Les infections sรฉvรจres sont des causes trรจs frรฉquentes de consultation en urgence pรฉdiatrique. Parmi elles, les mรฉningites quโelles soient bactรฉriennes ou virales sont particuliรจrement redoutรฉes par les pรฉdiatres. La ponction lombaire (PL) est largement pratiquรฉe par de nombreux praticiens. Ce qui a tendance ร banaliser cet acte mรฉdical dans nos structures. Pourtant la ponction lombaire peut รชtre associรฉe ร certains risques. [1] Au Sรฉnรฉgal, dans les structures dโurgences pรฉdiatriques, aucune รฉvaluation nโa encore รฉtรฉ faite sur les indications, le rendement et le bรฉnรฉfice de la ponction lombaire. Un tel travail a รฉtรฉ rรฉalisรฉ dans de nombreux pays occidentaux avec comme consรฉquences des recommandations รฉmises. Au Centre Hospitalier National dโEnfants Albert Royer (CHNEAR), structure de rรฉfรฉrence pรฉdiatrique de niveau III, la ponction lombaire est rรฉalisรฉe de faรงon pluriquotidienne.
GENERALITES
LA PONCTION LOMBAIRE
Dรฉfinition
La ponction lombaire est lโintroduction dโune aiguille dans lโespace sous arachnoรฏdien entre les 4e et 5e apophyses รฉpineuses lombaires (soit 4e et 5e vertรจbres soit L4-L5) en vue de prรฉlever du liquide cรฉphalo-rachidien dans un but diagnostique et thรฉrapeutique, afin dโanalyser le contenu du LCR, dโinjecter des mรฉdicaments et augmenter leur efficacitรฉ, dโinjecter un produit opaque pour la rรฉalisation dโune myรฉlographie, ou de mesurer la pression du LCR [2].
Historique
Heinrich QUINCKE, en 1891, fut le premier ร dรฉcrire la collecte et lโanalyse du liquide cรฉrรฉbro-rachidien (LCR), ainsi que son intรฉrรชt pour lโaide au diagnostic des mรฉningites chez lโhomme [3, 4]. Beaucoup de progrรจs ont รฉtรฉ rรฉalisรฉs depuis cette รฉpoque, notamment dans les domaines de la Bactรฉriologie, Virologie et lโImmunologie.
Rappels anatomiques
Mรฉninges
Le cerveau, comme la moelle รฉpiniรจre, est entourรฉ par trois (3) membranes appelรฉes mรฉninges. On retrouve de lโextรฉrieur vers lโintรฉrieur :
โคย La dure-mรจre
Cโest une enveloppe fibreuse รฉpaisse et rรฉsistante, qui couvre le cerveau. Elle est constituรฉe dโune couche externe ou couche pรฉriostรฉe fermement attachรฉe au crรขne formant le pรฉrioste de la cavitรฉ crรขnienne et dโune couche interne ou couche mรฉningรฉe en contact รฉtroit avec lโarachnoรฏde.
โคย Lโarachnoรฏde
Cโest une fine membrane avasculaire , situรฉe sur la face profonde de la duremรจre sans y adhรฉrer. Depuis sa face profonde, des fins processus ou trabรฉcules sโรฉtendent vers le bas en profondeur, ร travers lโespace sous-arachnoรฏdien, et viennent en continuitรฉ avec la pie-mรจre.
โคย La pie-mรจre
Cโest une mince membrane, richement vascularisรฉe, qui adhรจre รฉtroitement ร la surface du cerveau, en รฉpousant toutes ses concavitรฉs et convexitรฉs. La pie-mรจre pรฉnรจtre dans les sillons et fissures du cerveau. Elle se retrouve autour des racines des nerfs crรขniens, en particulier ร leur naissance. La pie-mรจre et lโarachnoรฏde sont sรฉparรฉes par lโespace sous-arachnoรฏdien .
Rappels physiologiques
Circulation du LCR
Le LCR est un fluide biologique clair, incolore, pauvre en protรฉines et contient quelques cellules. Il est produit par les plexus choroรฏdes qui sont situรฉs dans les ventricules cรฉrรฉbraux. Les plexus choroรฏdes sont formรฉs par lโinvagination de la pie-mรจre vasculaire dans la lumiรจre ventriculaire. Ils forment de nombreuses circonvolutions lui donnant lโaspect dโรฉponge. Les plexus choroรฏdes constituent un รฉlรฉment important de la barriรจre hรฉmato-mรฉningรฉe. Ils sont constituรฉs dโun รฉpithรฉlium secrรฉtant du LCR ร son pรดle baso-latรฉral vasculaire, dโune membrane basale et accompagnรฉ dโun endothรฉlium fenรชtrรฉ. Lโรฉpithรฉlium choroรฏdal qui forme la barriรจre hรฉmato-encรฉphalique.
La circulation du LCR se fait dans le sens suivant : ร partir des ventricules latรฉraux, il passe dans le troisiรจme ventricule par le trou de Monro puis via lโaqueduc de Sylvius dans le quatriรจme ventricule. Il atteint la grande citerne ร travers le trou de Luschka et le trou de Magendie. Il gagne enfin les espaces sous-arachnoรฏdiens quโil traverse jusquโau sommet de la voute oรน se situe la presque totalitรฉ des villositรฉs arachnoรฏdiennes. Son trajet se termine dans les sinus veineux.
Volume du LCR
Le volume du LCR varie de 50 ml chez le nourrisson ร 100 ml chez lโenfant et 150 ml chez lโadulte. La rรฉsorption du LCR sโeffectue au niveau des granulations arachnoรฏdiennes de Pacchioni. Chez un sujet sain, le LCR est clair ยซeau de rocheยป et contient moins de 5 leucocytes/mm3 (10 leucocytes/mm3 chez le nouveau-nรฉ). [10] Le taux de protรฉines est infรฉrieur ร 0,4 g/l et le glucose est supรฉrieur ร 60% de la glycรฉmie (soit 0,5 g/l).
Rรดles du LCR
Le LCR joue quatre grandes fonctions chez lโhomme :
– Un rรดle protecteur : le LCR assure la protection mรฉcanique du cerveau contre les mouvements brusques de la tรชte et les chocs
– Un rรดle anti-infectieux grรขce aux mรฉdiateurs de lโimmunitรฉ humorale et cellulaire prรฉsents dans le LCR
– Un rรดle de transport dโhormones et de nutriments
– Un rรดle tampon ou rรฉgulateur du volume encรฉphalique.
INDICATIONS
Les indications de la ponction lombaire sont nombreuses.
Indications diagnostiques
Elles sont nombreuses :
– Mรฉningite bactรฉrienne, virale, parasitaire, fongique,
– Hรฉmorragie mรฉningรฉe :
– Syndrome de Guillain-Barrรฉ,
– Envahissement mรฉdullaire : hรฉmopathies malignes, autres tumeurs,
– Sclรฉrose en plaques.
– Mesure de la pression du LCR.
– Rรฉalisation d’une myรฉlographie
– Convulsions en particulier fรฉbriles .
En ce qui concerne, les convulsions fรฉbriles, nos indications de PL sont les mรชmes que celles recommandรฉes par lโAmerican Academy of Pediatrics (AAP). Les convulsions fรฉbriles concernent 2 ร 5% des enfants รขgรฉs de 1 ร 5 ans. Elles sont plus frรฉquentes vers lโรขge de 2ans. Elles surviennent chez des patients qui nโont pas dโantรฉcรฉdent neurologique. On distingue :
o Les convulsions hyperpyrรฉtiques ยซ simples ยป sont lโapanage des enfants รขgรฉs de 6mois ร 5ans. Elles se manifestent par des crises gรฉnรฉralisรฉes dont la durรฉe est infรฉrieure ร 15 minutes. Lโexamen neurologique postcritique est normal.
o Les convulsions sont dites ยซ complexes ยป sโelles durent 15minutes ou plus, sโil existe des signes focaux ou si elle rรฉcidive dans les 24 heures.
En 2011, lโAAP a รฉmis des recommandations parmi lesquelles, une indication de la ponction lombaire en cas de convulsions hyperpyrรฉtiques : une ponction lombaire doit รชtre rรฉalisรฉe si lโenfant prรฉsente des signes de mรฉningite ou dโantรฉcรฉdents ou un examen clinique qui suggรจre la prรฉsence dโune mรฉningite ou dโune infection intracrรขnienne.
|
Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : GENERALITES
I. LA PONCTION LOMBAIRE
I.1. Dรฉfinition
I.2. Historique
I.3. Rappels anatomiques
I.3.1. Mรฉninges
I.4. Rappels physiologiques
I.4.1. Circulation du LCR
I.4.2. Volume du LCR
I.4.3. Rรดles du LCR
II. INDICATIONS
II.1.Indications diagnostiques
II.2.Indications thรฉrapeutiques
III. CONTRE โ INDICATIONS
CHAPITRE II : LA PONCTION LOMBAIRE
I. PRATIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE
I.1. Prรฉparation
I.1.1. Prรฉcautions
I.1.2. Matรฉriel
I.1.3. Choix de lโaiguille
I.2. Procรฉdure
I.2.1. Anesthรฉsie
I.2.2. Sites de la Ponction Lombaire
I.2.3. Positionnement
I.2.4. Procรฉdure proprement dite
I.3. Surveillance
I.3.1. Elรฉments de surveillance
I.3.2. Complications
II. ETUDE DU LIQUIDE CรPHALO โ RACHIDIEN
II.1.Macroscopie
II.2.Cytologie (Microscopie)
II.3.Chimie
II.4.Bactรฉriologie
II.4.1. Examen direct
II.4.2. La recherche dโantigรฉnes solubles
II.4.3.Culture
II.4.4. Polymerase Chain Reaction
II.5.Virologie
III. RESULTATS ET INTERPRETATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CADRE DโETUDE, MATERIEL ET METHODES
CHAPITRE I : CADRE DโETUDE, MATERIEL ET METHODES DE LโETUDE
I. CADRE DโรTUDE
II. MATERIEL
III. METHODES
III.1. Types dโรฉtude et pรฉriode de lโรฉtude
III.2. Critรจres dโinclusion
III.3. Critรจres de non inclusion
III.4. Recueil de donnรฉes
III.5. Analyses statistiques
RESULTATS
CHAPITRE II : RESULTATS
I. ASPECTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I.1. Frรฉquence des PL
I.2. Rรฉpartition des enfants selon le sexe
I.3. Rรฉpartition des enfants selon lโรขge des enfants
I.4. Rรฉpartition des enfants selon lโorigine gรฉographique
I.5. Rรฉpartition mensuelle des ponctions lombaires
I.6. Rรฉpartition saisonniรจre des ponctions lombaires
II. ASPECTS CLINIQUES
II.1.Les Indications de la PL en fonction de lโรขge
II.2.Rรฉpartition selon les types de crises convulsives
II.3.Antรฉcรฉdents
III. ETUDE DU LCR
III.1. Macroscopie
III.2. Cytologie du LCR
III.3. Proteinorachie des LCR
III.4. Glycorachie
III.5. Synthรจse des rรฉsultats de lโanalyse cyto-chimique du LCR
III.6. Bactรฉriologie du LCR
III.7. Evolution
IV. ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS ASSOCIES AU RENDEMENT DE LA PONCTION LOMBAIRE
DISCUSSION
CHAPITRE III : DISCUSSION
I. DONNรES SOCIODรMOGRAPHIQUES
II. ASPECTS CLINIQUES
III. DONNEES PARACLINIQUES
IV. ANALYSES MULTIVARIEES
CONCLUSION