Soutenance mémoire
Le paludisme est une cause importante de décès chez l’enfant comme chez l’adulte, en particulier dans les pays tropicaux. C’est la deuxième cause de mortalité mondiale par maladie infectieuse après le SIDA (21). Il est endémique dans 109 pays du monde dont 45 en Afrique et pose un véritable problème de santé publique aux décideurs et aux responsables de la santé. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le nombre de cas estimé en 2009 dans le monde était de 225 millions avec 781 000 décès dont 80% en Afrique subsaharienne (21).
Depuis la déclaration dite d’Abuja (25 avril 2000) et des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), réaffirmant l’engagement de la communauté internationale, le nombre de cas de paludisme passe de 233 millions en 2000 à 225 millions en 2009 (8). L’accès aux interventions de la lutte antipaludique, notamment les moustiquaires, s’est fortement amélioré en Afrique entre 2004 et 2006. Ainsi, les progrès de la lutte endémique se sont vivement accélérés. Le paludisme reste la maladie infectieuse qui provoque le plus de décès en Afrique où il tue un enfant toutes les 30 secondes (22). La majorité de ces décès survient en Afrique au sud du Sahara où cette endémie fait de sérieux obstacle au développement économique et social [plus de 12 milliards de perte du produit intérieur brut] (2). Une famille vivant dans une zone d’endémie peut dépenser 25% de son revenu annuel pour la prévention ou le traitement du paludisme (2). Le paludisme retarde le taux de croissance économique des pays africains de 13% par an entraînant ainsi une chute de 37% du PIB en deçà du niveau probable en cas d’absence de cette maladie (5).
La prise en charge des cas de paludisme grave et compliqué chez les enfants de moins de 5 ans et la femme enceinte sera gratuite mais fortement subventionnée pour les autres groupes. La politique de la gratuité en matière de la prévention et du traitement pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes dans les formations sanitaires a contribué à réduire la maladie. Ainsi, le nombre de décès lié au paludisme a diminué dans toutes les régions de l’OMS. Les baisses les plus fortes ont été enregistrées dans les régions européennes et américaines (21).Le nombre notifié de cas a reculé de plus de 50% entre 2000 et 2009 dans 32 des 56 pays d’endémie palustre. En 2009, pour la première fois aucun cas de paludisme à Plasmodium falciparum n’a été signalé dans la région de l’Europe. Au milieu de l’année 2010, 42% des foyers africains et 35% des enfants de moins de 5 ans possèdent au moins une MII (21). Entre 2002 et 2005, le taux d’enfants dormant sous MII a passé de 7% à 60%. Le taux d’enfants de moins de 5 ans recevant le traitement du paludisme a passé de 20% à 60%. Le taux de femmes enceintes recevant la SP a passé de 0% à 60% (25). Au Mali, le paludisme demeure un problème de santé publique par son impact sur la mortalité et la morbidité et ses répercutions socio-économiques sur la population en général et les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes en particulier. Il est responsable de 43 % en 2010 des motifs de consultation dans les services de santé. C’est la 1ère cause de mortalité (13%) et de morbidité (15%) de la population générale ; la 1ère cause de décès chez les enfants de moins de 5 ans et la 1ère cause d’anémie chez la femme enceinte (42%) (2). La lutte contre cette endémie parasitaire nécessite une approche intégrée, comprenant la prévention en premier lieu (la lutte anti vectorielle) et la prise en charge des cas au moyen d’antipaludiques efficaces.
Dans la plupart des pays d’endémie palustre à P. falciparum, il existe une Politique nationale de lutte contre le paludisme et depuis 2006, ils sont nombreux à progressivement actualiser leur politique de traitement, passant de la chloroquine (CQ) qui est en situation d’échec, aux associations thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) actuellement recommandées. Ces dernières constituent désormais le meilleur traitement contre le paludisme simple à P. falciparum (26). Le Mali s’est doté d’une politique depuis 1993 suite à sa participation à la conférence ministérielle d’Amsterdam et a adhéré à l’Initiative Roll Back Malaria! Faire reculer le paludisme en 1999. Cette politique a été révisée en 2005 (24). Depuis la déclaration dite d’Abuja (25 avril 2000) et des objectifs du millénaire pour le développement (OMD), réaffirmant l’engagement de la communauté internationale, le nombre de cas de paludisme passe de 233 millions en 2000 à 225 millions en 2009 (13). L’accès aux interventions de la lutte antipaludique, notamment les moustiquaires, s’est fortement amélioré en Afrique entre 2004 et 2006. Ainsi, les progrès de la lutte endémique se sont vivement accélérés. Les axes stratégiques sont basés sur les mesures préventives et la prise en charge des cas du paludisme.
Physiopathologie :
Transmission du paludisme:
La transmission du paludisme se fait par l’anophèle femelle, environ une soixantaine d’espèces ont un rôle en tant que vecteur du paludisme chez l’homme. Au Mali l’anophèle gambiae et l’anophèle funestus constituent les principaux vecteurs du paludisme.
Cycle chez l’homme :
Le cycle s’enclenche lorsqu’un anophèle femelle dont les glandes salivaires contiennent une forme du parasite appelée sporozoïte pique l’homme et les injecte à sa victime. Ces sporozoïtes circulent dans le sang, se disséminent au niveau du foie, se multiplient et évoluent vers une forme sexuellement prédéterminée : les gamétocytes mâles et femelles. Ces gamétocytes, présents dans la circulation sanguine de la personne infectée, sont infectieux pour le moustique qui viendra la piquer lors d’un prochain repas sanguin.
Cycle chez le moustique :
En prenant son repas sanguin sur le sujet infecté, le moustique absorbe les différents stades du parasite. Dès lors, au sein de l’organisme du moustique, un nouveau cycle de transformation s’effectue jusqu’à la constitution d’oocystes (œufs). Parvenus à maturité, ces œufs libèrent des sporozoïtes qui migrent dans Les glandes salivaires de l’anophèle femelle. Ces sporozoïtes seront transmis à l’homme lors du prochain repas de l’insecte.
Prévention et traitement du paludisme au cours de la grossesse :
Prévention du paludisme au cours de la grossesse :
La prévention est une composante majeure de la lutte contre le paludisme. Elle a été axée sur le TPI à la SP et la lutte anti vectorielle intégrée (20). Etant donné les conséquences sérieuses du paludisme sur la santé de la mère et de l’enfant, l’OMS a édicté des recommandations pour la prévention du paludisme durant la grossesse qui reposent sur une chimio prophylaxie sûre pour la femme enceinte, efficace, facilement disponible et l’usage de moustiquaires imprégnées d’insecticides ainsi que la lutte anti larvaire. Différentes études ont démontré l’utilité d’une prévention médicamenteuse du paludisme chez la femme enceinte. Une revue de la littérature sur les différentes études randomisées ou quasirandomisées a démontré que la chimio prophylaxie chez toutes les femmes enceintes permet de diminuer les épisodes cliniques du paludisme, de diminuer la parasitémie et l’infection à la naissance (8). Au Mali, le PNLP à travers les travaux réalisés sur le territoire national préconise en première intention la sulfadoxine – pyriméthamine chez la femme enceinte, administrée à des doses de 1500 mg de sulfadoxine et 75 mg de pyriméthamine: soit 3 comprimés en prise unique (1 comprimé correspondant à 20 kg). Elle est donnée à la femme enceinte au 4e mois et au 8e mois de la grossesse. La SP est contre indiquée pendant les 3 premiers mois et le 9e mois de la grossesse à cause de ses effets tératogènes. La femme enceinte séropositive doit recevoir 3 doses (24).
Des travaux plus récents effectués chez la femme enceinte ont démontré que le traitement préventif intermittent par la sulfadoxine – pyriméthamine a entraîné une réduction sensible de l’anémie maternelle, de l’infection placentaire, du faible poids de naissance et des épisodes cliniques du paludisme (9).
Traitement du paludisme pendant la grossesse :
Diagnostique du paludisme
Tout cas de paludisme doit être confirmé par la microscopie ou le TDR avant le traitement, dans les cas exceptionnels doit être fait sur la base des signes cliniques. Parmi les TDR le para check® est retenu grâce a sa spécificité et sa sensibilité au Plasmodium falciparum (24).
Traitement du paludisme
Le choix des antipaludiques pour traiter le paludisme au cours de la grossesse dépendrait du trimestre et des caractéristiques régionales de la résistance aux antipaludiques. Malgré la rareté des données, la quinine (avec ou sans la clindamycine) et les combinaisons à base de dérivés d’artémisinine sont maintenant recommandés dans le traitement du paludisme chez la femme enceinte (24).
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Table des matières
SOMMAIRE
CHAPITRE I : INTRODUCTION
CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE
2. Agent pathogène
3. Physiopathologie
4. Prévention et traitement du paludisme au cours de la grossesse
5. Hypothèses
6. Objectifs
CHAPITRE III : DEMARCHE METHODOLOGIQUE
1. Type d’étude
2. Lieu d’étude
3. Population d’étude
4. Collecte et analyse des données
5. Considérations éthiques et déontologiques
CHAPITRE IV : RESULTATS
1. Caractéristiques sociodémographiques des femmes enquêtées
2. Antécédents obstétricaux
3. Connaissances et attitudes des femmes sur les soins prénatals
CHAPITRE V : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1. Caractéristiques sociodémographiques
2. Antécédents obstétricaux
3. Connaissances et attitudes des femmes sur les soins prénatals et le paludisme
CHAPITRE VI : CONCLUSION
CHAPITRE VII : RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
Annexe 1 : Fiche d’enquête femmes enceintes
Annexe 2 : Fiche signalétique
Annexe 3 : Résumé
Annexe 5 : Attestation de formation
Annexe 4 : Serment d’Hippocrate
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