Polluants et perturbateurs de la fonction thyroïdienne 

Rapports glandulaires

Les glandes parathyroïdes

Les glandes parathyroïdes sont un rapport très important. Ce sont, de chaque côté, deux petites glandes endocrines aplaties situées dans le tissu cellulograisseux de l’espace thyroïdien, dans la gaine thyroïdienne, en dehors de la capsule du corps thyroïde.
Elles sont ovalaires, de petite taille 3 à 5 mm de diamètre, de couleur brunâtre avec un poids de 35 à 40 mg. Chaque glande est entourée d’une capsule ainsi que d’un plan fibreux entre la thyroïde et la parathyroïde permettant sa dissection chirurgicale.
La glande parathyroïde inférieure, constante, est située sur le bord postéro-interne du lobe latéral, en dehors du nerf récurrent et au-dessous de la terminaison de l’artère thyroïdienne inférieure.
La glande parathyroïde supérieure, inconstante est située sur le même bord du lobe latéral, au-dessus de la terminaison de l’artère thyroïdienne inférieure ou plus haut, au niveau du cartilage cricoïde.
Mais les variations en nombre et en situation des glandes parathyroïdes sont très fréquentes.

Rapports viscéraux

La face postérieure de l’isthme thyroïdien recouvre les deuxième, troisième et quatrième anneaux trachéaux. Elle est fixée aux ligaments inter-annulaires et aux anneaux par le ligament thyro-trachéal médian qui s’étend jusqu’au ligament crico-trachéal et au cartilage cricoïde. Elle laisse libre le premier anneau trachéal.
La face interne des lobes latéraux répond :
en avant, sur la quasi-totalité de son étendue, au tube laryngo-trachéal. De haut en bas elle recouvre :
o la partie postéro-inférieure du cartilage thyroïde, recouverte par le
constricteur inférieur du pharynx, en arrière de la crête oblique ;
o la face latérale du cartilage cricoïde qui s’articule avec le cartilage thyroïde et qui recouvre le muscle crico-thyroïdien ;
o la face latérale des cinq ou six premiers anneaux trachéaux. Le bord postéro-interne du lobe latéral du corps thyroïde est fixé aux trois ou quatre premiers anneaux trachéaux très fortement par le ligament thyro-trachéal latéral, très court et épais.
En arrière, la face interne des lobes latéraux répond au pharynx puis à l’œsophage qui déborde la trachée à gauche.

Rapports osseux

En arrière du corps thyroïde, on trouve l’axe vertébral constitué par la face antérieure des corps vertébraux et les apophyses transverses des 4 dernières vertèbres cervicales, les muscles pré-vertébraux et les muscles scalènes recouverts par l’aponévrose cervicale profonde.

Vascularisation et innervation 

Artères

Le corps thyroïde est irrigué par cinq artères : deux latérales principales (les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure) et une artère inférieure (l’artère thyroïdienne moyenne).
o Artère thyroïdienne supérieure
Origine: c’est la première branche de la carotide externe. Elle naît de la face antérieure, très peu après la bifurcation carotidienne, 1 cm avant l’artère linguale par un tronc commun avec elle, un peu au-dessous de la grande corne de l’os hyoïde.
Trajet: on distingue deux parties.
Une première partie transversale et superficielle dans la région bi- carotidienne : l’artère thyroïdienne supérieure traverse la partie basse du triangle de ligature de la carotide externe (triangle de Faraboeuf), limité par :
– la veine jugulaire interne en arrière ;
– le tronc veineux thyro-linguo-facial en bas ;
– le grand hypoglosse en haut.
Elle est recouverte par l’aponévrose cervicale superficielle en avant du sternocléido-mastoïdien.
Une deuxième partie verticale et profonde où l’artère thyroïdienne supérieure longe le cartilage thyroïde en arrière de la crête oblique, entre :
en dedans, le constricteur inférieur du pharynx sur lequel descend le rameau externe du nerf laryngé supérieur ;
en dehors, le sterno-thyroïdien dans le feuillet profond de l’aponévrose cervicale profonde ;
Branches terminales
– artère sterno-cléïdo-mastoïdienne ;
– artère laryngée supérieure ;
– artère laryngée inférieure qui naît très souvent de la branche terminale interne.
o Artère thyroïdienne inférieure
Origine: c’est la branche la plus interne du tronc bicervico-scapulaire de l’artère sous-clavière, qui se divise presque aussitôt formé dans le creux sus-claviculaire.
Trajet: on lui distingue habituellement trois parties.
– Une première partie cervicale dans la région sterno-cléido-mastoïdienne entre :
o en arrière et un peu en dedans, le pédicule vertébral formant le couvercle de la fossette sus et rétro-pleurale ;
o en avant, le paquet vasculo-nerveux du cou ;
o en dehors, l’artère cervicale ascendante qui la sépare du phrénique dans la gaine du scalène antérieur ;
o en dedans mais à droite seulement, le nerf récurrent droit qui naît du pneumogastrique devant l’origine de la sous-clavière et monte oblique en haut et en dedans vers la trachée et l’œsophage.
Selon son degré d’obliquité, le nerf est plus ou moins éloigné de l’artère, parfois très distant, parfois au contraire très proche ou même plus rarement accolé sur sa face antérieure.
– Une deuxième partie transversale de dehors en dedans ou l’artère thyroïdienne inférieure dessine une courbe concave en bas à un centimètre environ au-dessous du tubercule antérieur de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale (tubercule de Chassaignac). Elle passe entre :
o en arrière, le pédicule vertébral et la chaîne sympathique qui forme parfois une anse autour de l’artère thyroïdienne ;
o en avant, la carotide primitive.
– Une troisième partie enfin, ascendante et très courte, amène l’artère sur le bord postéro-interne du lobe latéral du corps thyroïde, au-dessus de la base où elle se termine.
Parfois cependant, l’artère thyroïdienne inférieure gagne directement le corps thyroïde en montant obliquement en haut et en dedans.
Branches collatérales: elles donnent :
– des rameaux musculaires ;
– des rameaux trachéaux et œsophagiens ;
– l’artère laryngée postérieure qui accompagne le récurrent ;
– les artères des glandes parathyroïdes inférieure et supérieure qui naissent souvent de la branche terminale postérieure.

Artère thyroïdienne moyenne de Neubauer

C’est une artère inconstante. Elle naît dans le thorax, de la crosse de l’aorte sousclavière, entre le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche ou d’une de ces artères. Elle monte devant la trachée jusqu’au bord inférieur de l’isthme du corps thyroïde.

Anastomoses

Dans le corps thyroïde, les artères sont richement anastomosées au niveau du lobe latéral. Transversalement, au niveau de l’isthme, l’anastomose sus-isthmique est inconstante, tandis que l’anastomose sous-isthmique exceptionnelle.

Veines

Les veines du corps thyroïde forment un important plexus à la surface de la glande qui se draine par trois groupes de veines, supérieur, inférieur et moyen.
– La veine thyroïdienne supérieure formée au sommet du lobe latéral accompagne l’artère thyroïdienne supérieure et se jette dans la veine jugulaire interne directement ou par l’intermédiaire du tronc thyro-linguofacial.
– Les veines thyroïdiennes moyennes ne correspondent à aucunes artères.
Elles naissent du bord postéro-externe du lobe latéral et gagnent directement la veine jugulaire interne.
– Les veines thyroïdiennes inférieures ou médianes ne sont pas satellites de l’artère thyroïdienne inférieure. Elles naissent du bord inférieur de l’isthme et de la base du lobe latéral et descendent dans la lame thyro-péricardique jusqu’au tronc veineux brachio-céphalique gauche.

Vascularisation lymphatique

Les collecteurs lymphatiques du corps thyroïde se répartissent essentiellement dans trois directions :
– les collecteurs supérieurs et latéraux gagnent le groupe sous-digastrique des ganglions de la chaîne jugulaire interne et les collecteurs médians après relais dans les ganglions pré-laryngés ;
– les collecteurs inférieurs et latéraux gagnent :
o d’une part, les ganglions externes de la chaîne jugulaire interne ;
o d’autre part, les chaînes récurrentielles et les collecteurs médians après relais dans les ganglions pré-trachéaux ;
– d’autres collecteurs peuvent gagner les ganglions médiastinaux antérieurs.
Enfin, quelques collecteurs du sommet du lobe latéral peuvent gagner les ganglions rétro-pharyngiens latéraux.
On distingue quatre voies lymphatiques :la voie sous-mento-sous-maxillaire, jugulaire, spinale et cervicale transverse (figure 7).
Selon la terminologie proposée initialement par le Sloan-Kettering Memorial pour décrire les ganglions enlevés lors d’un évidement cervical, la région cervicale est partagée en plusieurs groupes ganglionnaires (figure 8). On distingue ainsi six (6) groupes dont certains sont subdivisés en deux (2) sous-groupes.
Le groupe Icorrespond aux classiques aires sous-mentonnières (IA) et sousmaxillaires (IB), séparées par le ventre antérieur du muscle digastrique. Les limites du groupe I sont en haut, le bord inférieur de la mandibule, en bas l’os hyoïde, médialement la ligne médiane et latéralement et postérieurement le ventre postérieur du muscle digastrique.
Le groupe IIdit groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sousdigastriques (IIA) et les ganglions spinaux supérieurs (II B). Les limites du groupe
II sont, en haut la base du crâne, en bas une ligne horizontale au niveau de l’os hyoïde, postérieurement le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien etantérieurement le ventre postérieur du muscle digastrique.
Le groupe IIIdit groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaire interne. Les limites du groupe III sont, en haut une ligne horizontale au niveau de l’os hyoïde, en bas une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et antérieurement le bord latéral du muscle sterno-hyoïdien.
Le groupe IV ou groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaire interne. Les limites du groupe IV sont, en haut une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en bas le bord supérieur de la clavicule, en arrière le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et en avant le bord latéral du muscle sterno-hyoïdien.
Le groupe V correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. Les limites du groupe V sont, en avant le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en arrière le bord antérieur du trapèze et en bas le bord supérieur de la clavicule.
Le groupe VI ou groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l’os hyoïde en haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des muscles prélaryngés (muscles sterno-hyoïdiens).

L’examen général

Ils’agit tout d’abord du classique « coup d’œil » qui consiste en l’appréciation de l’état général du patient, de la coloration des muqueuses conjonctivales, de l’existence ou non d’œdème des membres inférieurs. Ensuite, il faut relever les constantes : température, fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle, taille, poids.

L’examen local

• L’inspection précise l’existence d’une anomalie cutanée, d’une voussure cervicale basse, médiane ou paramédiane mobile avec la déglutition.
• La palpation permet de préciser :
o le caractère unique ou multiple ;
o la consistance ferme, rénitente ou dure ;
o la mobilité de la masse à la déglutition,
o la sensibilité, les limites de la masse ;
o la présence ou non d’un thrill ;
• L’auscultation recherche l’existence d’un souffle et précise ses caractères.
• La mensuration précise les dimensions du nodule.

L’examen régional

Il consiste en :
• L’examen de la peau cervico-faciale restante
• L’examen des muqueuses :
o La cavité buccale
o L’oropharynx
o La rhinoscopie antérieure : apprécie la muqueuse nasale.
o La laryngoscopie indirecte (LI) : permet d’apprécier la mobilité laryngée. Nous pouvons avoir une mobilité normale, détecter une hypomobilité voire une fixité d’une ou des deux cordes vocales ou encore une atrophie d’une ou des deux cordes vocales. La LI permet aussi de rechercher une thyroïdeectopique de la base de la langue.
• L’examen des aires ganglionnaires du cou notamment les aires sous mento-maxillaires, jugulo-carotidiennes, sus-claviculaires et spinales, a pour but la recherche d’une adénopathie dont il faudra préciser les caractères.
• L’examen des autres glandes apprécie les glandes salivaires et parathyroïdes.
• L’otoscopie permet l’exploration du pavillon, du conduit auditif externe(CAE) et de la membrane tympanique.
• La nasofibroscopie permet une meilleure exploration des fosses nasales, du cavum, de l’oropharynx et du larynx.
L’examen des autres appareils
• L’examen spléno-ganglionnaire complet est effectué surtout à la recherche d’adénopathies périphériques ;
• L’examen complet des autres appareils et systèmes insistera sur le foie, les poumons et les os (recherche de métastases).

Etape paraclinique

Les examens paracliniques doivent être orientés et hiérarchisés en fonction des données de l’examen clinique.

Biologie

Le dosage des hormones thyroïdiennes (non obligatoire)

Il détermine le taux circulant de T3 et de T4. Ce taux est généralement normal dans les cancers thyroïdiens.
Devant un bilan discordant, le dosage des hormones libres doit être remis en cause avant celui de la TSH.

Le dosage de la TSH (obligatoire)

La sécrétion de TSH est généralement normale, car les cancers thyroïdiens synthétisent peu ou pas d’hormones thyroïdiennes (donc pas d’hyperthyroïdie). Il est très rare qu’ils détruisent tout le parenchyme thyroïdien normal (donc pas d’hypothyroïdie). Cependant, il peut arriver qu’un patient soit porteur à la fois d’un cancer thyroïdien et d’une dysthyroïdie (association de maladie de Basedow et d’un cancer thyroïdien).

Le dosage de la thyroglobuline (Tg) circulante

Les carcinomes thyroïdiens différenciés secrètent de la thyroglobuline, mais pas plus que les thyréocytes normaux. Le dosage de la Tg n’a donc aucun intérêt pour le diagnostic de malignité d’un nodule. Avant une thyroïdectomie, ce dosage est inutile. Par contre, après une thyroïdectomie totale (suivi d’une destruction isotopique des reliquats) pour cancer différencié la Tg constitue un excellent marqueur pour le suivi.
En effet, si le patient a une sécrétion détectable de thyroglobuline après une thyroïdectomie, c’est qu’il y a une métastase. Pour que le dosage de thyroglobuline soit interprétable, il faut s’assurer de l’absence d’anticorps anti-thyroglobuline qui peuvent interférer dans le dosage et être à l’origine de faux négatifs. Le dosage d’anticorps anti-thyroglobuline doit donc être demandé systématiquement en même temps que le dosage de la Tg.
Au cours d’une cytoponction, l’aiguille est rincée avec un liquide (sérum physiologique) pour un dosage « thyroglobuline sur liquide de rinçage ».

La calcitonine

Lacalcitonine a une très grande sensibilité pour une forme rare de cancer de la thyroïde, le cancer médullaire. Le prélèvement se fait sur tube sec et est réalisé de préférence à distance des repas pour éviter l’interférence avec l’hypergastrénémie.La méthode de dosage recommandée est la méthode immunométrique à anticorps ne reconnaissant que la molécule de CT mature, sans interférence avec les autres formes de CT (notamment la procalcitonine). Les valeurs normales sont inférieures à 10pg/ml en mode basal et inférieure à 30 pg/ml après stimulation par la pentagastrine.
Des augmentations non spécifiques sont observées dans des pathologies bénignes : insuffisance rénale, hyper-parathyroïdie et au cours de la grossesse.
Le cancer médullaire n’est pas classé dans les cancers « différenciés » de la thyroïde car il n’est pas développé à partir des thyréocytes, mais, à partir des cellules C. Celles-ci secrètent la calcitonine. Le dosage de la calcitonine est également d’une assez bonne spécificité pour le cancer médullaire, ce qui fait qu’il est supérieur à la cytoponction pour ce diagnostic rare. Comme la présentation clinique du cancer médullaire est souvent celle d’un nodule thyroïdien sans particularités, certains défendent la pratique du dosage systématique de la calcitonine devant tout nodule, afin de poser le diagnostic du cancer médullaire à un stade encore curable chirurgicalement.

Imagerie médicale

Elle occupe une place importante dans la chirurgie thyroïdienne. En fonction de la situation clinique et du plateau technique, les examens suivants peuvent être demandés :

La radiographie standard cervico-thoracique de face

Elle peut mettre en évidence une déviation ou une réduction de la lumière trachéale (gros goitres), des calcifications, un goitre plongeant et/ou des métastases pulmonaires.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EMBRYOLOGIE
2. ANATOMIE
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Situation
2.1.2. Morphologie et configuration externe
2.1.3. Caractéristiques
2.1.3.1. Dimension
2.1.3.2. Consistance et coloration
2.1.3.3. Histologie
2.1.4. Moyens de fixité
2.2. Rapports
2.2.1. Rapports antérieurs
2.2.2. Rapports latéraux et postérieurs
2.2.2.1. Rapports vasculaires
2.2.2.2. Rapports nerveux
2.2.2.3. Rapports glandulaires
2.2.2.4. Rapports viscéraux
2.2.2.5. Rapports osseux
2.3. Vascularisation et innervation
2.3.1. Artères
2.3.2. Veines
2.3.3. Vascularisation lymphatique
2.3.4. Nerfs
3. PHYSIOLOGIE
3.1. Biosynthèse
3.2. Effets biologiques
3.2.1. Effets métaboliques
3.2.2. Effets sur la croissance et le développement
3.2.3. Effets sur les viscères
3.3. Régulation de la biosynthèse
3.4. Facteurs de variations de la glande
4. PATHOLOGIE
4.1. Signes
4.1.1. Circonstances de découverte
4.1.2. Etape clinique
4.1.2.1. Interrogation
4.1.2.2. Examen physique
4.1.3. Etape paraclinique
4.1.3.1. Biologie
4.1.3.2. Imagerie médicale
4.1.3.3. Anatomie pathologique
4.2. DIAGNOSTIC
4.2.1. Diagnostic positif et classification TNM
4.2.1.1. Diagnostic positif
4.2.1.1.1. Eléments de présomption
4.2.1.1.2. Eléments de certitude
4.2.1.2. Classification des cancers thyroïdiens différenciés
4.2.2. Diagnostic différentiel
4.2.3. Diagnostic étiologique
4.2.3.1. Les radiations ionisantes
4.2.3.2. Goitre endémique et apport iodé
4.2.3.3. Prédisposition génétique
4.2.3.4. Facteurs ethniques et études des migrants
4.2.3.5. Facteurs hormonaux et obésité
4.2.3.6. Polluants et perturbateurs de la fonction thyroïdienne
4.3. TRAITEMENT
4.3.1. Buts
4.3.2. Moyens et méthodes
4.3.2.1. Moyens chirurgicaux
4.3.2.1.1. Chirurgie de la glande thyroïde
4.3.2.1.2. Chirurgie des aires ganglionnaires
4.3.2.1.3. Chirurgie des métastases
4.3.2.1.4. Reconstruction par des lambeaux cutanés
4.3.2.2. Moyens médicaux
4.3.2.2.1. Traitement post-opératoire
4.3.2.2.2. Hormonothérapie frénatrice
4.3.2.3. Moyens physiques
4.4.2.3.1. Ira thérapie
4.4.2.3.2. Radiothérapie
4.3.2.4. Chimiothérapie
4.3.3. Bilan pré-thérapeutique et indications
4.3.3.1. Bilan pré-thérapeutique
4.3.3.2. Indications
4.3.4. Surveillance et pronostic
4.3.4.1. Surveillance
4.3.4.2. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL 
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Présentation du service d’orl
1.1.1. Les locaux
1.1.2. Le personnel
1.1.3. Le plateau technique
2. MALADES ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion et d’exclusion
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Recueil et collecte des données
2.5. Analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age
3.1.3. Sexe
3.2. Données cliniques
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Antécédents pathologiques
3.2.3. Examen physique
3.3. Données paracliniques
3.3.1. Au plan hormonal
3.3.2 Au plan radiologique
3.3.3 Au plan anatomo-pathologique
3.4. Données thérapeutiques
3.4.1. Traitement chirurgical
3.4.2. Traitement non chirurgical
3.5. Suivi
4. COMMENTAIRES
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Age
4.1.3. Sexe
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects paracliniques
4.3.1. Au plan hormonal
4.3.2. Au plan de l’imagerie médicale
4.3.3. Au plan anatomo-pathologique
4.4. Aspects thérapeutiques
4.4.1. Stratégie chirurgicale avec l’examen extemporané
4.4.2. Notre stratégie chirurgicale
4.4.3. Complications
4.5. Aspect pronostique et surveillance
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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