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RAPPEL SUR L’HEMOGLOBINE
Le terme d’hémoglobine a été introduit en 1962 par Hoppe Seyler. C’est le pigment respiratoire contenu dans le globule rouge du sang. Ce pigment hétéroprotéique est composé de deux constituants essentiels :
– un groupement prosthétique ou hème, coloré, (au nombre de quatre) avec un atome de fer au centre ;
– une protéine : la globine, polypeptide formée de 18 acides aminés différents ;
L’hémoglobine est un hétéro-tétramère formé par l’association de quatre chaines polypeptidiques identiques deux-à-deux : deux chaines α (α-globines, 141 acides aminés) et deux chaines β (β-globines, 146 acides aminés). (Figure 2)
La fonction principale de l’hémoglobine est d’assurer le stockage et le transport de l’oxygène des poumons aux tissus.
Polymérisation des molécules d’hémoglobine drépanocytaires [1, 3, 16, 21, 22]
La polymérisation de l’hémoglobine à l’état désoxygéné, reste le principal mécanisme. En effet, dans le globule rouge drépanocytaire, les molécules d’hémoglobine, sous l’influence de la baisse de la pression partielle de l’oxygène dans les vaisseaux, ont la propriété de pouvoir polymériser, pour former des micros fibrilles qui déforment la cellule, en lui conférant son aspect typique en faucille : le drépanocyte (figure 6).
L’hématie falciforme ou drépanocyte a deux particularités :
– perte des propriétés de déformabilité et d’élasticité qui lui sont nécessaires pour passer à travers les petits vaisseaux de l’organisme ; il est plus rapidement détruit qu’une hématie normale. Ce qui explique les thromboses, infarctus, fibroses et anémie hémolytique ;
– augmentation de la viscosité du sang qui s’écoule mal dans certains organes, expliquant les complications vaso-occlusives.
Plusieurs facteurs entrent en jeu dans ces phénomènes de micro thrombose et d’hémolyse :
* la réversibilité ou non de la falciformation ;
* le taux de drépanocytes irréversibles ;
* l’augmentation de la fragilité mécanique des drépanocytes.
C’est par ailleurs l’ensemble de ces facteurs qui aboutit au « cercle vicieux de la crise drépanocytaire » (figure 7)
Adhérence des globules rouges drépanocytaires l’endothélium vasculaire
Ce phénomène fait intervenir des globules rouges jeunes, les réticulocytes prématurément sortis de la moelle appelés « des réticulocytes de stress ». Ces derniers expriment des protéines utilisées normalement pour leur fixation intra médullaire : une intégrine, VLA-4 ou (a4b1) qui se lie directement à la protéine VCAM-1 de l’endothélium et CD36, qui interagit avec une autre molécule CD36 exprimée sur l’endothélium par l’intermédiaire d’une molécule de thrombospondine.
D’autres mécanismes d’interaction ont été identifiés entre la protéine B du globule rouge drépanocytaire et la lamiline sous endothéliale et entre les multimètres du facteur de Von Willebrand et les récepteurs sur le globule rouge et ceux de l’endothélium.
Hebbel a mis en évidence chez les drépanocytaires une activation des cellules endothéliales, qui s’exagère au moment des crises vaso-occlusives, avec libération des cellules endothéliales activées dans la circulation. Ces cellules expriment en excès des molécules adhésives, VCAM-1, ICAM-1 sélectine ….. L’hyperleucocytose est presque constante chez les drépanocytaires et les granulocytes, par leur volume et leurs propriétés adhésives, sont un facteur important de ralentissement de la circulation.
Un développement plus récent est la mise en évidence du rôle du monoxyde d’azote (NO) « puissant vasodilatateur » et de l’endothéline-1 (ET-1) « puissant vasoconstricteur » dans la pathologie vasculaire en général, et dans la drépanocytose en particulier.
Type de description : Drépanocytose Homozygote SS
Elle est asymptomatique jusqu’au 6ème mois car les hématies contiennent un taux élevé d’HbF qui empêche la falciformation.
Signes cliniques
Phase inter critique :
C’est la période pendant laquelle le patient ne présente aucune manifestation aiguë. Elle est caractérisée par les signes d’hémolyse chronique. L’examen clinique met en évidence:
– une pâleur légère à modérée ;
– un ictère conjonctival d’intensité variable ;
– une hépatosplénomégalie modérée inconstante fréquemment observée chez les enfants de moins de 5 ans ;
– un retard de croissance staturo-pondéral ;
– chez certains patients, le front est saillant avec des bosses pariétaux, élargissement de la base du nez, déformation de la mâchoire avec protrusion des dents (figure 9).
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Phase critique
– Crise vaso-occlusive ou CVO : événement le plus fréquent chez le patient drépanocytaire. Elle est caractérisée par l’apparition plus ou moins brutale de douleurs provoquées par des phénomènes d’occlusion microvasculaire survenant le plus souvent dans les os. Les crises douloureuses sont de topographie et d’intensité variables. Elles peuvent intéresser les os longs, le bassin, le rachis, l’abdomen…, et généralement plusieurs territoires sont atteints simultanément. Leur expression symptomatique varie d’un sujet à l’autre et chez le même patient en fonction de l’âge. Nous insisterons d’avantage sur ces crises dans le deuxième chapitre de notre travail.
Signes paracliniques
Hémogramme
Le taux d’Hémoglobine est habituellement bas variant entre 6 à 10 g/dl. Il est important de connaître le taux d’hémoglobine basal afin d’évaluer les variations par rapport au taux habituel d’un patient. L’anémie peut revêtir plusieurs aspects :
– normochrome, normocytaire et régénérative avec anisopoïkylocytose et polychromatophilie évidente.
– macrocytaire normo chrome et régénérative en cas de carence en acide folique (anémie mégaloblastique),
– microcytaire, lorsqu’une carence martiale ou un trait thalassémique est associé.
Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est fréquente en dehors de toute infection.
L’examen du frottis sanguin révèle la présence d’hématies en forme de « faucille » ou drépanocytes.
Test de falciformation provoquée ou test d’Emmel
Il s’agit d’une incubation d’une goutte de sang entre lame et lamelle en condition hypoxique, soit en ajoutant du méta bisulfite, soit en créant artificiellement une atmosphère pauvre en oxygène. On observe alors que les hématies prennent progressivement la forme typique en « faucille ».
Test de solubilité ou test d’ITANO
C’est la précipitation de l’hémoglobine en présence de dithionite de Na en tampon phosphate. On observe une coloration rose pâle.
Electrophorèse de l’hémoglobine
Elle repose sur la mise en évidence de la présence d’une fraction d’hémoglobine de migration différente des hémoglobines normales.
La drépanocytose SS est caractérisée par un taux d’HbS supérieur à 50%, l’absence d’HbA1.
Isoelectrofocalisation
C’est une variante électrophorétique hautement résolutive qui sépare les hémoglobines à la fois par leur pH et par leur point isoélectrique. Elle est plus sensible et permet de séparer l’HbF des hémoglobines A1et S. C’est la méthode de choix pour le dépistage néonatal de la drépanocytaire.
Chromatographie haute performance en phase liquide ou HPLC (Hight Performance Liquid Chromatography)
Cette technique a l’avantage de fournir dans le même temps un dosage précis des différentes fractions de l’hémoglobine. Elle est utilisée en première intention dans certains laboratoires spécialisés.
Polymérase chain reaction (PCR)
Elle est utilisée dans le diagnostic anténatal et se fait par biopsie de trophoblaste ou par amniocentèse.
Autres
– Augmentation de la bilirubinémie et des LDH ;
– Diminution de l’haptoglobine (<0,5g/l).
Complications aiguës
– Les anémies aiguës
La crise de séquestration splénique
C’est l’urgence anémique la plus fréquente et la plus grave chez l’enfant. Elle survient de façon imprévisible et précoce et touche jusqu’à 30% des enfants avant l’âge de 5 ans.
Cliniquement, elle se manifeste par augmentation brutale du volume de la rate, parfois une hépatomégalie modérée, des signes d’anémie sévère mal tolérée et des manifestations d’hypovolémie.
Biologiquement on note une baisse du taux d’hémoglobine d’au moins 2g/dl par rapport au taux de base; ce taux d’hémoglobine pouvant atteindre 3g/dl.
L’évolution est rapidement mortelle en l’absence de transfusion. Les récidives sont fréquentes et évoluent de la même façon que l’épisode initial.
La crise de déglobulisation
Il s’agit d’une crise d’hyper hémolyse déclenchée par une infection intercurrente. Dans nos pays d’endémie palustre, un accès palustre est souvent incriminé. Les accidents transfusionnels peuvent également provoquer des crises de déglobulisation.
La sémiologie clinique associe une aggravation du syndrome anémique à un ictère franc, et parfois une augmentation de volume de la rate.
L’hémogramme montre une anémie sévère, avec un taux de réticulocytes élevé.
La crise d’érythroblastopénie
Elle est le plus souvent déclenchée par une infection virale et le parvovirus B19 en est la première cause.
Elle se manifeste cliniquement par une aggravation rapidement progressive de l’anémie, sans ictère, ni augmentation de volume de la rate.
L’hémogramme montre une anémie sévère avec un taux de réticulocytes effondré.
Elle nécessite une transfusion d’urgence qui permet de maintenir un taux d’Hb correspondant au taux de base, dans l’attente de la reprise de l’érythropoïèse, qui survient après 7 à 10 jours.
– Les accidents vaso-occlusifs graves
Le syndrome thoracique aigu
Il regroupe toutes les complications pulmonaires aiguës de la drépanocytose et se définit par la triade :
– Douleur thoracique parfois accompagnée d’une dyspnée d’intensité variable;
– Fièvre quasi constante dépassant rarement 39°C ;
– Les râles crépitants perçus dans un cas sur deux et infiltrat radiologique récent.
Son évolution peut se faire vers l’insuffisance respiratoire en 48 heures et le décès peut survenir dans 9% des cas. C’est une complication plus fréquente chez l’adolescent et chez l’adulte. La prise en charge est urgente.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Ils constituent la principale complication neurologique de la drépanocytose. Ils se manifestent cliniquement par un déficit moteur de survenue brutale associé ou non à des troubles de la conscience. Le scanner cérébral montre des lésions d’infarctus cérébral de topographie variable. L’angio-IRM localise l’atteinte vasculaire.
Le priapisme
C’est la conséquence d’une thrombose des corps caverneux. Il se manifeste par une érection douloureuse, prolongée, sans stimulation sexuelle préalable. Il survient chez au moins 40% des garçons drépanocytaires, le plus souvent dans l’enfance et peut rapidement menacer le pronostic érectile.
Autres accidents vaso-occlusifs graves
– la thrombose de l’artère centrale de la rétine pouvant évoluer vers la cécité;
– la thrombose de l’artère rénale, parfois douloureuse, avec une hématurie totale qui se manifeste à l’UIV par une nécrose papillaire;
– les thromboses spléniques et mésentériques qui provoquent un infarctus de la rate et du mésentère ;
– les thromboses osseuses aboutissent à des infarctus osseux qui sont à différencier des ostéomyélites.
– Les complications infectieuses [33, 34]
L’insuffisance des défenses immunitaires et l’asplénie fonctionnelle y jouent un rôle important. Les complications infectieuses graves sont à type de méningites, de septicémies, d’infections pulmonaires et d’ostéomyélites. Les germes le plus souvent retrouvés sont le pneumocoque, les salmonelles et le staphylocoque.
Même si la drépanocytose protège contre les formes graves de paludisme, il n’empêche pas l’infection. Ainsi le neuropaludisme est rare chez le sujet drépanocytaire. Cependant la survenue du paludisme chez le sujet porteur de SDM majore le risque de CVO et d’anémie.
Complications chroniques
Elles sont diverses et surviennent après quelques années d’évolution de la maladie drépanocytaire:
– le coeur anémique qui est secondaire à l’anémie chronique ;
– les lithiases biliaires qui sont secondaires à l’hyper hémolyse chronique ;
– l’ulcère de la jambe qui se forme rapidement à partir d’excoriations minimes ;
– l’ostéonécrose qui est due à une hypo perfusion chronique de l’os et touche les extrémités osseuses (tête fémorale, tête humérale), mettant en jeu le pronostic fonctionnel du malade retentissant parfois sur son potentiel de croissance ;
– la rétinopathie drépanocytaire touche plus souvent les patients SC. Le diagnostic est posé à l’angiographie de la rétine systématique, lors du bilan annuel à partir de l’âge de 8 à 10 ans.
Pronostic
Le pronostic de la maladie drépanocytaire s’est nettement amélioré avec les importants progrès réalisés dans la prise en charge de l’enfant drépanocytaire. L’espérance de vie des malades est prolongée.
Au Sénégal, d’importants efforts sont consentis pour une prise en charge précoce de ces patients; permettant ainsi de retrouver de plus en plus de malades drépanocytaires à l’âge adulte.
Certains facteurs génétiques sont associés à une bonne tolérance de la drépanocytose et sont par conséquent de bon pronostic:
– les haplotypes Arab-India et Sénégal ;
– le taux d’Hb F élevé ;
– le trait thalassémique associé.
Des conditions socio-économiques et environnementales ont également été incriminées dans le pronostic de la maladie drépanocytaire.
Forme hétérozygote AS ou trait drépanocytaire
Elle est en général asymptomatique. Le diagnostic est porté sur le test de falciformation ou test d’Emmel, qui objective la déformation caractéristique des hématies en hypoxie. Il est porté aussi sur l’électrophorèse de l’hémoglobine, sur acétate de cellulose à pH alcalin ou sur focalisation isoélectrique sur gel d’agarose, qui confirme le diagnostic de drépanocytose hétérozygote en identifiant : Hb A : 55 à 60%, Hb S : 40 à 45%, Hb A2 : 2 à 3%.
Cependant, une symptomatologie peut être décrite si les conditions environnementales sont modifiées (en altitude, en ambiance chaude) ou s’il y’a activités sportives intenses et prolongées favorisant ainsi une falciformation.
Le trait drépanocytaire confère une résistance naturelle contre le paludisme, la densité parasitaire est nettement moindre et les formes graves moins fréquentes, ce qui explique en partie que cette forme soit plus fréquente dans les régions exposées au paludisme.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA DREPANOCYTOSE
1. GENERALITES
1.1. DEFINITION
1.2. EPIDEMIOLOGIE
1.3. HISTORIQUE
1.4. RAPPEL SUR L’HEMOGLOBINE
1.5. PHYSIOPATHOLOGIE
1.5.1. Considérations générales
1.5.2. Polymérisation des molécules d’hémoglobine drépanocytaires
1.5.3. Adhérence des globules rouges drépanocytaires l’endothélium vasculaire
1.6. SIGNES
1.6.1. Type de description : Drépanocytose Homozygote SS
1.6.1.1. Signes cliniques
1.6.1.2. Signes paracliniques
1.6.1.3. Evolution et pronostic
1.6.2. Formes cliniques
1.6.2.1. Autres syndromes drépanocytaires majeurs
1.6.2.2. Forme hétérozygote AS ou trait drépanocytaire
1.7. PRISE EN CHARGE
1.7.1. Principes généraux
1.7.1.1. Diagnostic précoce
1.7.1.2. Suivi médical à vie
1.7.2. Mesures préventives
1.7.2.1. Prévention primaire
1.7.2.2. Prévention secondaire
1.7.2.3. Prévention tertiaire
1.7.3. Prise en charge des complications
1.7.3.1. Complications aigues
1.7.3.2. Complications chroniques
1.7.3.3. Autres moyens
1.7.4. Mesures curatives
1.7.4.1. Greffe de cellules souches hématopoïétiques
1.7.4.2. Thérapie génique
2. CRISE VASO-OCLUSIVE CHEZ L’ENFANT
2.1. DEFINITION
2.2. MECANISME
2.3. LES DIFFERENTS TYPES DE CVO
2.4. FACTEURS DECLENCHANTS DE LA CVO
2.5. L’EVALUATION DE LA DOULEUR
2.6. PRISE EN CHARGE DE LA CVO
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. METHODOLOGIE
1.1. OBJECTIF
1.2. PATIENTS ET METHODES
1.2.1. Cadre d’étude
1.2.2. Type et période d’étude
1.2.3. Population d’étude
1.2.4. Echantillon
1.2.5. Critères d’inclusion
1.2.6. Critères de non inclusion
1.2.5. Collecte des données
2. RESULTATS
2.1. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
2.1.1. Le sexe
2.1.2. L’âge
2.1.3. Niveau d’étude des patients
2.1.4. Niveau d’instruction des mères
2.1.5. Profession du père
2.2. LES CARACTERISTIQUES DE LA MALADIE
2.2.1 Type de drépanocytose
2.2.2. Taux d’hémoglobine de base
2.2.3. Circonstances de découverte
2.2.4. Age au début des signes de la drépanocytose
2.2.5. Age au diagnostic de la drépanocytose
2.2.6. Age au début du suivi de la drépanocytose
2.2.7. Nombre de CVO depuis le début du suivi
2.2.8. Nombre de CVO durant l’année précédente
2.2.9. Nombre de transfusion sanguine depuis le début du suivi
2.2.10. Nombre de transfusions sanguines durant l’année précédente
2.2.11. Nombre d’hospitalisations depuis le début du suivi
2.2.12. Nombre d’hospitalisations durant l’année précédente
2.2.13. Complications aiguës
2.2.14. Complications chroniques
2.2.15. Vaccination
2.3. EPISODES DE CVO EN COURS
2.3.1. Siège de la douleur
2.3.2. Durée de l’épisode douloureux avant la consultation
2.3.3. Facteurs déclenchants
2.3.4. Signes associés à la CVO
2.4. LA PRISE EN CHARGE
2.4.1. Prise en charge à domicile
2.4.2. Délai d’attente entre l’arrivée à l’USAD et la consultation
2.4.3. Evaluation de l’intensité de la douleur par l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) à l’admission
2.4.4. Délai d’attente entre la consultation et les soins
2.4.5. Délai d’administration du premier antalgique
2.4.6. Type d’antalgique administré
2.4.7. Hydratation
2.4.8. Délai de soulagement de la douleur
2.4.9. Transfusion sanguine
2.4.10. Antibiothérapie
3. DISCUSSION
3.1. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
3.2 LES CARACTERISTIQUES DE LA MALADIE
3.3 EPISODE DE CVO EN COURS
3.4. LA PRISE EN CHARGE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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