Soutenance mémoire
ETIOPATHOGENIE
L’origine exacte de la maladie reste encore non définie, même si l’étiopathogénie a connu beaucoup d’avancées ces dernières années. Plusieurs facteurs interviennent dans la survenue de la maladie notamment, des facteurs génétiques et environnementaux [60, 61, 149]. Ces facteurs réunis activent une réponse immunitaire innée et acquise incontrôlable qui se traduit par une réaction inflammatoire exagérée en particulier, de la membrane synoviale [67]. Une fois initié, le processus inflammatoire s’auto entretient par un emballement cytokinique. Cet emballement cytokinique, associé à l’infiltration synoviale de lymphocytes, est responsable de la formation du pannus inflammatoire synovial. Ce pannus, à l’image d’une tumeur, envahit et détruit les structures ostéo-cartilagineuses responsables des déformations observées à la phase d’état. La différenciation du lymphocyte B stimulé est à l’origine de la synthèse d’auto-anticorps. Ces auto-anticorps dont les plus récents et plus spécifiques sont les anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) sont utiles pour le diagnostic et contribuent à la survenue des manifestations systémiques. Certains facteurs environnementaux comme le tabac et l’infection à Porphyromonas gingivalis, favorisent, sur terrain génétique prédisposé, la production des anti-CCP [149].
Les anomalies immunologiques
– Les facteurs rhumatoïdes(FR) : Leur détection est historiquement réalisée par les tests de Latex et de Waaler Rose. Le test au latex de Singer et Plotz ou test F2 utilise des particules de polystyrène recouvertes d’immunoglobulines humaines provenant de la fraction F2 de Cohn avec qui le facteur rhumatoïde va réagir. Quant au test de Waaler Rose, il est réalisé avec des globules rouges de mouton. La présence du facteur rhumatoïde dans le sérum du malade se manifeste par une agglutination des érythrocytes. Selon les critères de l’ACR 2010, la recherche du FR doit être quantitative de sorte que les tests semi-quantitatifs ne sont plus adaptés et sont à proscrire [120]. Les techniques aujourd’hui préconisées sont des techniques néphélémétriques, turbidémétriques ou immunoenzymatiques (de type Elisa), voire des techniques multiplex [120]. Le seuil de positivité varie en fonction de la technique utilisée. Le FR n’est pas spécifique de la PR. Mais sa présence à des taux élevés (supérieurs à trois fois la valeur seuil) a une grande valeur diagnostique pour la PR. Dans la PR débutante elle souvent négative.
– Le complément : Dans la PR, le complément sérique n’est pas diminué : il est normal ou augmenté. Cependant, le complément peut être diminué dans le liquide articulaire.
– Les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti CCP) : Ces anticorps anticorps ont comme cible commune des épitopes citrullinés générés par la modification de différentes protéines, fréquentes dans l’inflammation. Cette modification est nommée déimination ou citrullination et se fait grâce à une enzyme la peptidylarginine déiminase au sein de la membrane synoviale. Les anti-CCP sont de nouveaux marqueurs diagnostiques, d’un intérêt capital dans ces formes débutantes [59]. Leurs dosages se font actuellement par méthode Elisa [66]. C’est une technique immuno-enzymatique de détection qui permet de visualiser une réaction antigèneanticorps grâce à une réaction colorée produite par l’action d’un substrat d’une enzyme préalablement fixée à l’anticorps. On distingue :
→ des tests Elisa utilisant des variants cycliques de peptides citrullinés nommés test de première génération (tests CCP 1) ;
→ des tests de seconde génération (tests CCP 2) utilisant plusieurs peptides citrullinés) ;
→ les tests de troisième génération tests (CCP 3) semblent avoir une sensibilité équivalente ou sensiblement plus élevée que les tests CCP 2. Leur sensibilité est de 50 à 58%.
Les manifestations hématologiques
o L’anémie : C’est la manifestation hématologique la plus fréquente. Elle répond à de multiples causes, au premier rang desquelles figurent l’anémie inflammatoire, puis l’anémie par carence martiale [12]. Cette dernière est le plus souvent secondaire à un saignement digestif lié à la prise chronique d’anti-inflammatoires. D’autres causes existent mais sont plus rares : déficit en acide folique ou en vitamine B 12, toxicité médullaire médicamenteuse et, exceptionnellement, une hémolyse chronique auto-immune.
o Hyperleucocytose, leucopénie, éosinophilie et thrombocytose : L’hyperleucocytose est rare, la leucopénie (faisant ou non partie du syndrome de Felty) très rare. Même en l’absence de corticothérapie, il peut exister une éosinophilie discrète ou modérée. Elle a été trouvée importante dans quelques PR avec vascularite, atteinte viscérale et sclérite. Le taux de plaquette est souvent élevé comme dans d’autres maladies inflammatoires chroniques.
o Syndrome d’hyperviscosité sanguine : Le syndrome d’hyperviscosité sanguine peut exceptionnellement compliquer la PR, associé à un syndrome de Felty dans 1/3 des cas. Dû à un taux élevé de complexes immuns de taille intermédiaire, il peut être responsable d’anomalies de l’hémostase, de troubles de la vue ou de la vigilance.
CONCLUSION
La polyarthrite rhumatoïde(PR) est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif à prédominance synoviale. C’est le plus fréquent rhumatisme inflammatoire chronique. Les destructions articulaires et les atteintes systémiques peuvent engagent respectivement les pronostics fonctionnel et vital au cours de cette affection. Comme beaucoup de maladies auto-immunes, c’est une affection multifactorielle relevant de facteurs génétiques et environnementaux agissant de concert. Les objectifs de ce travail étaient de déterminer les aspects épidémio-cliniques et immunobiologiques de la PR en milieu hospitalier dakarois. Il s’agissait d’une étude transversale de cohorte réalisée dans le service de médecine interne du CHU Aristide Le Dantec entre 2005 et Janvier 2013. Elle portait sur tous les dossiers des patients admis durant cette période en consultation externe et en hospitalisation pour PR. Quatre cent trois observations de PR répondant aux critères de l’American College of Rheumatology (ACR) de 1987 modifiés ont été colligées. Les données ont été saisies à partir du logiciel Excel. Elles ont été exportées vers Epi info2000 pour vérification et validation dans un premier temps ensuite pour le codage de certaines variables. Les transformations complexes ont été faites avec SPSS. L’analyse des données a été faite avec Epi info et SPSS. Le test de Chi² de Mantel Hanzel a été adopté pour la comparaison des groupes. La valeur de 5% était utilisée comme seuil de signification du test statistique avec un intervalle de confiance de 95%. Pour un test significatif, l’odd ratio, représentant la force du lien a été déterminée. La population d’étude était essentiellement féminine avec un sexe ratio de 0,1. La moyenne d’âge était de 45,8 ans. La majeure partie des patients habitaient en zone urbaine et semi urbaine (62%). La majorité (50%) était des wolofs, en rapport avec la répartition ethnique du pays. L’antécédent le plus rapporté était la notion de rhumatisme familial (27%), rendant compte de l’importance du déterminisme génétique dans la PR. Soixante-onze pour cent des patients présentait une forte activité de la maladie à l’admission avec un disease activity score (DAS) 28 supérieur à 5,1. La médiane du nombre d’articulations douloureuses était de 26 et celle du nombre d’articulations gonflées de 2. Cinquante-cinq pour cent (55%) des patients avaient au moins deux réveils nocturnes liés à la douleur. La durée du dérouillage matinal était d’au minimum 1h chez 81,5% des cas. Deux cent quinze patients (53,3%) avaient déjà présenté des déformations articulaires à l’admission. La déformation articulaire la plus fréquente était le coup de vent cubital (46%). Ces déformations articulaires étaient corrélées au sexe masculin (p-valeur = 0,038), à l’âge avancé (p-valeur = 0,0007) et à l’activité forte de la PR (p-valeur = 0,0445). La présence des anticorps anti-CCP n’avait aucun impact sur la survenue des déformations (Chi² M-H =1,43 p=0,23). Des manifestations extra-articulaires ont été observées chez 213 patients (52,9%). La manifestation extra-articulaire prédominante était l’anémie (50,8%) suivie du syndrome sec oculaire et ou buccal (38,2%). L’anémie dans ce contexte peut être d’origine multifactorielle, d’abord inflammatoire, mais aussi iatrogène. L’âge avancé ne constituait pas un risque de survenue de manifestations extra-articulaires, de même que la séropositivité aux facteurs rhumatoïdes. Cependant, nous avons noté sur une relation significative entre la séropositivité aux anti-CCP et la présence d’une manifestation extra-articulaire (p-valeur = 0,047). La médiane du taux d’hémoglobine était de 11,5 g/dl. La VS était accélérée chez 84,4% des patients. La CRP était élevée chez 63,71% des cas. La PR dans notre étude était fortement séropositive. Les tests au latex et au Waaler Rose étaient respectivement positifs chez 54,5% et 57,6% des patients. Les anticorps anti-CCP étaient retrouvés dans 89,2%. La PR en milieu hospitalier dakarois reste une affection de la femme adulte jeune qui est plus fréquente en milieu urbain. Elle a une présentation polyarticulaire. Les marqueurs immunologiques sont fortement positifs. Presque un tiers des cas s’inscrit dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire familial, dénotant ainsi un déterminisme génétique important qui mérite d’être exploré. La fréquence significative des déformations, des manifestations extraarticulaires et d’une forte activité de la maladie rendent compte du retard diagnostique, d’une prise en charge initiale inadaptée et d’une relative méconnaissance de la pathologie par beaucoup de praticiens. Ainsi, face à ce défi, nous proposons aux autorités universitaires compétentes de rendre le stage des étudiants en septième année de médecine obligatoire au Service de Médecine interne. Nous proposons par ailleurs la mise en place d’un tronc commun pour toutes les spécialités médicales. Autrement dit, il faudrait que chaque médecin qui fait une spécialité médicale passe obligatoirement au service de médecine interne pendant un an avant d’entreprendre sa spécialité proprement dite. En fin, dans le cadre de la formation continue, les spécialistes (Internistes et Rhumatologues) pourront organiser des ateliers, des séminaires ou écrire des livres ou des brochures sur la prise en charge de la PR pour rafraîchir la mémoire aux autres collègues médecins.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. ETIOPATHOGENIE
1. Les facteurs génétiques
2. Les facteurs environnementaux
3. L’initiation du conflit dysimmunitaire dans la PR
4. Activation de l’immunité innée
5. Activation de l’immunité adaptative
a. Les acteurs cellulaires
b. Les acteurs intercellulaires
6. La phase de destruction articulaire
IV. LES SIGNES
1. Type de description
a. La période de début
b. La période d’état
c. Evolution
2. Les formes cliniques
a. Les formes symptomatiques
b. Les formes selon le terrain
c. Les formes extra-articulaires
d. Les formes associées
e. Les formes compliquées
V. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
a. Au stade de début
b. A la phase d’état
3. Diagnostic étiologique
VI. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens
3. Stratégie thérapeutique
4. Suivi et éducation thérapeutique d’un patient atteint de PR
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
II. METHODE
1. Type d’étude
2. Population d’étude
3. Recueil des données
4. Définitions des seuils des paramètres bio-immunologiques
a. La numération formule sanguine (hémogramme)
b. Paramètres de l’inflammation
c. Données immunologiques
III. ANALYSE DES DONNEES
IV. PRESENTATION DES RESULTATS
RESULTATS
A. ETUDE DESCRIPTIVE
B. ETUDE ANALYTIQUE
DISCUSSION
A. ASPECTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
1. La fréquence
2. Le sexe
3. L’âge
4. Statut matrimonial
5. L’habitat
6. L’ethnie
7. La profession
B. LES ANTECEDENTS
C. LES ASPECTS CLINIQUES
1. Durée d’évolution de la symptomatologie
2. La symptomatologie fonctionnelle articulaire
3. Les déformations
4. Les manifestations extra-articulaires
D. LES DONNEES PARACLINIQUES
1. Les stigmates biologiques de l’inflammation
2. Les paramètres immunologiques
E. EVALUATION DE L’ACTIVITE DE LA PR
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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