi-mortalitรฉ, ร condition que les conditions anatomiques soient rรฉunies (stรฉnose et non occlusion, stรฉnose courte et focale, ร distance de lโostium de lโartรจre vertรฉbrale) (58). Ce traitement apporte des rรฉsultats de permรฉabilitรฉ ร court terme satisfaisants (13,59) mais peu de donnรฉes sont disponibles sur la permรฉabilitรฉ du stenting ร long terme chez des patients pontรฉs coronaires. Hwang et al (43) rapporte nรฉanmoins en 2010, sur un faible effectif, des permรฉabilitรฉs estimรฉes de 100% ร 2 ans et 85,7% ร 5 ans, comparables aux permรฉabilitรฉs obtenues avec pontages thoraciques internes en greffons libres. Lโangioplastie +- stenting apporte donc peu de preuve de son efficacitรฉ ร long terme et les risques de restรฉnose ร court terme, de 6 ร 21% selon les sรฉries (60,61), incitent ร rester prudent quant ร la fiabilitรฉ de ce traitement ร long terme.
UN SUIVI ECHO-DOPPLER INSUFFISANT
Comme nous avons pu le voir, la recherche de lรฉsions des TSA avant chirurgie coronaire et leurs traitements, si nรฉcessaire, est assez consensuelle. La prรฉvalence des stรฉnoses significatives est รฉgalement non nรฉgligeables. Il paraรฎt donc intรฉressant dโanalyser la qualitรฉ du suivi de ces lรฉsions, traitรฉes ou non avant la chirurgie coronaire. Lโanalyse de notre sรฉrie montre tout dโabord un faible taux de patients perdus de vue (4,3%) malgrรฉ un suivi ร 7 ans de lโintervention chirurgicale. La mortalitรฉ prรฉcoce (3,9%) et ร 7 ans (24,1%), bien quโimportantes, sont comparables aux donnรฉes de la littรฉrature (69). Nous constatons que dans au moins 18,4% des cas, les patients sont dรฉcรฉdรฉs dโune cause cardiaque (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde et trouble du rythme ventriculaire) alors quโaucun patient, a priori, nโest dรฉcรฉdรฉ suite ร un AVC. Etant donnรฉ le caractรจre rรฉtrospectif de cette รฉtude, il nous a รฉtรฉ difficile de rรฉpertorier les causes exactes de tous les dรฉcรจs. Les mรฉdecins rรฉfรฉrents ne connaissant pas toujours la cause du dรฉcรจs de leur patient. Une partie des patients dรฉcรฉdรฉs de ยซ causes inconnues ยป sont probablement dรฉcรฉdรฉs dโune cause neurologique sans que lโon puisse lโaffirmer. Cependant, notre รฉtude ne nous permet pas dโaffirmer que les patients pontรฉs coronaires meurent de cause ยซ neuro-vasculaire ยป et que pour cette raison un suivi carotidien est justifiรฉ dans cette population. Par ailleurs, la mortalitรฉ spรฉcifique ร 7 ans est globalement comparable entre les patients qui prรฉsentaient des lรฉsions carotidiennes ou subclaviรจres prรฉ-opรฉratoires et ceux qui nโen prรฉsentaient pas, respectivement de 26,6% et 24,7%. Nous ne pouvons donc pas non plus affirmer avec cette รฉtude (dont lโobjectif principal nโรฉtait pas dโรฉvaluer cette mortalitรฉ spรฉcifique) que la mortalitรฉ ร distance est supรฉrieure chez les patients prรฉsentant des lรฉsions des TSA. Cette รฉtude de suivi est par ailleurs exhaustive dans le sens ou nous avons pu recueillir une notion de suivi (ou dโabsence de suivi) รฉcho-doppler chez 160 des 166 patients vivants ร 7 ans (96,4%). Elle confirme nos hypothรจses initiales ร savoir quโune grande partie des patients coronariens opรฉrรฉs bรฉnรฉficie dโune surveillance cardiologique rรฉguliรจre mais sans suivi รฉcho-doppler des TSA. En effet, 57,5% des patients nโont jamais eu dโexamen รฉchodoppler des TSA dans le suivi et le suivi nโest considรฉrรฉ rรฉgulier que chez 18,1% des patients. Ceci malgrรฉ le fait que le patient prรฉsente, le plus souvent, un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires et quโil est considรฉrรฉ en situation de prรฉvention secondaire. Nous notons nรฉanmoins que le suivi des TSA est plus rรฉgulier chez les patients artรฉritiques (47% de suivi contre 18,1%), probablement du fait que ces patients sont dรฉjร suivis par un angiologue. Le suivi en fonction de la nature des lรฉsions ne retrouve que 11,1% des stรฉnoses subclaviรจres suivies et 27,6% des stรฉnoses carotidiennes comprises entre 50 et 70% suivies. Le suivi des patients opรฉrรฉs de stรฉnoses carotidiennes, avant ou juste aprรจs lโintervention, รฉtant lui complet. Si on ajoute ร cela que 8 des 68 patients suivis (rรฉguliรจrement ou incomplรจtement) soit 11,8%, ont prรฉsentรฉ une aggravation de leurs lรฉsions et ont fini par รชtre opรฉrรฉs, on peut se demander comment ont รฉvoluรฉ les stรฉnoses non suivies. Quant estโil รฉgalement de la permรฉabilitรฉ des pontages thoraciques internes chez les patients prรฉsentant des stรฉnoses subclaviรจres prรฉ-opรฉratoires et non suivies ? Parmi les patients suivis, un patient a dรฉveloppรฉ une stรฉnose subclaviรจre gauche > 70% asymptomatique sans que lโon ait dโinformation sur sa localisation prรฉ ou post-vertรฉbrale. Cette stรฉnose met-elle en pรฉril le pontage thoracique interne sous jacent ? Nโexistant pas de recommandations ร effectuer un tel suivi รฉcho-doppler des TSA chez ces patients pontรฉs coronaires, nous ne pouvons pas comparer nos rรฉsultats ร ceux de la littรฉrature. En effet, ร notre connaissance, aucune รฉtude ne sโest intรฉressรฉe au suivi et ร lโรฉvolutivitรฉ ร 7 ans des lรฉsions des TSA chez les sujets coronariens revascularisรฉs par pontage thoracique interne. Nous ne pouvons que constater, quโร notre avis et selon nos rรฉsultats, ce suivi est insuffisant pour des patients ยซ polyvasculaires ยป. Des lรฉsions carotidiennes ou subclaviรจres ร risque sont donc probablement sous diagnostiquรฉes et sous traitรฉes.
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Table des matiรจres
Titre
Liste des enseignants
Composition du jury
Remerciements
Liste des abrรฉviations
Plan
Introduction
Matรฉriel et Mรฉthode
Rรฉsultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Liste de tableaux et figures
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