Points clés d’un compte-rendu d’anatomopathologie

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Étiopatogénie des cancers des VADS

L’intoxication alcoolo-tabagique est incriminée dans l’étiopatogénie des cancers des VADS dans les deux tiers des cas et aux infections par des papillomavirus humains (HPV) à haut risque oncogène dans le tiers restant [19].

Les causes toxiques Le tabac :

La cigarette est une cause reconnue de cancer de la cavité buccale, du pharynx et du larynx [20]. Elle cause une brûlure chronique et agit aussi par ses composants carcinogènes. En effet, plus de 30 agents ont été identifiés (hydrocarbures aromatiques polycycliques et nitrosamines en particulier), véhiculés par la fumée ou dissous dans la salive. Le risque de développer un cancer des VADS augmente avec le nombre de cigarettes fumées et avec la durée du tabagisme. Ce risque diminue à l’arrêt de l’intoxication tabagique [20].
Les études épidémiologiques montrent que la consommation d’alcool est un facteur causal de cancer de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypo pharynx et du larynx [22]. Le risque augmente avec la dose d’alcool pur contenu dans les boissons alcoolisées. Un verre d’alcool correspond à 10 g d’alcool pur, soit 25 cl de bière ou encore 12.5 cl de vin.
L’association tabac et alcool :
La consommation associée d’alcool et de tabac augmente énormément le risque de cancer des voies aérodigestives supérieure [23]. Franceschi et Al.
[24] ont pu confirmer cet effet associé dans les cancers de la cavité buccale. D’autres études trouvent également des risques multiplicatifs pour le cancer du larynx et du pharynx [25,26].

Les causes infectieuses

Le Human Papilloma Virus (HPV)
Le rôle du HPV dans la carcinogénèse des cancers des VADS est établi. Une étude récente montre une très nette augmentation de la présence de HPV dans les cancers des VADS de l’oropharynx (notamment de l’amygdale) et de la cavité buccale [28].
Classiquement, la prévalence de l’infection à HPV dans les cancers des VADS était estimée entre 20 et 30% [29,30] ; les études récentes utilisant des méthodes de détection par PCR tendent à montrer une prévalence plus élevée, de l’ordre de 50%. Le HPV de type 16 a pu être détecté dans plus de 72% des cancers de l’oropharynx.
Actuellement, plus de 120 types de HPV différents ont été isolés. Il existe des types à faible risque comme HPV 6 et 11 qui induisent une prolifération bénigne de l’épithélium type papillome ou condylome. Il existe également des types de HPV à haut risque oncogénique : dans les cancers des VADS, les types 16 et 18 jouent un rôle pathogène.
Le virus d’Epstein-Barr
Le virus d’Epstein-Barr est un virus à ADN du groupe de Herpes
C’est en 1966 que des Anticorps (Ac) anti EBV ont été détectés par Old dans le sérum de patients atteints de NPC. D’autres études ont montré des taux d’Ac anti- EBV significativement élevés dans les NPC quel que soit la race ou la zone d’endémie, comparés à la population contrôle.
Approximativement 90% des patients adultes atteints de carcinome indifférencié du cavum (UCNT) dans le monde ont une sérologie EBV positive. La majorité des patients atteints de NPC ont des taux élevés d’Ac anti EBV surtout les IgA. Ainsi, la mesure du taux d’IgA anti EBV est un moyen de détection précoce du cancer du nasopharynx. [33]

Les autres facteurs de risque Les facteurs alimentaires:

Les études épidémiologiques sur le rôle de l’alimentation sont nombreuses. L’observation retrouvée le plus constamment est une association entre une consommation élevée de fruits et légumes et un risque diminué de cancer de la cavité buccale et du pharynx [34].Les micronutriments impliqués ne sont pas clairement identifiés, les associations entre les cancers des VADS et le bêtacarotène, la vitamine A, la vitamine C, étant moins fortes qu’avec les fruits et les légumes [34].
Les facteurs génétiques :
La constatation d’un risque plus élevé de cancers des VADS dans l’ascendance et les fratries de cancéreux [35], la connaissance du rôle de certaines enzymes, sous contrôle génétique, dans le métabolisme des carcinogènes du tabac et la mise en évidence d’une susceptibilité individuelle au tabac [36] amènent à la conclusion du vraisemblable profil génétique constitutionnel de sujets « à risque ». Cette sensibilité mutagénique serait aussi un signe de risque de cancers multiples [37].

Anatomie pathologie

Les voies aérodigestive supérieures (VADS) sont revêtues par différents épithéliums (malpighien et glandulaire) et les pathologies infectieuses et inflammatoires y sont prédominantes. Cependant, au niveau des VADS, on observe de nombreuses tumeurs bénignes ou malignes. Le carcinome épidermoïde, le plus souvent précédé de lésions précancéreuses, est la plus fréquente des tumeurs malignes des VADS. Malgré des aspects cliniques, radiologiques ou endoscopiques évocateurs, un diagnostic histologique précis est indispensable. L’évaluation du grade des dysplasies, l’appréciation du caractère infiltrant ou non de la lésion, et la recherche des différents facteurs pronostiques sont les questions majeures pour le pathologiste

Aspect macroscopique

Lors de l’examen macroscopique, la pièce d’exérèse et les lésions observées sont orientées, mesurées et décrites en précisant l’aspect morphologique (couleur, consistance), l’extension de la lésion, la qualité d’exérèse. Les blocs sélectionnés par le pathologiste, fixés le plus souvent dans le formol 10%, sont ensuite inclus en paraffine, coupés en fins rubans et colorés.
Ainsi on apprécie la forme macroscopique de la tumeur : bourgeonnante, ulcérée, infiltrante, serpigineuse ou sous-muqueuse normale

Aspect microscopique

Les tumeurs des voies aéro-digestives supérieures (VADS) sont majoritairement des carcinomes épidermoïdes. Ces derniers sont le plus souvent de type conventionnels mais il existe des variantes histologiques correspondant à des entités anatomo-cliniques particulières qu’il faut savoir identifier afin d’adapter leur prise en charge.
Ainsi le carcinome épidermoïde verruqueux, est une forme très bien différenciée, d’évolution le plus souvent lente, de diagnostique difficile surtout sur prélèvement superficiel, pour qui une exérèse large est nécessaire. Le carcinome à cellule fusiforme est une forme peu différenciée qui peut être confondue avec un sarcome et qui est de bon pronostic sous sa forme polyploïde, si l’exérèse est complète. Le carcinome basaloïde est une forme particulière peu différenciée, souvent associée à une infection par HPV. [39.40]
Carcinome épidermoïde conventionnel
Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente des VADS. Il est observé dans toutes les localisations. Sur le plan histologique, il s’agit d’une prolifération reproduisant de façon plus ou moins fidèle la structure d’un épithélium malpighien (Figure 13). Le pathologiste définira le type histologique (carcinome épidermoïde conventionnel ou un de ses variantes), le degré de différenciation (bien, moyennement et peu différencié) et si l’exérèse de la lésion est en zone saine. Le carcinome épidermoïde bien différencié ressemble à un épithélium malpighien.
Les cellules tumorales s’organisent en massifs, lobules ou en travées anastomosés. Elles sont polyédriques avec un large cytoplasme éosinophile. Elles sont reliées entre elles par des ponts d’union, expression des desmosomes. Les carcinomes épidermoïdes bien différenciés sont le plus souvent matures, ils élaborent de la kératine soit sous forme de boules éosinophiles intracellulaires (dyskératose), soit sous forme de globes cornés, formés de lamelles de kératines, au centre des massifs tumoraux. Les carcinomes épidermoïdes peu différenciés perdent ces caractéristiques de différenciation cytologique.
Carcinome verruqueux (Tumeurd’Ackerman,papillomatose orale floride)
Il s’observe le plus souvent chez les hommes de 60-70 ans ayant les mêmes facteurs de risques que ceux des carcinomes épidermoides des VADS conventionnels et sont situés préférentiellement dans la cavité orale (gencives, muqueuse buccale) (15-35%) et le larynx, en particulier au niveau de la corde vocale (1-4%). Il s’agit d’un sous-type de carcinome épidermoïde très bien différencié, kératinisant sans atypie cytonucléaire ni signe d’infiltration (Figure 14). Il est le plus souvent très difficile d’en faire le diagnostic sur des prélèvements biopsiques superficiels. Les diagnostics différentiels sont soit bénins avec l’hyperplasie verruqueuse atypique et la verrue vulgaire, soit malins avec le carcinome épidermoïde classique. Le traitement de ces carcinomes d’évolution lente et locale est chirurgical. Le pronostic est excellent si l’exérèse est complète.
Carcinome à cellules fusiformes (carcinome épidermoïde sarcomatoïde, carcinosarcome, pseudosarcome, tumeur de collision)
Il s’agit d’un cancer de l’homme de plus de 70ans, associé au tabac et à l’alcool, également développé après irradiation. Ce carcinome est le plus souvent laryngé, plus rarement situé dans l’hypo pharynx ou dans la cavité buccale. Cliniquement, il se présente de façon caractéristique sous forme polypoïde. Microscopiquement, on observe une double population cellulaire fusiforme souvent très atypique et épithéliale d’aspect malpighien mature qui oriente vers la nature épithéliale de la tumeur (Figure15). Le pronostic est meilleur dans les formes polypoïdes, de stade peu élevé et pour lesquelles l’exérèse est complète.
Carcinome épidermoïde de type basaloïde
Il s’agit d’une variante rare, de carcinome de haut grade, composée d’une double population cellulaire basaloïde et malpighienne mature. Il s’observe le plus souvent au niveau de la base de langue, de l’hypopharynx et l’étage sus glottique du larynx. Il peut être observé dans les deux sexes, mais prédomine chez les hommes de 60 à 70ans. Histologiquement, la majorité des cellules sont de type basaloïde, elles sont régulières au noyau ovalaire. Elles s’agencent en lobules bordés par des cellules s’organisant en palissade. Au centre des nodules, on observe souvent des plages de nécrose, réalisant des aspects de nécrose (Figure16).
Ce carcinome est parfois difficilement différenciable d’un carcinome épidermoïde peu différencié. Cependant, son diagnostic comporte un intérêt pronostique. Les carcinomes basaloïde HPV+ seraient meilleurs répondeurs à la radiothérapie. [41, 42]

Facteurs pronostiques histologiques facteurs pronostiques classiques :

Les critères pronostiques classiques actuellement retenus pour l’évaluation de l’agressivité d’un cancer des VADS sont :
La taille de la tumeur, les marges de sécurité après résection, l’invasion vasculaire, l’invasion des structures adjacentes (nerf, os, cartilage), le statut ganglionnaire. En cas de traitement néo-adjuvant, le pathologiste doit évaluer la réponse au traitement. Le curage ganglionnaire est adapté en fonction de la localisation de la lésion et son grade (curage radical ou non).Il doit être orienté par le chirurgien et adressé fixé sur planche.
Le pathologiste doit évaluer le statut ganglionnaire : le nombre des ganglions total, la taille de la métastase, le nombre des ganglions métastatiques, la présence d’effraction capsulaire, d’invasion du tissu adipeux péri ganglionnaire et en cas de traitement néo adjuvant la présence de stigmates des métastases ganglionnaires nettoyées par le traitement (fig.16).
Human Papilloma Virus (HPV)
Les HPVs à haut risque oncogène, en particulier le sous type 16, jouent un rôle primordial dans le développement de certains cancers des VADS, principalement le CE basaloïde et les cancers de l’oropharynx (35.6% de ces cancers sont associés à HPV).
La détection d’ADN correspondant à HPV 16 dans les cancers des VADS est un facteur de bon pronostic en termes de survie. L’atteinte ganglionnaire semble moins fréquente et ces carcinomes seraient plus sensibles au traitement par chimio et radiothérapie. La détection du virus HPV est le plus souvent réalisée en virologie par PCR sur prélèvements frais ou congelés. Sur tissus inclus en paraffine, des techniques moléculaires et notamment l’hybridation in situ (CISH) sont possibles. [43,44]

Points clés d’un compte-rendu d’anatomopathologie Diagnostic de malignité

Détermination du type histologique
Confirmation de la malignité et du type histologique
Si traitement néo adjuvant, évaluation de la maladie résiduelle
Evaluation des facteurs pronostiques : taille de la tumeur, marges de sécurité, invasion vasculaire, invasion des structures adjacentes, statut ganglionnaire.

Moyens diagnostiques

Signes d’appel

L’interrogatoire doit préciser les antécédents personnels et familiaux, les facteurs de comorbidité du patient, la date d’installation des signes fonctionnels, les facteurs de risque et les expositions à des toxiques.
Les signes d’appel des cancers des VADS sont souvent peu spécifiques [9]. Ils dépendent de la localisation tumorale et du stade évolutif
Signes d’appel dans les cancers de la cavité buccale
La douleur est au premier plan. La lésion est le plus souvent accessible à un examen complet et minutieux et met en évidence une tumeur ulcérée, bourgeonnante, ulcéro-bourgeonnante. Des adénopathies peuvent être palpées dès le stade précoce [45]. Il faut cependant noter que dans certains cas la lésion tumorale prendra un aspect évocateur seulement à un stade avancé de la maladie, c’est pourquoi une plainte fonctionnelle à type de brûlure ou de corps étranger intra buccale doit également alerter le clinicien.
Signes d’appel dans les cancers de l’oropharynx et del’hypopharynx
Dans le cadre du cancer oro ou hypopharyngé, une histoire clinique de gêne pharyngée, de douleur voire d’otalgie réflexe est rapportée au stade précoce.
A un stade tardif, apparaîtront une dysphagie pour les aliments solides, des douleurs pharyngées unilatérales avec irradiation dans l’oreille homolatérale, Une dysphonie et des crachats hémoptoïques. Il est également fréquent que le premier symptôme amenant à consulter soit la découverte fortuite par le patient d’une adénopathie cervicale.
Signes d’appel dans les cancers du larynx
Le premier signe d’appel majeur dans les cancers laryngés est la dysphonie. Si ce premier signe d’alerte est négligé par le patient et/ou son médecin, d’autres signes, à type de dysphagie et de dyspnée laryngée, apparaîtront progressivement. Devant tout signe d’appel surtout associé à une notion d’intoxication alcoolo-tabagique, une panendoscopie est indiquée, permettant de confirmer le diagnostic, réaliser des biopsies, déterminer l’extension tumorale, et rechercher une deuxième localisation.

Examen clinique

L’examen clinique est réalisé par un médecin spécialiste ORL.
L’examen clinique ORL doit être complet et comporter systématiquement une fibroscopie laryngée ou un examen avec une optique rigide à 90° ou 70°. La réalisation simultanée d’un enregistrement vidéographique permet une lecture répétée de l’examen, une présentation en réunion multidisciplinaire, d’obtenir des documents pour l’enseignement, d’évaluer l’efficacité thérapeutique en comparant les enregistrements successifs et également de conserver les documents dans un intérêt médico-légal.

Cavité buccale

L’examen clinique de la cavité buccale est de réalisation facile à l’aide de deux abaisses langues (Parfois gêné par un trismus). Il apprécie :
A l’inspection: la protraction de la langue et son aspect
La lésion siège le plus souvent au niveau du bord de la langue.
La palpation bidigitale apprécie l’infiltration en périphérie et en profondeur L’examen doit porter également sur les lèvres, le sillon gingivo-jugal, la face interne des joues, la région rétromolaire, le plancher buccal et le palais.
Examen des aires ganglionnaires cervicales à la recherche d’adénopathies notées dans 75% des cas, volontiers bilatérales traduisant la grande lymphophilie des tumeurs linguales
Il apprécie: siège, mensurations, fixité, fistule.
Les données de l’examen clinique sont consignées sur un schéma daté et signé
La confirmation diagnostique se fait par biopsie sous anesthésie locorégionale parfois sous anesthésie générale en cas de tumeurs hyperalgiques ou infiltrantes nécessitant une biopsie profonde.

Oropharynx

L’examen de l’oropharynx se fait à l’aide d’un éclairage frontal, avec deux abaisses langues (figure 17) :
La palpation de l’oropharynx au doigt est un des éléments capitaux de l’examen, et permet de préciser les extensions en profondeur de la lésion notamment au niveau de la base de la langue et du voile de palais.
Un examen pharyngolaryngé au nasofibroscope permet de rechercher les extensions tumorales sus ou sous-jacentes de même qu’une seconde localisation tumorale. Il faut rechercher une diminution de l’ouverture buccale (trismus) en rapport avec envahissement des muscles masticateurs. Il faut également rechercher une diminution de la mobilité linguale.
L’examen se poursuit par la palpation des aires ganglionnaires cervicales de façon bilatérale. Les lésions de l’oropharynx étant très lymphophiles, la constatation des métastases ganglionnaires cervicales est fréquente lors du diagnostic en particulier au niveau des secteurs IIA et III.
La taille, la localisation et la mobilité des éventuelles adénopathies par rapport aux plans profonds doivent être notées.
L’ensemble des données de l’examen locorégional sont consignées sur un schéma daté et signé.

Hypopharynx

Examen local :
Inspection de cavité buccale, du pharynx à l’aide de 2 abaisses langues. Inspection du larynx et hypo pharynx au miroir ou au nasofibroscope,
pendant la respiration et la phonation (mobilité laryngée) pour préciser l’aspect, le site et la taille de la tumeur.
Signes indirects: stase salivaire dans les sinus piriformes, l’œdème ou l’érythème.
Examen des aires ganglionnaires:
Au début: dures, indolores, mobiles, bien individualisées puis fixées, douloureuses, mal limitées puis relativement dépressibles (nécrose).
Noter siège et taille.
Examen du cou: extension extra pharyngée, vers la peau ou le cartilage (mobilisation douloureuse).
Schéma daté et signé de l’examen clinique

Larynx

Laryngoscopie indirecte :
L’examen clinique du larynx est réalisé en premier lieu par la laryngoscopie indirecte au miroir(LI) : Elle permet de découvrir la lésion et de préciser son siège, ses limites, ses extension, sa forme macroscopique ainsi que la dynamique laryngée. Cet examen est de réalisation difficile chez un patient aux reflexes nauséeux intenses, il faut alors s’aider d’une anesthésie locale et au besoin utiliser un nasofibroscope ou une optique rigide. (fig.18)
Examen cervical :
La palpation cervicale étudie les reliefs laryngés et permet de rechercher une éventuelle infiltration tumorale sous-jacente. La palpation des aires ganglionnaires cervicales est systématique étant donné la grande lymphophilie de ces cancers, elle doit être méthodique et bilatérale, et un schéma daté détaillé doit être réalisé à l’issue de cet examen.
La découverte de l’adénopathie cliniquement dépend de la localisation, la consistance et la taille de l’adénopathie, ainsi que du type de cou examiné et de l’expérience de l’examinateur. Dans des mains expérimentées, une adénopathie peut être détectée à partir d’une taille de 0,5cm si elle est superficielle et, à partir de 1cm de diamètre pour les plans profonds. Mais des micro-métastases peuvent exister dans de plus petites adénopathies, ce qui explique parfois les faux négatifs.

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Rappel anatomique sur les VADS
1. Anatomie descriptive
1.1. Cavité buccale
1.2. Pharynx
1.3 Larynx
2. Vascularisation des VADS
2.1. Vascularisation artérielle
2.2. Vascularisation Veineus
3. Innervation des VADS
4. Drainage lymphatique des VADS
II. Étiopatogénie des cancers des VADS
1. Les causes toxiques
2. Les causes infectieuses
3. Les autres facteurs de risque
III. Anatomie pathologie
1. Aspect macroscopique
2. Aspect microscopique
4. Facteurs pronostiques histologiques
5. Points clés d’un compte-rendu d’anatomopathologie
IV. Moyens diagnostiques
1. Signes d’appel
2. Examen clinique
2.1. Cavité buccale
2.2. Oropharynx
2.4. Larynx
Le reste de l’examen clinique
3. Bilan pré-thérapeutique
5. Intérêt de l’imagerie
5.1. Bilan d’extension local
5.2. Bilan d’extension à distance
V. Classifications et stadifications
1. Classifications
1.1. Classification selon T – Tumeur primitive
1.2. Classification selon N – Ganglions
VI. Prise en charge thérapeutique
1. Traitement spécifique
1.1. Cavité buccale
1.1.1. Moyens
1.1.2. Indications
1.2. Oropharynx
1.2.1. Buts
1.2.2. Moyens
1.3. Hypopharynx
1.3.1. Buts
1.3.2. Moyens
1.4. Larynx
1.4.1. Moyens
1.4.2. Indications thérapeutiques
2. Traitement non spécifique
2.1. Sevrage alcool-tabac
2.2. Aspect psychologique
2.3. Dénutrition et cancers des VADS
3. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
1. Objectifs de l’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Recueil des données
RÉSULTATS
1.Données épidémiologiques
2. Facteurs de risques
3.Données cliniques
4.Les données histologiques
5.Les données paracliniques
5.1. Cavité buccale et oropharynx
5.2. Hypopharynx
5.3. Larynx
6.Classification TNM
6.1. Classification TNM pour toute localisation confondue
7.La prise en charge thérapeutique
8.La toxicité
9. La survie
DISCUSSION
1.Profil épidémiologique
2.Les facteurs de risques
3. Les données clinques
4.Les données histologiques
5.Les données paracliniques
6.Prise en charge thérapeutique
7.Evolution
7.2. La toxicité
8. Facteurs pronostiques
8.1. Taille de la tumeur
8.2.Envahissement ganglionnaire
8.4. Type histologique
8.5. Terrain
8.6. Autres facteurs
9. La survie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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