Soutenance mémoire
Le paludisme n’est pas seulement un problème de santé publique, mais également un problème socio-économique qui touche les individus, la famille, la communauté (abandon des activités par les malades et/ou par les parents pour s’occuper des malades, ce qui réduit le revenu familial ou de la communauté toute entière) .
Les moyens de lutte existants sont les antipaludiques et la lutte contre les moustiques, vecteurs du parasite Plasmodium. En 2004, 40 % de la population mondiale (soit près de 2,3 milliards d’individus) sont exposés au paludisme et on estime à 500 millions le nombre de cas cliniques survenant chaque année. L’Afrique, qui concentre 90 % des 500 millions de cas recensés dans le monde, est le continent le plus touché. Le paludisme tue un enfant toutes les trente secondes en Afrique et entre 1 et 3 millions de personnes par an, selon l’estimation de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) .
A Madagascar, où le paludisme sévit de façon hétérogène selon les régions, cette infection est la première cause de morbidité et de mortalité dans les formations sanitaires ; il est mésoendémique ou hyperendémique sur les régions côtières, absent en zone d’altitude de plus 1500m [3]. Sur les Hautes Terres Centrales, en dehors du contexte d’épidémie du paludisme, le niveau de transmission des parasites du paludisme est faible. Pour illustration, dans la ville d’Antananarivo, le taux de test positif en diagnostic biologique du paludisme est entre 1,9% et 2,5% en 1998 [4]. Sur le reste du territoire, le paludisme présumé (diagnostiqué selon les signes cliniques) depuis 2000 est la cause d’une consultation médicale sur cinq .
GENERALITE SUR LE PALUDISME
Rappels
Historique
Le paludisme est une maladie protozoaire transmise par un moustique appelé « anophèle ». La maladie est causée par un petit protozoaire du genre Plasmodium qui infecte alternativement les hôtes humains et les insectes. Probablement d’origine africaine, la maladie aurait suivi les migrations humaines vers les côtes de la Méditerranée, jusqu’en Inde et en Asie du Sud- Est [8]. Dans le passé, le paludisme était très fréquent dans les marais Pontins autour de Rome et son nom a été tiré de l’italien « mal – aria » ou « mauvais air ». Il était également connu sous le nom de Fièvre Romaine. Vieux comme le monde, le paludisme a laissé des traces aux différentes époques de l’antiquité. Dès l’époque pharaonique, des hiéroglyphes gravés dans le temple de Deudusch rappellent « qu’il ne faut pas sortir après le coucher du soleil pendant les semaines qui suivent la crue du Nil ». Quant à Hérodote, beaucoup plus tard, il écrit à propos de l’attitude adoptée par les Egyptiens vis-à-vis des moustiques que « chez eux, tous les hommes sont munis d’un filet ; le jour, ils l’emploient pour pêcher et la nuit, ils en couvrent leur lit dans lequel ils s’enfilent pour dormir ». Il y a donc quatre mille ans, l’homme connaissait le principe des moustiquaires. Hippocrate, quelque 400 ans avant Jésus Christ, connaissait la maladie. Il avait établi le rapport entre cette maladie, les eaux stagnantes et la saison des pluies, mais il attribuait la maladie « à ceux qui boivent de cette eau » [9].
A Madagascar, selon la littérature ancienne, le paludisme est connu des Malagasy depuis les années 1800. Cette maladie sévit surtout dans les régions côtières. Par contre, au XIXè siècle, les Hauts- Plateaux semblaient indemnes de la maladie ; les rois de l’époque, siégeant à Antananarivo, se débarrassaient de leur conseillers encombrants en les expédiant en mission sur la Côte- Est. Il faut attendre la fin du XIXè siècle et le début du XXè pour voir se développer sur les Hauts- Plateaux, trois épidémies meurtrières sans doute favorisées par les voies de pénétration nouvelles. En 1878 suite à la généralisation de la riziculture et à l’introduction massive des travailleurs immigrés venus d’Afrique, en 1895 au moment de la construction de la ligne ferroviaire liant les Hautes Terres Centrales et la Côtes- Est et enfin en 1986 suite à un relâchement de la pulvérisation intradomiciliaire de DDT. Lors de cette dernière épidémies qui a fait quarante mille morts, la population malagasy se croît en présence d’une maladie nouvelle appelée «BEMANGOVITRA» ou « Maladie de grands frissons ». Des faits soulignent le caractère redoutable de cette maladie [10] .
Rappels de la Maladie
C’est une parasitose aigue ou chronique due à un protozoaire du genre Plasmodium dont quatre espèces pathogènes pour l’hommes :
– Plasmodium falciparum + + +
– Plasmodium vivax +
– Plasmodium malariae +
– Plasmodium ovale .
La transmission des parasites se fait exclusivement par le moustique Anophèle femelle, et se caractérise par l’invasion et la destruction cyclique des hématies par ces parasites. La période d’incubation est variable : elle est de 9 à 15 jours pour le P. falciparum et de 18 à 40 jours pour le P. malariae.
Diagnostics
❖ Clinique : le tableau de l’accès palustre simple à P. falciparum est très variable et reproduit celui de nombreuses autres maladies (grippe, hépatite, typhoïde, méningite, gastroentérite,…). Le malade se plaint fréquemment de fièvre, de maux de tête, de douleurs diverses (raideur de la nuque quelque fois), de douleur abdominale et de diarrhées. Le jeune enfant peut être irritable, peut refuser de s’alimenter et vomir. La fièvre est fréquente, mais elle peut être absente. Elle est tout d’abord continue plutôt que tierce (pics de fièvre un jour sur deux) et elle peut ou non s’accompagner de frissons. Non traitée, la maladie, et tout spécialement si elle est due au P. falciparum, peut évoluer vers un paludisme grave, parfois mortel.
❖ Biologique : un diagnostic adéquat est capital pour assurer l’efficacité du traitement antipaludique. Dans la plupart des régions d’Afrique, la pose du diagnostic du paludisme sur la seule base de la symptomatologie telle que décrite précédemment est une pratique courante. Or, le diagnostic clinique du paludisme est très imprécis, étant donné que les symptômes sont non spécifiques et peuvent être la manifestation d’autres maladies infectieuses fébriles. On estime que 50% des Africains traités aux antipaludéens parce que présentant une fièvre pourraient en réalité ne pas être infectés par le parasite du paludisme d’où l’augmentation inutile des coûts thérapeutiques et le développement de la pharmacorésistance. Le diagnostic précis du paludisme doit être fondé sur des tests biologiques. Le diagnostic biologique peut s’effectuer par examen au microscope (goutte épaisse et frottis sanguin) ou au moyen de tests bandelettes rapide (TDR).
❖ Examens microscopiques : ceux sont des techniques très simples, rapides et peu coûteuses. L’examen se fait à partir d’un prélèvement d’une goutte de sang au bout du doigt sur une lame porte objet qui permet, après coloration, l’identification précise du parasite Plasmodium. Dans l’idéal, le sang devra être pris pendant la période correspondant au pic thermique.
❖ Détection d’antigènes parasitaires(TDR) : il existe plusieurs kits commerciaux reposant sur l’immuno-capture d’antigènes parasitaires. Par rapport aux méthodes microscopiques, ces tests permettent d’obtenir un résultat plus rapidement (10 à15 minutes), nécessitent un entraînement plus limité et ont des performances comparables ou meilleures. Deux d’entre eux, le test ParaSightF®(Becton Dickinson) et le test ICT Malaria Pf® (ICT Diagnosis) détectent l’antigène HRP 2(histidine-rich protein-2). Ces deux tests sont spécifiques de Plasmodium falciparum, ont des performances comparables, mais ne permettent pas d’estimer la densité parasitaire. Le test ICT Malaria Pf/Pv® détecte l’antigène HRP2 de Plasmodium falciparum et celui de Plasmodium vivax, probablement celui de Plasmodium Ovale, mais apparemment pas celui de Plasmodium Malariae. La sensibilité de ce dernier test est sensiblement moins bonne pour Plasmodium Vivax et que pour Plasmodium falciparum : un résultat négatif ne permet pas d’exclure une parasitémie≤300/µL pour Plasmodium falciparum et ≤1500/µL pour Plasmodium vivax. Les tests peuvent rester positifs quelques jours après une guérison parasitologique à cause de la persistance de l’antigène. Le ParaSightF® test peut être faussement positif en présence de facteur rhumatoïde. Le test ICT doit être conservé à +4°C alors que le test ParaSightF® peut être stocké à +37°C. Le test OptiMAL® (DiaMed) détecte la pLDH (lactate-dehydrogènase parasitaire) de Plasmodium falciparum d’une part et de l’ensemble des Plasmodii humains d’autre part. Il se présente sous la forme d’une bandelette pour un test individuel ou en plaques de 96 puits pour quantifier cet antigène par une méthode immuno enzymatique. La pLDH disparaît plus rapidement que l’HRP2 après un traitement antipaludique efficace et sa concentration semble varier parallèlement avec la densité parasitaire. Le coût de ces tests sur bandelette reste cependant encore trop élevé. Alors qu’un prix unitaire de 0,4US$ serait considéré comme acceptable pour la plupart des zones d’endémie, les prix relevés dans les pays en développement étaient bien supérieurs : 1,5 à 1,8 US$ pour le test ICT MalariaPf®, 1,2 à 2,25 US$ pour le test ParaSightF® et 3 US$ pour le test OptiMAL® .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : GENERALITE SUR LE PALUDISME
I.1. Rappels
I.1.1. Historique
I.1.2. Rappels de la maladie
I.1.3. Diagnostics
I.1.4. Poids du paludisme présumé à Madagascar,1999-2000
I.1.5. Traitements du paludisme à Madagascar
I.2. Politique Nationale
I.2.1. Mise en œuvre de la PNLP
I.2.2. Essentiels sur la PNLP
I.2.3. Stratégies de lutte contre le paludisme
II. DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIES ET RESULTATS
II.1. METHODOLOGIES
II.1.1. Les objectifs de l’étude
II.1.1.1. Objectif général
II.1.1.2. Objectifs spécifiques
II.1.2. Méthodologies
II.1.2.1. Méthodologie générale
II.1.2.2. Réalisation pratique
II.1.2.3. Ressource requise
II.2. RESULTATS
II.2.1. Représentation schématique de l’étude
II.2.2. Etude indicateurs du paludisme
II.2.3. Surveillance de la chimiosensibilité de parasites
II.2.4. Les CSB2 autour des districts d’étude de la résistance de parasites aux antipaludiques
II.2.5. Cartographie montrant une vision globale de la prévalence du paludisme : Etude des indicateurs-Chimiosensibilité-CSB2 en 2006 à Madagascar
III. TROIXIEME PARTIE :COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
III.1. COMMENTAIRES
III.1.1. Le poids réel du paludisme
III.1.2. La prévalence du paludisme selon les faciès épidémiologiques
III.1.3. Mise en œuvre des moyens de diagnostics
III.2. SUGGESTIONS
III.2.1. Prise en charge du paludisme
III.2.2. Utilisation des RDT
III.2.3. Choix des stratégies
III.2.4. Surveillance du paludisme
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
