Soutenance mémoire
Les infections sévères sont des causes très fréquentes de consultation en urgence pédiatrique. Parmi elles, les méningites qu’elles soient bactériennes ou virales sont particulièrement redoutées par les pédiatres. La ponction lombaire (PL) est largement pratiquée par de nombreux praticiens. Ce qui a tendance à banaliser cet acte médical dans nos structures. Pourtant la ponction lombaire peut être associée à certains risques. [1] Au Sénégal, dans les structures d’urgences pédiatriques, aucune évaluation n’a encore été faite sur les indications, le rendement et le bénéfice de la ponction lombaire. Un tel travail a été réalisé dans de nombreux pays occidentaux avec comme conséquences des recommandations émises. Au Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer (CHNEAR), structure de référence pédiatrique de niveau III, la ponction lombaire est réalisée de façon pluriquotidienne.
GENERALITES
LA PONCTION LOMBAIRE
Définition
La ponction lombaire est l’introduction d’une aiguille dans l’espace sous arachnoïdien entre les 4e et 5e apophyses épineuses lombaires (soit 4e et 5e vertèbres soit L4-L5) en vue de prélever du liquide céphalo-rachidien dans un but diagnostique et thérapeutique, afin d’analyser le contenu du LCR, d’injecter des médicaments et augmenter leur efficacité, d’injecter un produit opaque pour la réalisation d’une myélographie, ou de mesurer la pression du LCR [2].
Historique
Heinrich QUINCKE, en 1891, fut le premier à décrire la collecte et l’analyse du liquide cérébro-rachidien (LCR), ainsi que son intérêt pour l’aide au diagnostic des méningites chez l’homme [3, 4]. Beaucoup de progrès ont été réalisés depuis cette époque, notamment dans les domaines de la Bactériologie, Virologie et l’Immunologie.
Rappels anatomiques
Méninges
Le cerveau, comme la moelle épinière, est entouré par trois (3) membranes appelées méninges. On retrouve de l’extérieur vers l’intérieur :
➤ La dure-mère
C’est une enveloppe fibreuse épaisse et résistante, qui couvre le cerveau. Elle est constituée d’une couche externe ou couche périostée fermement attachée au crâne formant le périoste de la cavité crânienne et d’une couche interne ou couche méningée en contact étroit avec l’arachnoïde.
➤ L’arachnoïde
C’est une fine membrane avasculaire , située sur la face profonde de la duremère sans y adhérer. Depuis sa face profonde, des fins processus ou trabécules s’étendent vers le bas en profondeur, à travers l’espace sous-arachnoïdien, et viennent en continuité avec la pie-mère.
➤ La pie-mère
C’est une mince membrane, richement vascularisée, qui adhère étroitement à la surface du cerveau, en épousant toutes ses concavités et convexités. La pie-mère pénètre dans les sillons et fissures du cerveau. Elle se retrouve autour des racines des nerfs crâniens, en particulier à leur naissance. La pie-mère et l’arachnoïde sont séparées par l’espace sous-arachnoïdien .
Rappels physiologiques
Circulation du LCR
Le LCR est un fluide biologique clair, incolore, pauvre en protéines et contient quelques cellules. Il est produit par les plexus choroïdes qui sont situés dans les ventricules cérébraux. Les plexus choroïdes sont formés par l’invagination de la pie-mère vasculaire dans la lumière ventriculaire. Ils forment de nombreuses circonvolutions lui donnant l’aspect d’éponge. Les plexus choroïdes constituent un élément important de la barrière hémato-méningée. Ils sont constitués d’un épithélium secrétant du LCR à son pôle baso-latéral vasculaire, d’une membrane basale et accompagné d’un endothélium fenêtré. L’épithélium choroïdal qui forme la barrière hémato-encéphalique.
La circulation du LCR se fait dans le sens suivant : à partir des ventricules latéraux, il passe dans le troisième ventricule par le trou de Monro puis via l’aqueduc de Sylvius dans le quatrième ventricule. Il atteint la grande citerne à travers le trou de Luschka et le trou de Magendie. Il gagne enfin les espaces sous-arachnoïdiens qu’il traverse jusqu’au sommet de la voute où se situe la presque totalité des villosités arachnoïdiennes. Son trajet se termine dans les sinus veineux.
Volume du LCR
Le volume du LCR varie de 50 ml chez le nourrisson à 100 ml chez l’enfant et 150 ml chez l’adulte. La résorption du LCR s’effectue au niveau des granulations arachnoïdiennes de Pacchioni. Chez un sujet sain, le LCR est clair «eau de roche» et contient moins de 5 leucocytes/mm3 (10 leucocytes/mm3 chez le nouveau-né). [10] Le taux de protéines est inférieur à 0,4 g/l et le glucose est supérieur à 60% de la glycémie (soit 0,5 g/l).
Rôles du LCR
Le LCR joue quatre grandes fonctions chez l’homme :
– Un rôle protecteur : le LCR assure la protection mécanique du cerveau contre les mouvements brusques de la tête et les chocs
– Un rôle anti-infectieux grâce aux médiateurs de l’immunité humorale et cellulaire présents dans le LCR
– Un rôle de transport d’hormones et de nutriments
– Un rôle tampon ou régulateur du volume encéphalique.
INDICATIONS
Les indications de la ponction lombaire sont nombreuses.
Indications diagnostiques
Elles sont nombreuses :
– Méningite bactérienne, virale, parasitaire, fongique,
– Hémorragie méningée :
– Syndrome de Guillain-Barré,
– Envahissement médullaire : hémopathies malignes, autres tumeurs,
– Sclérose en plaques.
– Mesure de la pression du LCR.
– Réalisation d’une myélographie
– Convulsions en particulier fébriles .
En ce qui concerne, les convulsions fébriles, nos indications de PL sont les mêmes que celles recommandées par l’American Academy of Pediatrics (AAP). Les convulsions fébriles concernent 2 à 5% des enfants âgés de 1 à 5 ans. Elles sont plus fréquentes vers l’âge de 2ans. Elles surviennent chez des patients qui n’ont pas d’antécédent neurologique. On distingue :
o Les convulsions hyperpyrétiques « simples » sont l’apanage des enfants âgés de 6mois à 5ans. Elles se manifestent par des crises généralisées dont la durée est inférieure à 15 minutes. L’examen neurologique postcritique est normal.
o Les convulsions sont dites « complexes » s’elles durent 15minutes ou plus, s’il existe des signes focaux ou si elle récidive dans les 24 heures.
En 2011, l’AAP a émis des recommandations parmi lesquelles, une indication de la ponction lombaire en cas de convulsions hyperpyrétiques : une ponction lombaire doit être réalisée si l’enfant présente des signes de méningite ou d’antécédents ou un examen clinique qui suggère la présence d’une méningite ou d’une infection intracrânienne.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : GENERALITES
I. LA PONCTION LOMBAIRE
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Rappels anatomiques
I.3.1. Méninges
I.4. Rappels physiologiques
I.4.1. Circulation du LCR
I.4.2. Volume du LCR
I.4.3. Rôles du LCR
II. INDICATIONS
II.1.Indications diagnostiques
II.2.Indications thérapeutiques
III. CONTRE – INDICATIONS
CHAPITRE II : LA PONCTION LOMBAIRE
I. PRATIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE
I.1. Préparation
I.1.1. Précautions
I.1.2. Matériel
I.1.3. Choix de l’aiguille
I.2. Procédure
I.2.1. Anesthésie
I.2.2. Sites de la Ponction Lombaire
I.2.3. Positionnement
I.2.4. Procédure proprement dite
I.3. Surveillance
I.3.1. Eléments de surveillance
I.3.2. Complications
II. ETUDE DU LIQUIDE CÉPHALO – RACHIDIEN
II.1.Macroscopie
II.2.Cytologie (Microscopie)
II.3.Chimie
II.4.Bactériologie
II.4.1. Examen direct
II.4.2. La recherche d’antigénes solubles
II.4.3.Culture
II.4.4. Polymerase Chain Reaction
II.5.Virologie
III. RESULTATS ET INTERPRETATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CADRE D’ETUDE, MATERIEL ET METHODES
CHAPITRE I : CADRE D’ETUDE, MATERIEL ET METHODES DE L’ETUDE
I. CADRE D’ÉTUDE
II. MATERIEL
III. METHODES
III.1. Types d’étude et période de l’étude
III.2. Critères d’inclusion
III.3. Critères de non inclusion
III.4. Recueil de données
III.5. Analyses statistiques
RESULTATS
CHAPITRE II : RESULTATS
I. ASPECTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I.1. Fréquence des PL
I.2. Répartition des enfants selon le sexe
I.3. Répartition des enfants selon l’âge des enfants
I.4. Répartition des enfants selon l’origine géographique
I.5. Répartition mensuelle des ponctions lombaires
I.6. Répartition saisonnière des ponctions lombaires
II. ASPECTS CLINIQUES
II.1.Les Indications de la PL en fonction de l’âge
II.2.Répartition selon les types de crises convulsives
II.3.Antécédents
III. ETUDE DU LCR
III.1. Macroscopie
III.2. Cytologie du LCR
III.3. Proteinorachie des LCR
III.4. Glycorachie
III.5. Synthèse des résultats de l’analyse cyto-chimique du LCR
III.6. Bactériologie du LCR
III.7. Evolution
IV. ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS ASSOCIES AU RENDEMENT DE LA PONCTION LOMBAIRE
DISCUSSION
CHAPITRE III : DISCUSSION
I. DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES
II. ASPECTS CLINIQUES
III. DONNEES PARACLINIQUES
IV. ANALYSES MULTIVARIEES
CONCLUSION
