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Vascularisation
Vascularisation artérielle
La prostate est vascularisée par des branches viscérales de l’artère iliaque interne (voir figure 5)
Les artères vésicales inferieures qui donnent des rameaux destinées à la base de la prostate.
L’artère prostatique qui est née souvent d’une des branches viscérales de l’artère iliaque interne, en général de l’artère vésico-prostatique.
Quelques rameaux de l’artère rectale moyenne
Drainage veineux
Les veines drainant la prostate se jettent dans les volumineux plexus séminal et prostatique de Santorini. Les veines efférentes de ce plexus forment les veines vésicales qui rejoignent la veine hypogastrique.
Drainage lymphatique
Ils forment un réseau péri-prostatique qui se divise en quatre pédicules de drainage que peuvent emprunter les cellules tumorales
Pédicules iliaques externes allant à un ganglion iliaque externe,
Pédicule hypogastrique, satellite de l’artère prostatique, allant à un ganglion iliaque interne,
Pédicule postérieur allant aux ganglions sacrés latéraux et du promontoire,
Pédicule inférieur, satellite de l’artère honteuse interne, allant à un ganglion iliaque interne.
Ainsi le curage ganglionnaire étendu dans la prostatectomie radicale élargie doit intéresser les ganglions obturateurs, iliaques externes, iliaques internes, iliaques communs et pré-sacrés.
Innervation
Les nerfs caverneux représentent la branche terminale du plexus hypogastrique. Les plexus hypogastriques reçoivent en arrière les fibres para sympathiques issues des nerfs sacrés S2, S3, S4 et les fibres sympathiques provenant des nerfs hypogastriques.
Ces plexus hypogastriques forment deux lames antéropostérieurs et se continuent en donnant naissance aux nerfs caverneux qui cheminent sur le bord antérolatéral du rectum.
Lors de la prostatectomie radicale, il faut éviter de léser ces lames nerveuses particulièrement au niveau des vésicules séminales, le bord postéro-latérale de la prostate et la face latérale de la jonction urétro-prostatique.
Aussi longtemps que la dissection des vésicales séminales et de la prostate reste à l’intérieur de la lame cellulaire porte vaisseaux et nerfs, les pédicules restent à l’abri, ainsi que les nerfs qui les accompagnent. C’est la notion clé mise en pratique par Walsh [68] (nerve sparing) pour conserver les érections spontanées postopératoire.
Mais dans les prostatectomies radicales élargies ces bandelettes ne seront pas préservées.
Rappels physiologiques
Biosynthèse des androgènes
La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle a deux sources – une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
-la LHRH est synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de LH par l’hypophyse
-la LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de LEYDIG du testicule
– une source surrénalienne (5% de la testostérone de l’organisme)
-le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha-hydroxylase) et androgéniques (17-alpha-hydroxylase)
La testostérone peut alors être convertie en
– dihydrotestostérone, grâce à la 5-alpha-réductase, qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique ou son maintien.
Les travaux de Huggins et al. [42] ont montré que les androgènes jouent un rôle fondamental dans la croissance et l’extension du cancer de la prostate, raison pour laquelle ce cancer est dit hormono-dépendant. Cependant cette hormonodépendance n’est pas absolue, ni constate, et ni définitive. Comme application thérapeutique de cette hormondépendance, la suppression androgénique est utilisée dans le traitement du cancer de la prostate.
Diagnostic du cancer de la prostate
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Cancer révélé par des troubles urinaires du bas appareil (TUBA)
Toute la symptomatologie du bas appareil peut se rencontrer : pollakiurie, dysurie, brûlures ou impériosités mictionnelles, rétention complète ou chronique incomplète, incontinence urinaire (miction par regorgement).
Cancer révélé par des complications
Devant des signes d’extension locorégionale
• Envahissement de l’urètre prostatique et du col de la vessie donnant des TUBA ou une hématurie (initiale, terminale ou totale)
• Complications infectieuses favorisées par la stase urinaire (infection tractus urinaire, orchiépididymite)
• Hémospermie par envahissement des vésicules séminales
• Douleurs rectales ou périnéales par envahissement du rectum ou de la paroi pelvienne
• Retentissement sur le haut appareil urinaire: par envahissement direct du trigone et de la portion intra-murale de l’uretère ou par distension urétérale due à une rétention chronique incomplète d’urines. Ce retentissement peut se manifester par : une douleur lombaire, une insuffisance rénale chronique, une anurie obstructive.
Devant des signes liés à un envahissement ganglionnaire
o Des œdèmes d’un ou des deux membres inférieurs par compression des vaisseaux iliaques par des ganglions envahis.
o Une phlébite d’un membre inférieur ou pelvienne profonde en apparence inexpliquée mais liée à une compression veineuse par des ganglions pelviens envahis.
Devant des signes de métastases
o Métastases osseuses se manifestent par : des douleurs osseuses, des fractures pathologiques, des compressions médullaires.
o Des métastases hépatiques ou pulmonaires
o Des adénopathies inguinales ou sus-claviculaires gauches à un stade tardif
Découverte fortuite lors d’un examen systématique
Elle peut se faire
– Au toucher rectal, lobe prostatique ou prostate.
– Devant une élévation de la valeur du PSA total : la valeur seuil du PSA est classiquement de 4 ng/ml, mais de plus en plus cette valeur est abaissée par certains auteurs à 3 voire 2,5 ng/ml [31].
– Sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique de la prostate.
– Un nodule hypoéchogène à l’échographie prostatique endo-rectale.
Examen clinique
L’étude de la miction : permet d’objectiver une dysurie
La palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein,
Examen de l’abdomen à la recherche d’adénopathies inguinales ou d’une hépatomégalie, de points urétéraux douloureux, d’un globe vésical
Examen des organes génitaux externes : orchi-épididymite…
Toucher rectal (TR) : étape fondamentale
Il est pratiqué chez un patient en décubitus dorsal ou en position genu pectorale, après miction et est combiné au palper hypogastrique.
Il permet souvent d’évoquer le diagnostic et de préciser l’extension locorégionale
– Dureté ligneuse et irrégularité de la tumeur, parfois simple asymétrie de consistance de la prostate, induration ou un nodule prostatique ou peut être normal ;
– limité à la prostate ou d’emblée ayant dépassé les limites de la prostate depuis l’infiltration d’un aileron séminal jusqu’au véritable blindage pelvien (carcinose protato-pelvienne de Guyon).
Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent normal si la maladie n’est pas évoluée comprendra
-l’appréciation de l’état général selon le score ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group- Performance Status (ECOG PS) ou l’indice OMS.
-Rechercher des tares (diabète, obésité) et d’évaluer l’état cardiovasculaire, respiratoire et neuropsychique et la sexualité.
– En cas de maladie très évoluée, l’examen de l’abdomen à la recherche de métastases surtout hépatique (hépatomégalie), l’examen du système spléno-ganglionnaire surtout le creux sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).
Examens paracliniques
Examen biologique
Antigène spécifique prostatique (PSA)
Le PSA est une glycoprotéine de 28,4 KDa produite par la glande prostatique.
Il joue vraisemblablement un rôle dans le transport du sperme. Le PSA circulant est composé du PSA complexé avec l’alpha-anti-chymotrypsine et l’inhibiteur de la C-protéase, et du PSA libre. En raison du taux de PSA total dans le sang plus important en cas d’adénocarcinome prostatique, cette substance est utilisée dans le diagnostic du cancer de la prostate. La valeur du PSA sérique est proportionnelle au poids de la prostate et au caractère bénin ou malin de la tumeur. Il est constaté qu’un gramme de tissu prostatique cancéreux entrainait une élévation du taux sanguin de 3,5ng/ml, alors qu’un gramme de tissu adénomateux entraine une élévation du taux sanguin de 0,3 ng /ml.
Il semble qu’il faut que le cancer ait un volume supérieur à 1ml pour qu’il soit responsable d’une élévation significative du PSA sanguin. Le dosage du PSA total est réalisé à partir d’un échantillon sanguin et la valeur seuil de 4 ng/ml est plus utilisée.
Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais non du cancer de la prostate.
En effet, l’augmentation du taux de PSA est observée au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate (corrélé au volume), des prostatites aigues (élévation réversible parfois jusqu’à 80-100ng/ml) [53], du cancer et de manière transitoire et modérée au décours d’une rétention vésicale ou de biopsies prostatiques. Au cours de l’HBP, une élévation du taux de PSA total au-delà de 10 ng/ml est suspecte.
Entre 4 et 10 ng/ml, le taux est interprété en fonction du contexte clinique, du TR et du volume de la prostate
– Si le taux sérique total est situé entre 4 et 10 ng/ml avec un TR considéré comme normal : on sensibilise le PSA en dosant le PSA libre (fraction libre circulante du PSA) : on calcule alors le rapport PSA libre /PSA total ; si ce rapport est supérieur à 15 %, il évoque plutôt une affection bénigne de la prostate et incite à la surveillance et à ne pas proposer de biopsies prostatiques mais plutôt à recontrôler le PSA total dans les trois mois. Au contraire, si le rapport est inférieur à 15 %, il évoque plutôt une affection maligne et doit faire proposer des biopsies prostatiques.
Il faut noter que pour un taux de PSA entre 4 et 10 ng/ml, le taux de détection du cancer est de 25 % et si supérieur à 10 ng /ml, le risque d’avoir un cancer est supérieur à 65 % [53].
De même des études ont révélé des taux de détection du cancer de la prostate allant jusqu’à 20 % lorsque le taux de PSA total est inférieur à 4 ng/ml (niveau de preuve II) [54].
– Cependant dans les nouvelles recommandations : il est recommandé de faire la biopsie si le PSA total est supérieur ou égal à 4 ng /ml en fonction de l’âge et les facteurs de risques associés et les rapports sont utilisés pour une seconde série de biopsie [52].
Certaines études montrent que le PSA complexé, le BPSA (benign PSA) et le pro PSA (précurseur du PSA) sont également corrélés au risque de cancer de la prostate. La combinaison d’un ou de plusieurs de ces marqueurs au PSA total et au rapport PSA libre/PSA total permettait d’optimiser la détection du cancer de la prostate et donc de réduire le taux de biopsies [6].
Vélocité du PSA [55]
La vélocité du PSA(PSAV) est exprimée en ng/ml/an et correspond à l’augmentation linéaire du PSA dans le temps. Le temps de doublement du PSA (PSADT) décrit l’augmentation exponentielle du PSA (inverse de la demi-vie du PSA) et s’exprime en mois. La cinétique du PSA est un facteur pronostique de survie après prostatectomie totale et après radiothérapie [10, 17],
Pour le diagnostic, les valeurs seuil de PSAV > 0,75 ng/ml/an ont été proposées, mais sans consensus d’utilisation en routine, du fait d’une définition (nombre et délai entre les dosages) aléatoire de la PSAV. L’utilisation de la cinétique du PSA dans le cadre du diagnostic n’est pas supérieure au PSA total seul [12, 15, 23].
La mesure de la densité du PSA (PSAD = PSA/volume prostatique) ajuste la concentration sérique du PSA en fonction du volume prostatique mesuré par échographie endo-rectale. Chez les patients ayant un taux intermédiaire (4,1 à 10), une PSAD supérieure à 0,15 indique un risque accru de cancer de la prostate [53]. L’utilisation de la PSAD n’est pas recommandée en première intention comme élément du diagnostic précoce du cancer de la prostate.
Prostate cancer gène 3 (PCA3) [24].
Le gène PCA3 (Prostate Cancer Gène 3) est un gène 100 fois plus exprimé par les cellules prostatiques tumorales qu’épithéliales saines [13]. De cette découverte (1999) est né un test diagnostique dont il existe deux particularités méthodologiques
– La détection directe des cellules cancéreuses porteuses du gène PCA3 se fait dans le premier jet urinaire après massage prostatique [24].
– Le signal urinaire tumoral prostatique (ARNm urinaire du PCA3) est rapporté au signal urinaire épithélial prostatique (ARNm urinaire du PSA), ce qui détermine un ratio ou score PCA3.
Les performances de ce score ont été démontrées sur des études biopsiques illustrant la relative spécificité du marqueur pour le tissu cancéreux avec un score seuil de 35 [24]. Dans ces conditions moins de 10% des patients ayant une histologie normale, d’HBP, d’ASAP, ou de PIN ont un test positif alors que plus de 50% des patients ayant un cancer de la prostate ont un test positif. Ce marqueur pourrait avoir un intérêt chez les patients ayant une première série de biopsies négatives : le score PCA3 serait supérieur aux autres marqueurs (PSAT, PSAL/T et PSAV) pour réduire le risque d’une seconde série inutile [23]. Ce bénéfice disparaissait à partir de deux séries de biopsies négatives. Le dosage du PCA3 n’est pas recommandé en pratique courante, car il est coûteux, peu diffusé et son bénéfice clinique reste à définir [55].
Gènes de fusion
Tomlins et al ont découvert en 2005 qu’une majorité des cancers de la prostate exprimaient des gènes de fusion TMPRSS2 et ETS [25].
Le gène TMPRSS2 code pour une sérine protéase des cellules prostatiques et son expression est régulée par les androgènes. Les gènes ETS codent pour des facteurs de transcription de la différenciation cellulaire et de la cancérogénèse. Ainsi l’aberration génique associe des facteurs oncogéniques à un promoteur androgénorégulé. La découverte des gènes de fusion dans le cancer de la prostate est susceptible d’en modifier la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Ils sont devenus les aberrations, géniques les plus fréquentes des tumeurs humaines décrites à ce jour car ils cumulent leur forte fréquence dans cette maladie à forte incidence de la maladie [26]. La détection des gènes de fusion prostatique peut se faire par FISH ou RT-PCR sur échantillon urinaire, avec des performances de prédiction de la maladie jamais constatées auparavant. Ces résultats sont particulièrement remarquables dans l’étude de Rice et al, car il s’agit d’une population de diagnostic difficile avec un PSA inférieur à 4 ng/ml [26].
Échographie endorectale
Cet examen permet d’apprécier le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénicité. Habituellement, le cancer est évoqué devant un nodule hypoéchogène périphérique, mais 40% des nodules tumoraux peuvent être iso-ou hyperéchogènes.
Mais cet examen trouve son intérêt dans la mesure du volume prostatique et surtout pour guider les biopsies.
Ponction biopsie et examen anatomo-pathologique
Seul l’examen anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic de cancer de la prostate.
ponction-biopsie prostatique (PBP)
Les PBP se pratiquent par voie périnéale, ou mieux, par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans les deux lobes et/ou dirigés vers un nodule. Parfois elles sont digito-guidées sur un nodule palpable. Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale une à deux heures avant la biopsie) et après lavement évacuateur (Normacol), et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie locale (gel de xylocaine) ou par un bloc periprostatique. Classiquement, six carottes étaient prélevées (trois dans chaque lobe) ; mais désormais il est recommandé d’en prélever douze carottes biopsiques (six par lobe) [61].
Dans certains cas, on effectue des cartographies prostatiques : dix-huit ou vingt carottes sous anesthésie générale surtout pour les deuxièmes séries de biopsie.
– Les biopsies prostatiques ne sont pas dénuées de complications (infection, hémorragie) qui doivent être énoncés au patient.
– Si les biopsies prostatiques sont négatives (pas de cancer trouvé), cela n’élimine pas le diagnostic de cancer de la prostate, cela ne permet de conclure que sur les sites de biopsies mais non sur le reste de la prostate. Il faut alors généralement les renouveler ou réaliser une cartographie prostatique pour augmenter les chances du diagnostic.
– L’histologie peut être aussi obtenue par étude d’une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection de prostate
Aspects histologiques
– L’adénocarcinome prostatique est le type histologique le plus fréquent
– L’étude histologique permet de déterminer, en fonction des aspects architecturaux du carcinome, le score histo-pathologique de Gleason.
Il est déterminé en deux étapes : la première étape consiste à l’établissement du grade de chaque contingent tumoral coté de 1 à 5 et la seconde étape consiste à l’établissement du score de Gleason par l’addition des grades des deux contingents les plus représentés (2 à 10).
La classification de Gleason distingue 5 grades correspondant à des tumeurs de différenciation décroissante, basée sur des anomalies de différenciation glandulaire et sur les rapports entre les structures épithéliales tumorales et le stroma tumoral [1].
Il existe des formes histologiques particulières et rares comme le carcinome mucineux, le carcinome neuroendocrine ou canalaire.
Etudes immunohistochimiques
Le diagnostic de cancer de la prostate repose sur l’analyse des biopsies prostatiques et sur des critères histologiques reconnaissables sur les colorations standards. Dans un certain nombre de cas des lésions pouvant mimer un diagnostic de cancer obligent le pathologiste à effectuer une analyse immunohistochimique à la recherche d’une disparition des cellules basales avec un anticorps dirigé contre les cytokératines de haut poids moléculaire CK 903 (34bE12) ou CK5/6, avec parfois des résultats non concluants faisant porter le diagnostic de foyer suspect. La découverte de l’hyper expression de l’α-méthyl-acyl-CoA-Racemase dans les cancers de la prostate grâce à la technique des µ array permet le développement et la commercialisation d’un anticorps (P504S/ AMACR) qui couplé à un nouveau marqueur des cellules basales (p63) apporte une aide très précieuse au pathologiste dans la prise en charge des foyers suspects et des foyers de cancer de moins de 1mm retrouvés sur les biopsies prostatiques.
Bilan d’extension
Il est réalisé dès que le diagnostic est confirmé histologiquement
Bilan de l’extension locorégionale
o Le toucher rectal
Il donne des renseignements utiles en permettant souvent d’emblée de préciser si le cancer a déjà débordé la prostate ou s’il reste limité à la glande avec alors des espoirs de traitement curatif.
o Les biopsies
La réalisation des biopsies systématisées et étagées dans les deux lobes permet d’apprécier le volume tumoral. Le franchissement de la capsule doit être signalé.
o La tomodensitométrie pelvienne
Il n’apporte rien par rapport à l’échographie endorectale pour le bilan d’extension locale.
o IRM pelvienne avec antenne endorectale
Elle est le seul examen morphologique qui peut détecter un envahissement extra-prostatique. La meilleure fiabilité est obtenue par l’utilisation d’une antenne endorectale qui permet la détection d’une extension extra-capsulaire de plus de 1mm avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 95%. Les signes d’envahissement des vésicules séminales ont une spécificité de 100%.
Recherche d’une extension ganglionnaire
L’atteinte ganglionnaire peut être précoce, mais il manque pour le moment un examen fiable et non invasif pour explorer les ganglions lymphatiques et ilio-obturateurs, principale localisation secondaire ganglionnaire du cancer de la prostate.
La probabilité d’avoir une atteinte ganglionnaire est exceptionnelle si le PSA est inférieur à 10ng/ml et le score de Gleason à 7.
o La clinique et l’échographie
Elles ne permettent pas l’évaluation des ganglions hormis dans les stades très avancés.
o La tomodensitométrie pelvienne et IRM
Ils ne mettent en évidence que les ganglions pathologiques d’une taille supérieure à 1,5 à 2 cm. En effet, un tiers des ganglions jugés sains en préopératoire deviennent des stades N+ à la suite de l’examen extemporané.
o Curage ganglionnaire iliaque externe
Il constitue, encore à l’heure actuelle, le seul moyen de faire avec certitude un bilan d’extension lymphatique exact. Il n’est proposé que dans le cas d’un bilan négatif par ailleurs et comme premier temps d’un traitement à visée curative. Le curage ganglionnaire est réalisé
– Soit en premier temps de la prostatectomie radicale avec étude histologique extemporanée)
– Soit préalablement à la prostatectomie par voie pelvioscopique ou coelioscopique. Ce qui permet d’avoir un examen histologique complet (et non seulement extemporané) avant de réaliser la prostatectomie radicale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. Rappels
1-1. Rappels anatomiques
1-1-1.Anatomie descriptive
1-1-1-1. Situation
1-1-1-2. Configuration externe
1-1-2.Rapports
1-1-3. Vascularisation
1-1-3-1. Vascularisation artérielle
1-1-3-2. Drainage veineux
1-1-3-3. Drainage lymphatique
1-1-3-4. Innervation
1-2. Rappels physiologiques
1-3. Diagnostic du cancer de la prostate
1-3-1.Diagnostic positif
1-3-1-1. Circonstances de découverte
1-3-1-2. Examen clinique
1-3-1.3. Examens paracliniques
1-3-1-3-1.Examen biologique
1-3-1-3-2.Gènes de fusion
1-3-1-3-3.Échographie endorectale
1-3-1-3-4.Ponction biopsie et examen anatomo-pathologique
1-3-1-4-1.Bilan de l’extension locorégionale
1-3-1-4-2.Reste du bilan d’extension
1-3-1-5.Classification
1-3-1-5-1.Classification cTNM 2010
1-3-1-5-3.Classification de D’AMICO
1-4.Traitement du cancer de la prostate
1-4-1.But
1-4-2.Les moyens thérapeutiques
1-4-2-1.La prostatectomie radicale
1-4-2-2. Radiothérapie
1-4-2-3. Ultrasons focalisées de haute fréquence
1-4-2-4. Cryothérapie et thérapie focale
1-4-2-5. L’hormonothérapie
1-4-2-5-1. La suppression des androgènes testiculaires ou castration
1-4-2-5-2. La castration médicale
1-4-2-6. La chimiothérapie
1-4-2-7. Corticothérapie
1-4-2-8. Autres traitements palliatifs
1-4-3. Indications
1-4-3-1. Cancer localisé
1-4-3-2. Cancer localement avancé
1-4-3-3. Cancer métastatique
1-4-3-4. Cancer résistant à la castration
DEUXIEME PARTIE: PATIENTS ET METHODES, RESULTATS ET
DISCUSSION
2-1. Cadre de l’étude
2-2. Patients et méthodes
2-2-1. Patients
2-2-2. Méthodes
2-3. Résultats
2-3-1. Caractéristiques cliniques
2.3.2.Données pathologiques
2-3-3. Résultats Fonctionnels
2-3-4. Résultats carcinologiques
3. DISCUSSION
3-1. Nombre de patient
3-2. Age des patients
3-3. Paramètres préopératoires
3-3-1. Données cliniques
3-3-2. La valeur du PSAt
3-3-3. L’anatomie pathologique
3-3-4. Bilan d’extension et classification
3-1-7. Données per opératoires
3-2. Les aspects pathologiques
3-3. Les résultats carcinologiques
3-4. Les résultats fonctionnels
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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