Soutenance mémoire
Rapports de la prostate
La prostate est bien fixée au fascia pelvien pariétal et au périnée par l’intermédiaire de sa loge conjonctive. La loge prostatique, est définie par le fascia prostatique qui se prolonge par le fascia vésical et le fascia pelvien pariétal. Il contient latéralement les plexus veineux prostatiques. La base est convexe d’avant en arrière. Elle répond sur son versant antérieur au col vésical. Son versant postérieur présente une fente transversale, la fente prostatique. Elle est pénétrée par les conduits déférents et ceux des vésicules séminales. La face antérieure, étroite et légèrement convexe, elle est située à environ à 2 cmde la symphyse pubienne. Elle en est séparée par le tissu cellulaire et le plexus veineux de l’espace rétro-pubien (SANTORINI). Elle est unie au pubis par les ligaments pubo-prostatiques qui se fixent près des insertions des muscles élévateurs de l’anus. Les faces inféro-latérales convexes et inclinées médialement en bas, elles répondent aux muscles élévateurs de la prostate, faisceaux des muscles élévateurs de l’anus. L’apex arrondi, il est au contact du diaphragme uro-génital et recouvert du sphincter de l’urètre. Il est situé légèrement au-dessus de l’angle recto-anal, à 3 ou 4 cm. L’urètre émerge en avant de l’apex prostatique.
Métabolisme des androgènes
La testostérone peut alors être convertie en :
– dihydro-testostérone grâce à la 5-alpha-réductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique ;
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse). Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).
Ponction-biopsie prostatique (PBP)
Les PBP se pratiquent par voie périnéale, ou mieux par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans les deux lobes et ou dirigés vers un nodule. Parfois, elles sont guidées par le doigt sur un nodule palpable. Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale) parfois après lavement évacuateur et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en externe sous anesthésie locale (gel de xylocaïne). Classiquement, six biopsies (trois dans chaque lobe) étaient réalisées ; maintenant il est recommandé de faire douze biopsies (six par lobe). L’étude histologique permet de déterminer en fonction des aspects structuraux : le type histologique qui est le plus souvent un adénocarcinome et le score histopathologique de Gleason. Il est fondé sur le degré de différenciation du tissu tumoral coté de 1 à 5 (Figure 5). Ce dernier n’étant pas homogène, la somme des deux contingents les plus représentés donne le score de Gleason, qui exprime ainsi de 2 à 10 une échelle s’élevant avec la gravité du pronostic :
o De 2 à 6 : tumeur bien différenciée
o 7 : tumeur moyennement différenciée
o De 8 à 10 : tumeur indifférenciée
Les biopsies prostatiques peuvent se compliquer d’hémorragie ou d’infection qui doivent être prises en charge
L’imagerie par résonance magnétique (I.R.M) pelvienne
Elle est le seul examen morphologique qui peut détecter un envahissement extra prostatique. La détection d’une extension extra capsulaire de plus de 1mm est possible avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 95%. Les signes d’envahissement des vésicules séminales ont une spécificité pratiquement 100%.
Grade et score de Gleason
Lorsqu’un cancer de la prostate est diagnostiqué, le système de gradification le plus fréquemment utilisée est le grade de Gleason. Il comprend une échelle de 1 à 5 en fonction de l’architecture de la tumeur ; le grade 1corespond a un carcinome bien différencié, le grade 5 à un carcinome indifférencié .Ce système de gradient a été établi par le Docteur Donald Gleason en 1966 (Tableau II). Compte tenu de l’hétérogénéité fréquente des carcinomes prostatiques ,on a recours à un score appelé score de Gleason qui correspond a la somme des deux territoires les plus représentés dans la tumeur .Ce score de Gleason varie de 2 à10 .Les scores 2 à 4 sont généralement jugés faibles ;5 et 6 sontplus faibles que la moyenne ;7 est intermédiaire et le plus courant ;les scores de 8 à 10 sont jugés élevés. Plus le score de Gleason est faible, plus les tumeurs sont différenciées, et inversement plus le score de Gleason est élevé (supérieur à 8), plus la tumeur est indifférenciée et agressive. Le score de Gleason permet d’établir le degré de propagation du cancer à l’extérieur de la prostate. Ainsi un score de Gleason élevé de 8 à 10, combiné un PSA élevé, rend probable la présence de cancer a l’extérieur de la prostate.Ce fait a d’importantes répercussions sur le traitement et le pronostic.Le pronostic est, en effet, d’autant plus défavorable que les tumeurs sont moins différenciées. Le stade tumoral selon le score de Gleasona une meilleure valeur pronostique en ce qui concerne l’évolution attendue d’un cancer que la classification formelle suivant le système TNM. Le score de Gleason influence donc de façon prépondérante, les traitements qui seront choisis. Cependant le taux de PSA, ainsi que la classification selon le système TNM, rentrent également en jeu pour le choix des traitements.
Inactivation des androgènes
Elle est obtenue par les anti-androgènes qui inhibent l’action des androgènes au niveau des organes cibles. Les anti-androgènes sont de deux types : stéroïdiens et non stéroïdiens.
o Anti-androgènes stéroïdiens : Ils sont représentés par l’acétate de cyprotérone (ANDROCUR), qui possède une double action périphérique et centrale (diminue la sécrétion de LH).
o Anti-androgènes non stéroïdiens : Ils ont une action périphérique : le flutamide (EULEXINE), le nulitamide (ANANDRON) et le bicalutamide (CASODEX).
Les castrations chirurgicales, anti-androgènes, agonistes et antagonistes de la LH-RH représentent les principales formes d’hormonothérapie. Les autres traitements hormonaux sont moins utilisés, ou utilisés comme traitement adjuvants. L’estrogénothérapie est une hormonothérapie de deuxième intention après échappement hormonal. Elle fait appel principalement au Distilbène (1 à 3 mg/j). La principale complication est le risque thromboembolique. Certains patients peuvent développer une gynécomastie douloureuse.
Après traitement radical
Le contrôle biochimique de la tumeur par la prostatectomie radicale a été évalué avec le dosage du PSA en postopératoire. Le taux de PSA était indétectable (< 0,1ng/ml) chez un patient sur cinq. Le tableau V montre les valeurs du PSA total préopératoire (PSA préopératoire), après traitement prostatectomie radicale (PSA post prostatectomie) et après traitement adjuvant (PSA post blocage androgénique). Les quatre patients qui avaient une récidive biochimique ont tous eu une hormonothérapie complémentaire, avec du Goséréline (3 cas) et une pulpectomie bilatérale (un cas). Une discordance entre le stade cTNM préopératoire et le stade pTNM a été noté dans 2 cas. Le stade clinique était sous-estimé dans les 2 cas. Les deux patients chez qui il a été noté une augmentation du PSAT donc une progression de la maladie,3 mois après la prostatectomie radicale, avaient un grade 5 à l’examen histopathologique. Cependant une réponse a été obtenue avec l’instauration d’un traitement hormonal.
Le taux de PSA avant le traitement
Dans notre série, un peu plus de cinquante pourcent (51,5%) des patients avaient un taux de PSA supérieur à 100 ng/ml. La moyenne du taux de PSA total était de 1279,6 ng/mlet une médiane à 107,9 ng/ml. Les études de Chen [13] et d’Eisenberger[22] ont rapporté également des médianes de PSA élevées avec respectivement 154 et 161 ng/ml.La médiane du taux de PSA chez les patients qui ont eu une prostatectomie radicale était de 22,8ng/ml . Cette médiane est supérieure à celles rapportées par Niall[33] et Pierorazio[36]qui étaient respectivement de 5,6 et 6,7 ng/ml.Ces taux élevés de PSA font penser à l’existence d’une masse tumorale importante chez nos patients avant l’initiation du traitement hormonal d’une part, et d’autre part à des cancers à haut risque de récidive après traitement radical. Ces valeurs de PSAT élevées témoignent de l’agressivité du cancer avec un score de Gleason ≥ 8. Le taux moyen de PSA (79,1 ng/ml) observé dans la série de Zarouf[50] s’explique par le fait que ces patients ont été recrutés dans un centre ou les soins étaient gratuits. De ce fait les malades sont vus à un stade ou le volume tumoral n’est pas aussi important que celui observés chez les patients vus dans les hôpitaux publics. Dans les pays occidentaux, Le dosage du PSA a conduit à la découverte du cancer de la prostate plus tôt dans la vie et à un stade plus précoce. Ainsi, l’incidence dans la tranche d’âge 50-59 ans est passée de 35/100 000 en 1970 à 70/100 000 en 1989 et à 105/100 000 en 1992 (données États-Unis). Cette incidence augmente encore depuis 1992 chez les hommes de moins de 60 ans contrairement aux tranches d’âge au-delà de 60 ans [25].D’une maladie découverte souvent tardivement devant des symptômes urinaires ou métastatiques chez un homme de plus de 70 ans, le cancer de la prostate est devenu une maladie de l’homme plus jeune, à un stade plus souvent localisé et asymptomatique.
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Table des matières
Introduction
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1 Anatomie descriptive
1.3 Vascularisation- Innervation
2. Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1. Biosynthèse des androgènes
2.2. Métabolisme des androgènes
2.3. Hormono-dépendance du cancer de la prostate
3.1 Diagnostic positif
3.1.1 Circonstances de découverte
3.1.2 Examen physique
3.1.3.1.Examens biologiques
3.1.3.2. Echographie endorectale
3.1.3.3.1.Ponction-biopsie prostatique (PBP)
3.1.3.3.2.Autres preuves histologiques
3.2 Bilan d’extension
3.2.1 Extension locorégionale
3.2.2 Recherche de métastases ganglionnaires
3.2.3 Recherche de métastases osseuses
3.2.3.1 Signes cliniques évocateurs
3.2.3.2. Radiographies standards
3.2.3.3.Scintigraphie osseuse
3.2.3.4.IRM
3.2.4.Le reste du bilan d’extension
3.2.4.1.Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
3.2.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
3.2.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
3.2.4.4.Bilan du terrain et de l’état général du patient
3.3.1 Classification TNM du cancer de la prostate
3.4 Facteurs pronostiques
4. Rappels thérapeutiques
4.1 Buts
4.2 Les moyens thérapeutiques
4.2.3 Ultrasons focalisées de haute fréquence (HIFU)
4.2.4 Cryothérapie
4.2.5.1 La suppression des androgènes testiculaires, ou castration
4.2.5.1.1 La castration chirurgicale
4.2.5.1.2. La castration médicale
4.2.5.2. Inactivation des androgènes
4.2.6. La chimiothérapie
4.2.7. Corticothérapie
4.2.8. Autres traitements palliatifs
4.3 Indications
4.3.1. Cancer localisé (stades T1, T2, N0, M0)
4.3.1.1. Patient âgé de moins de 70 ans
4.3.1.2. Patient âgé de 70 à 75 ans
4.3.2.Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)
4.3.3.Cancer métastatique
4.3.4. Cancer résistant à la castration
DEUXIEME PARTIE :NOTRE ETUDE
5. Cadre d’étude
6. Patients et méthodes
6.1 Patients
6.2 Méthodes
7. Résultats
7.1 Caractéristiques cliniques des patients.
7.1.1 L’âge
7.1.2 Le taux de PSA préthérapeutique
7.1.3 Le score de Gleason
7.1.4 Le bilan d’extension et la classification des tumeurs
7.2 Les types de traitement
7.3 Cinétique du taux de PSA après traitement
7.3.1 Sous blocage androgénique
7.3.2 Après traitement radical
7.4 Survie des patients
7.4.1. Survie globale de la série
7.4.2 Survie sans progression de la série
8. DISCUSSION
8.1 L’âge des patients
8.2 Le taux de PSA avant le traitement
8.3 Le score de Gleason et le stade clinique
8.4 Les différents types et protocoles d’hormonothérapie utilisés
8.5 Cinétique du taux de PSA après hormonothérapie
8.6 Cinétique du taux de PSA après Prostatectomie radicale
8.7 La survie
Conclusion
Références
bibliographiques
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