Soutenance mémoire
La iatrogénie liée aux soins est un problème de santé publique. En 2006 l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie « l’Initiative des HIGH 5s» qui décrit 5 thèmes prioritaires visant à améliorer la sécurité des patients en standardisant les processus de soins. HIGH 5s vise à évaluer la faisabilité et l’impact de solutions standardisées déployées au sein d’établissements volontaires dans les pays participants pendant 5 ans. La sécurisation des prescriptions médicamenteuses, notamment aux phases de transitions de soin, est un des thèmes abordés .
Définition de la iatrogénie
Cette volonté de sécurisation des prescriptions se définit en grande partie par la lutte contre les événements iatrogènes et notamment la iatrogénèse médicamenteuse. Une pathologie iatrogène est définie comme une pathologie ou une manifestation clinique indésirable pour le patient résultant de toute activité de soins(2). Le Haut Conseil pour la Santé Publique définit plus largement la iatrogénèse comme « les conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé », sans présumer d’une éventuelle faute médicale.
Elle peut se définir en 2 classes :
• La iatrogénie assumée qui résulte d’effets secondaires connus avec un rapport bénéfices-risques pris en compte pour des prescriptions ou des procédures thérapeutiques adaptées à la situation clinique.
• La iatrogénie indue. Cette dernière est assimilée aux concepts anglo saxons d’overuse, de misuse et d’underuse. L’overuse se définit comme un usage abusif d’un médicament qui n’a pas d’indication. Le misuse se définit comme une mauvaise utilisation d’un médicament, par un mauvais schéma posologique, des doses inadaptées, une mauvaise galénique ou une balance bénéfice risque défavorable. L’underuse se définit par l’absence d’utilisation d’un médicament dont l’efficacité est prouvée, qui a une indication chez un patient porteur d’une pathologie donnée et pour lequel la balance bénéfices-risques est favorable.
À cela s’ajoute le concept d’erreur médicamenteuse qui peut intervenir à tous les stades du circuit du médicament : lors de la prescription, de la dispensation, de la préparation, de l’administration ou de la délivrance. L’erreur médicamenteuse est définie par la HAS et la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) comme un « Écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient ». L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, elle est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient.
Polymédication et polypathologie
Le risque d’événement iatrogène médicamenteux augmente avec la polymédication(3). Elle est définie par l’OMS comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l’administration d’un nombre excessif de médicaments ». La polymédication est définie en France par l’Académie Nationale de Pharmacie comme une prise quotidienne d’au moins 5 médicaments(4). Elle est fréquente chez les sujets âgés polypathologiques. La polypathologie est définie par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme la co-occurrence de plusieurs maladies chroniques (au moins 2) chez le même individu sur la même période. Ce concept est issu d’une approche généraliste et centrée sur le patient(5). Des études démontrent que le risque de iatrogénie médicamenteuse est majoré par la polypathologie et la polymédication .
Polymédication, iatrogénie et particularités du sujet âgé
En France, on estime en 2010, que plus de 40% des hospitalisations concernent des personnes âgées de plus de 65 ans(7) et que parmi elles 7 à 30% seraient liées à la iatrogénie médicamenteuse(8). On estime le nombre d’hospitalisations liées aux effets indésirables des médicaments entre 100 000 et 120 000 par an en France .
L’effet indésirable d’un médicament est en général un risque potentiellement connu et accepté par le patient, s’il en a été préalablement informé. Il peut être grave, provoquer une hospitalisation et parfois engager le pronostic vital. Les effets indésirables sont de natures diverses. Dans la population âgée, de nombreuses études mettent en évidence la relation entre médicaments et chute notamment pour les médicaments ayant une action sur le système nerveux central(9) ou encore ceux à visée cardiologique(10). D’autres études montrent que la polymédication est également à l’origine de chutes sans présumer des classes thérapeutiques utilisées(11). Les chutes du sujet âgé sont très fréquentes, on estime que deux tiers des personnes âgées de plus de 80 ans sont à risque de faire au moins une chute dans l’année(9). La littérature rapporte encore d’autres effets indésirables fréquents comme les accidents hémorragiques ou neuropsychiques liés aux médicaments .
Les médicaments par leur effets indésirables sont donc responsables d’une morbimortalité secondaire importante et génèrent de nombreuses hospitalisations. La polymédication peut être légitime et son fondement se retrouve alors dans la polypathologie de la personne âgée. Certains outils viennent en aide aux prescripteurs afin de limiter les risques encourus par la polymédication. En 1991 L’American Geriatrics Society a développé les critères de Beers permettant une adaptation des thérapeutiques aux sujets âgés en proposant des alternatives à certaines molécules jugées potentiellement inappropriées(13). L’outil « STOPP and START » est une aide à la prescription chez le sujet âgé en s’adaptant aux différentes pathologies aiguës ou chroniques et propose une conduite à tenir concernant certaines molécules à risque. Il permet de mettre en évidence des prescriptions inappropriées, potentiellement pourvoyeuses d’accidents iatrogéniques ou encore d’omissions de médicaments jugés nécessaires(14). Il a été adapté en français en 2015 .
L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que : « la sélection au livret du médicament, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions ». En France, à l’initiative de la HAS et de la SFPC, certaines dispositions aux différentes étapes du circuit médicamenteux sont mises en place afin de le sécuriser. La conciliation médicamenteuse en fait partie.
La conciliation médicamenteuse
Depuis 2009, l’HAS est engagée, selon les recommandations de l’OMS de 2006, dans un processus de sécurisation des prescriptions médicamenteuses aux points de transition du parcours de soins ou « conciliation médicamenteuse ». Cette pratique est mise en place et évaluée en relation avec la HAS ainsi que par l’Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) dans un projet nommé « Standard Operating Protocol Medication Reconciliation » (STOP Med’Rec), de 2010 à 2015(16). Ce projet a comme objectif une standardisation ainsi qu’une systématisation des pratiques cherchant à diminuer les erreurs médicamenteuses et à renforcer la sécurité des patients. C’est un véritable enjeu de santé publique dans la population des sujets âgés fragiles et/ou polypathologiques. La conciliation médicamenteuse est définie par la HAS comme « un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et/ou son entourage. Elle repose sur le partage d’informations et sur une coordination pluri-professionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts. » .
Les objectifs sont multiples :
• Une réduction des erreurs médicamenteuses telles que l’interruption inappropriée des médicaments du domicile lors de l’admission du patient, le changement erroné des doses ou des formes galéniques ou des modalités d’administration, la duplication des principes actifs, la poursuite ou l’ajout indus de médicaments, l’absence de reprise des traitements habituels du patient à sa sortie.
• Une diminution du recours à l’hospitalisation tel que les passages aux urgences et les hospitalisations non programmées à répétition grâce à l’action conjuguée de la conciliation des traitements médicamenteux et d’autres programmes tel l’accompagnement thérapeutique du patient à sa sortie.
• Une continuité médicamenteuse avec la poursuite des traitements médicamenteux réalisée en secteur de ville.
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Table des matières
INTRODUCTION
Préambule
Définition de la iatrogénie
Polymédication et polypathologie
Polymédication, iatrogénie et particularités du sujet âgé
La conciliation médicamenteuse
MATERIELS ET METHODES
Typologie de l’étude
Critères de jugement
Recueil des données
Critères d’inclusions et d’exclusion
Analyses Statistiques
RESULTATS
Caractéristiques des 2 séries
Analyses comparatives
DISCUSSION
CONCLUSION
Annexes
Références bibliographiques
Résumé
