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Modes de transmission
Depuis que le VIH a été identifié comme étant l’agent causal du SIDA, il a été établi qu’il pouvait être retrouvé dans le sang, le sperme, les secrétions vaginales, la salive, le liquide synovial, le lait maternel, les larmes, l’ urine, le sérum, le liquide cérébro-spinal et le liquide broncho alvéolaire. Cependant, jusqu’à présent, seuls le sang et les produits sanguins, le sperme et les secrétions cervico-vaginales ont été impliqués dans sa transmission. [1 ; 20 ; 48]
Ainsi trois principaux modes de transmission de l’infection ont été observés: sexuelle, sanguine et verticale (mère-enfant) [7].
Transmission par voie sexuelle
C’est la principale source de transmission de l’épidémie. Le VIH peut se transmettre aussi bien par une activité homosexuelle qu’hétérosexuelle [48].
la transmission hétérosexuelle : elle est bidirectionnelle, d’homme à femme comme de femme à homme. Le virus s’introduit dans l’organisme en franchissant les muqueuses génitale, buccale ou rectale en contact avec des secrétions sexuelles ou du sang contaminé [34].
la transmission homosexuelle : le risque majeur est lié à la pratique de la sodomie non protégée. De rares cas de transmission par des rapports buccogénitaux (fellation, annulingus) ont également été rapportés [32].
Transmission par voie sanguine
Ce mode de contamination intervient :
lors des transfusions sanguines (sang et dérivés)
par contaminations professionnelles
Il s’agit des accidents d’expositions au sang du personnel soignant :
– blessures ou piqûres avec du matériel médicochirurgical,
– projection de sang infecté sur une peau lésée ou une muqueuse.
Le risque de transmission est lié à la profondeur de la blessure, à la réalisation d’un geste en intra veineux ou intra artériel, au stade de l’infection chez le patient, au port de gants, à l’intervalle entre l’utilisation de l’aiguille et l’exposition accidentelle.
par usage de drogues par voie injectable
Transmission verticale (mère-enfant)
En l’absence de prévention par les antirétroviraux le risque de transmission mère-enfant varie entre 15 et 25% dans les pays industrialisés et entre 25 et 45% dans les pays en développement [6]. Cette transmission peut survenir :
in utero (1/3 des cas) : le VIH a été isolé chez des fœtus au cours du deuxième trimestre de la grossesse [37] ;
intra partum : au moment de l’accouchement (2/3 des cas) par contact de l’enfant avec le sang ou les secrétions maternelles infectées ;
et après l’accouchement au cours de l’allaitement ou par le contact rapproché mère-enfant.
Le stade avancé de la maladie chez la mère, la charge virale plasmatique, le taux de lymphocytes T CD4+, une infection sexuellement transmissible, une exposition intense du fœtus aux liquides organiques de la mère infectée constituent des facteurs qui augmentent le risque de transmission mère-enfant [42].
Histoire naturelle de l’infection à VIH
L’infection à VIH est une infection virale lentement évolutive. Son histoire naturelle se définit comme l’ordre habituel, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade terminal et ceci en l’absence de toute intervention thérapeutique. Elle correspond à la période entre la contamination par le virus et la survenue de la maladie SIDA qui varie entre 10 à 20 ans en l’absence de traitement.
Les différents stades de l’infection à VIH
Les manifestations évoluent en trois phases en fonction de la baisse du taux de CD4+ (Figure 3) :
– la phase aiguë ou primo infection
Elle survient deux à six semaines après la contamination. Elle peut être asymptomatique (20 à 30 % des cas) ou se traduire par un ensemble de signes cliniques qui sont variés : un syndrome pseudo grippal, un exanthème maculo-papuleux, des ulcérations cutanéo-muqueuses, une angine érythémato-pultacée ou pseudomembraneuse, des adénopathies superficielles (50%), une hépato-splénomégalie et rarement on a des manifestations neurologiques à type de méningite aiguë lymphocytaire.
– la phase asymptomatique ou d’infection chronique
Trois mois en moyenne après la contamination, des anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période (7-10ans) au cours de laquelle la personne séropositive ne présente aucun signe clinique.
Cependant il peut exister une lymphadénopathie généralisée et persistante correspondant à la stimulation des défenses de l’organisme. Leur présence n’est pas un signe de progression de la maladie.
– la phase maladie ou symptomatique
Manifestations mineures
Elles permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH. Certaines sont chroniques ou récidivantes, d’autres aigues.
Il peut s’agir :
des symptômes constitutionnels : fièvre > 1 mois avec sueurs nocturnes, diarrhée >1mois sans cause décelable, amaigrissement inexpliqué > 10% du poids habituel ;
des infections opportunistes mineures : candidose buccale, génitale ou cutanée, leucoplasie chevelue de la langue, zona, herpes génital ou périnéal.
Manifestations majeures
Elles témoignent du stade ultime de l’infection à VIH qui correspond au stade SIDA définit par la survenue d’infections et affections opportunistes correspondant au stade 4 de l’OMS ou à la catégorie C du CDC.
Tests de Confirmation
La technique de référence est le Western Blot où les protéines virales sont séparées par électrophorèse avant d’être transférées sur une membrane de nitrocellulose. La présence d’anticorps contre une protéine donnée est révélée par une réaction immuno-enzymatique et elle se matérialise sous la forme d’une bande colorée.
Diagnostic direct
Test de détection de l’antigène p24
Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules virales et aux protéines virales libres. Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine p24 du VIH1. La recherche de l’antigène p24 dans le sérum est aujourd’hui indiquée essentiellement chez le nouveau-né de mère séropositive pour le VIH1 et lors de la suspicion d’une primo -infection.
Quantification des acides nucléiques viraux plasmatiques
La présence d’ARN viral dans le plasma témoigne d’une réplication virale constante dans l’organisme.
La quantification de la charge virale se fait sur des prélèvements de sang sur EDTA. Actuellement, trois tests sont disponibles : le test Amplicor HI V Monitor, le test NASBA QR system et Quantiplex HIV RNA.
L’amplification de l’ADN proviral par PCR peut également être effectuée.
INITIATIVE SENEGALAISE D’ACCES AUX ARV (ISAARV)
Approche communautaire face à l’infection à VIH
Très tôt, au Sénégal, l’Etat a admis que le virus du VIH/SIDA était bien présent dans le pays dès que les premiers cas avaient été déclarés. Cette connaissance rapide de la prévalence du VIH a déclenché un processus de construction d’une réponse institutionnelle qui, à son tour, a rapidement abouti à la création le 29 Octobre 1986 du comité national pluridisciplinaire de prévention du VIH/SIDA (CNPS)
Le CNPS prenant en compte la nature complexe de l’infection, a eu dès le départ une composition pluridisciplinaire regroupant des responsables de programmes, des chercheurs et des acteurs provenant de divers domaines (médecins, biologistes, sociologues, membres d’organisation non gouvernementale et de la société civile…).
Dès sa création, le CNPS élabore le Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA (PNLS) qui s’était fixé au départ comme objectifs :
– de surveiller et de mesurer l’ampleur de l’épidémie ;
– de réduire la transmission de la maladie ;
– de garantir la sécurité transfusionnelle ;
– de promouvoir des activités d’éducation, d’information et de sensibilisation pour prévenir la transmission sexuelle ;
– d’aider à la prise en charge psychosociale et clinique des malades ;
– de renforcer la lutte contre les MST ;
– de développer et de coordonner les activités de recherche.
Pour atteindre les objectifs de cette vision stratégique le PNLS a adopté un plan qui comportait les trois volets suivants :
– un volet séroépidémiologique ;
– un volet clinique ;
– un volet éducation.
Au cours de cette même année 1986, suite à la demande du gouvernement sénégalais, l’OMS a envoyé une mission pour élaborer avec le CNPS un plan d’actions pour la prévention du VIH/SIDA. Le premier plan à moyen terme élaboré pour la période 1987-1992 avait comme objectifs principaux :
– d’asseoir un dispositif de surveillance épidémiologique (disponible désormais à Dakar, Kaolack, Thiès, Ziguinchor, Fatick et St Louis).
– de promouvoir des recherches opérationnelles dans une perspective pluridisciplinaire et d’initier des réponses rapides dans le domaine de la prévention.
Le deuxième plan à moyen terme couvrant la période 1994-1998 avait comme priorité de :
– renforcer la prévention
– réduire l’impact du VIH/SIDA sur la santé, le niveau social et économique des personnes et des familles affectées. En outre, ce second plan devait accorder un intérêt particulier aux facteurs socio-économiques qui entrent en ligne de compte dans la question du VIH/SIDA.
La période, couvrant 1997-2001, comporte aussi un plan stratégique qui vise essentiellement l’information, la mobilisation et la protection des jeunes dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA, le renforcement et l’extension des stratégies de monitoring et de micro-planification au niveau communautaire.
Pour asseoir et consolider les réponses apportées pour faire face à l’épidémie, il a été important d’impliquer gouvernement et société civile afin de parvenir à de profonds changements de comportement dans la communauté. On peut citer entre autres le dialogue avec les leaders politiques et religieux, la mobilisation des médias.
Le PNLS a développé des relations de partenariat avec un grand nombre d’ONG, associations ou organisations communautaires de base (O.C.B), présentes sur l’ensemble du territoire, aussi bien en milieu rural qu’en milieu urbain. Ces organismes et associations interviennent dans plusieurs domaines : formation, counselling, éthique, Etudes et enquêtes, évaluation, gestions des projets, IEC, prise en charge des PvVIH…
Historique de l’ISAARV
Du projet pilote au programme national
L’avènement des multithérapies antirétrovirales en 1996 dans les pays développés, avait réduit de manière significative, la morbidité et la mortalité liées à l’infection à VIH. Cependant, le coût exorbitant de ces médicaments limitait leur utilisation dans les pays à ressources limitées tel que le Sénégal. Des négociations furent alors engagées avec les laboratoires pharmaceutiques pour rendre disponible les ARV dans ces pays.
En Décembre 1997, à l’occasion de la Conférence internationale sur le Sida et les maladies sexuellement transmissibles en Afrique (CISMA) à Abidjan, un consensus a été adopté sur les indications du traitement antirétroviral dans les pays africains.
C’est à l’issue de cette réunion qu’en 1998 l’Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux a été mise en place.
Une phase pilote de faisabilité avec une subvention de l’Etat pour l’achat des médicaments antirétroviraux et des réactifs a d’abord été initiée.
Les résultats obtenus après 18 mois sur une cohorte de 180 patients montraient une bonne efficacité clinique, immunologique et virologique des trithérapies au Sénégal, avec une bonne observance comparable à celle des pays développés.
La conférence de Durban (juillet 2000) a marqué un tournant décisif dans la mobilisation des institutions du Nord pour l’accès au traitement des pays du Sud. Le PNLS projette alors l’extension de l’ISAARV et le Conseil National de Lutte contre le SIDA (CNLS), fut créé en 2001. Il est chargé de la coordination, du suivi et de l’évaluation du Programme National Multisectoriel de Lutte contre le SIDA.
Phase d’extension et de décentralisation
L’extension du programme a concerné en premier la ville de Dakar avec l’ouverture de nouveaux sites de prescription et de dis pensation : l’institut d’hygiène social, l’hôpital d’enfants Albert Royer, le centre de santé de Guédiawaye et les maternités de l’Hôpital Principal de Dakar, de Guédiawaye.
Dès 2001, le Sénégal a lancé un programme de décentralisation des activités de prise en charge du VIH dans les autres régions. Pour faciliter ce processus, un changement organisationnel et différentes mesures ont été progressivement mis en place.
Le parrainage de chaque région par un médecin a été initié pour accélérer le processus de décentralisation des ARV dans les régions. Il s’agit d’une forme de supervision fidélisée. Les parrains facilitent une organisation des différentes prestations par les praticiens, identifient les contraintes et formulent des recommandations à la Division Sida pour renforcer le dispositif.
En 2001, le Sénégal a lancé un programme de décentralisation des activités de prise en charge des ARV qui a débuté dans des hôpitaux régionaux. En 2003, la gratuité des ARV, du dépistage du VIH et du taux de CD4 a été décrétée par le Chef de l’Etat sur l’étendue du territoire national. Aujourd’hui, cette décentralisation se poursuit au niveau des districts sanitaires et est effective au niveau de toutes les régions.
Actuellement, la prise en charge est disponible et gratuite dans toutes les régions. En 2008, le Sénégal comptait 86 sites de prise en charge adultes et 49 sites de prise en charge enfants vivants avec le VIH. On dénombre 13 659 patients vivant avec le VIH parmi lesquelles 9252 personnes sous ARV [43].
Organisation de l’ISAARV
Le comité d’éligibilité
Il définit les orientations du projet et devient plus tard l’organe de contrôle et de suivi de l’initiative. Les différents aspects relevant de l’organisation, de la gestion des ressources et du personnel, les mises au point sur les aspects virologiques, biologiques, de santé publique, sociaux, sur l’état des stocks de médicaments et réactifs, sur les négociations concernant les achats de médicaments et réactifs, sont exposés au cours de ses réunions mensuelles. Les décisions sont prises de manière collégiale, après discussion et accord entre les membres de ce comité.
Au début des premières inclusions, ce comité était également chargé de statuer sur le recrutement des patients à mettre sous ARV.
Le comité médical technique (CMT)
Il définit et révise périodiquement les aspects médicaux du programme (critère d’inclusion, protocoles thérapeutiques, suivi des effets indésirables…). Lors de ses réunions mensuelles, il examinait les dossiers médicaux des patients qui devaient être mis sous traitement. Ce comité rassemble les médecins prescripteurs, les biologistes et les pharmaciens.
Le comité technique pour les aspects sociaux (CTAS)
Ce comité est chargé de définir les options concernant les aspects non médicaux de l’accès au projet. Il coordonne les enquêtes sociales réalisées auprès des patients proposés pour un traitement.
Il est composé de professionnels de santé du PNLS et de travailleurs sociaux.
Le comité de gestion et d’approvisionnement en médicaments et réactifs (CGAMR)
Il est chargé de gérer l’approvisionnement en molécules, l’organisation des sites de dispensation et les relations avec les grossistes qui importaient des médicaments avant la mise en place de l’ISAARV.
Organisation de la prise en charge au Sénégal [40 ; 42]
Paquet de services selon les différents niveaux de la pyramide sanitaire
Niveau communautaire : agents de santé communautaires, relais, groupe de soutien
Il s’occupe de :
– l’information et sensibilisation ;
– la promotion et orientation du dépistage ;
– la promotion de l’utilisation des services ;
– soutien à l’observance du traitement ARV initié par le médecin ;
– l’accompagnement psychosocial et nutritionnel ;
– l’appui à la prise en charge de la tuberculose : TDO communautaire ; détection et orientation des tousseurs chroniques, détection des sujets contacts tuberculeux.
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Table des matières
NTRODUCTION
1ere PARTIE : RAPPELS
1. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1.1 Epidémiologie
1.1.1 Ampleur de l’épidémie
1.1.1.1 Dans le monde
1.1.1.2 En Afrique
1.1.1.3 Au Sénégal
1.1.2 Modes de transmission
1.1.2.1 Transmission par voie sexuelle
1.1.2.2 Transmission par voie sanguine
1.1.2.3 Transmission verticale (mère-enfant)
1.2 Histoire naturelle de l’infection à VIH
1.2.1 Les différents stades de l’infection à VIH
1.2.2 Classifications
1.3 Diagnostic de l’infection à VIH
1.3.1 Diagnostic indirect
1.3.1.1 Test de Dépistage
1.3.1.2 Tests de Confirmation
1.3.2 Diagnostic direct
1.3.2.1 Test de détection de l’antigène p24
1.3.2.2 Quantification des acides nucléiques viraux plasmatiques
1.3.2.3 Isolement en culture
1.4 Traitement antirétroviral
1.4.1 Buts
1.4.2 Moyens
1.4.3 Indications
2. INITIATIVE SENEGALAISE D’ACCES AUX ARV (ISAARV)
2.1 Approche communautaire face à l’infection à VIH
2.2 Historique de l’ISAARV
2.2.1 Du projet pilote au programme national
2.2.2 Phase d’extension et de décentralisation
2.3 Organisation de l’ISAARV
2.3.1 Le comité d’éligibilité
2.3.2 Le comité médical technique (CMT)
2.3.3 Le comité technique pour les aspects sociaux (CTAS)
2.3.4 Le comité de gestion et d’approvisionnement en médicaments et réactifs (CGAMR)
2.4 Organisation de la prise en charge au Sénégal
2.4.1 Paquet de services selon les différents niveaux de la pyramide sanitaire
2.4.2 Points d’entrée aux soins des personnes vivant avec le VIH/SIDA
2.4.3 Traitement ARV chez l’adulte
2.4.3.1 Circuit du patient mis sous traitement ARV
2.4.3.2 Bilan pré-thérapeutique
2.4.3.3 Monitoring du traitement ARV
2.4.3.4 Molécules d’ARV disponibles au Sénégal
2.4.3.5 Schémas thérapeutiques
3. SIDA SERVICE
3.1 Contexte de création et Charte
3.1.1 Contexte de création
3.1.2 Charte de Sida Service
3.2 Composition et Organigramme
3.2.1 Composition
3.2.2 Organigramme de Sida Service
3.3 Activités
3.4 Partenaires de Sida Service
2eme PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1 Description du Centre de Promotion de la Santé Cardinal Hyacinthe Thiandoum
1.2 Organigramme du CPS/CHT
1.3 Activités du Centre
2. MATERIELS ET METHODE
2.1 Type et période d’étude
2.2 Déroulement de l’enquête
2.3 Considérations d’ordre éthique
2.4 Méthodologie
2.4.1 Méthodes et outils de recueil des données.
2.4.2 Nature des données recueillies
2.4.3 Saisie et analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Formation
3.1.1 Répartition selon nombre de bénéficiaires
3.1.2 Thèmes des formations
3.2. IEC
3.2.1 Répartition selon le nombre de séances
3.2.2 Répartition selon la population cible
3.2.3 Thèmes de sensibilisation et les types d’animation
3.3. Dépistage volontaire, anonyme et gratuit
3.3.1 Répartition selon le nombre de personnes dépistées
3.3.2. Répartition selon le nombre de personne dépistées ayant retiré leur résultat
3.3. 3 Répartition selon le nombre de personnes dépistées VIH positif
3.4 Consultations
3.4.1 Consultations de médecine générale
3.4.1.1 Répartition selon le nombre de consultation
3.4.1.2 Répartition des patients selon le sexe
3.4.1.3 Répartition des patients selon la tranche d’âge
3.4.1.4 Répartition des consultations selon les spécialités médico- chirurgicales
3.4.2 Consultation gynécologique
3.4.2.1 Répartition selon le nombre de consultation
3.4.2.2 Données de la PTME
3.5 Prise en charge des PvVIH
3.5.1 Accompagnement psychosocial et nutritionnel
3.5.1.1 Prise en charge psychosociale
3.5.1.2 Prise en charge nutritionnelle
3.5.1.3 Prise en charge des OEV
3.5.2 Prise en charge médicale des PvVIH
3.5.2.1 Répartition des PvVIH suivis au Centre par an
3.5.2.2 Répartition des PvVIH selon l’âge
3.5.2.3 Répartition des PvVIH selon le sexe
3.5.2.4 Répartition des PvVIH selon le statut matrimonial
3.5.2.5 Répartition des PvVIH selon la profession
3.5.2.6 Répartition des PvVIH selon la résidence
3.5.2.7 Répartition des PvVIH selon la nationalité
3.5.2.8 Répartition des PvVIH selon la religion
3.5.2.9 Répartition des PvVIH selon la porte d’entrée aux soins
3.5.2.10 Répartition des PvVIH selon les signes cliniques à l’inclusion
3.5.2.11Répartition des PvVIH selon la classification OMS à l’inclusion
3.5.2.13Répartition des PvVIH selon le profil sérologique
3.5.2.12 Répartition des PvVIH selon le taux d’Hb à l’inclusion
3.5.2.14 Répartition des PvVIH selon le taux de lymphocytes T CD4+ à l’inclusion
3.5.2.15 Répartition des PvVIH selon le traitement antirétroviral
3.5.2.15.1 Répartition des PvVIH selon l’année de mise sous traitement antirétroviral
3.5.2.15.2 Répartition des PvVIH selon le protocole de traitement antirétroviral
3.5.2.16 Analyse de cohorte
3.6. Les soins infirmiers et l’hospitalisation de jour
4. DISCUSSION
CONCLUSION– RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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