Pneumopathies nosocamiales acquises sous ventilation mécaniques

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Facteurs liés à l’appareillage 

– La ventilation mécanique et sa durée (>2 jours)sont les facteurs de risque majeurs de PN. Les PN se voient dans 7 à 40% des pa tients sous ventilation mécanique et l’incidence est comprise entre 5 et 35 par 1000 jours de ventilation. La ventilation mécanique multiplie le risque de PN par 6 à 21 et l’incidence varie en fonction de durée et de type de cette ventilation.
– Ventilation sur sonde d’intubation : 19%.
– Ventilation sur canule de trachéotomie : 4,5%.
– Ventilation non invasive (en masque) :3,2%.
– S’il n’y a pas d’assistance ventilatoire, l’inci dence est de 1,5%.

Facteurs liés aux personnels et procédures 

– La qualité de soins ainsi que l’hygiène des personnels soignants sont des facteurs essentiels participant à la survenue des P N.
– Liés aux soins techniques : aspiration endo-trachéale, gestion des dispositifs invasifs utilisés, au cours de changement des circuits.
– Les interventions chirurgicales : chirurgie thoracique ou abdominale récente.
– Traitements : corticoïdes au long cours, antiacides ou anti-H2, curares, antibiotiques.
– Le décubitus dorsal strict favorisant la ré inhalation.

Pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) (5)

Les PNAVM sont généralement des infections nosocomiales les plus fréquentes en Réanimation. Elles se voient dans 7 à 40 % des patients sous ventilation mécanique. La fréquence des PNAVM est extrêmement variable enfonction du type de service et du type de patients.
Le développement des PNAVM correspond à deux mécanismes. Le principal est la voie endogène et plus rarement la voie exogène légionelloses,( aspergilloses, tuberculoses, pneumopathies virales).
· Voie endogène : elle est due à une inhalation des liquides colonisés autour du ballonnet de la sonde d’intubation ou par voie hématogène. La colonisation de l’oropharynx survient rapidement chez les patients intubés et porteurs d’une sonde gastrique. L’antibiothérapie éventuellement prescrite pour une infection communautaire modifie le profil de résistance des bactéries. La maladie sous-jacente (choc septique, sepsis grave, polytraumatisme, insuffisance respiratoire chronique, etc..) ou des traitements immunosuppresseurs altèrent les défenses immunitaires et favorisent la survenue des PN. Les altérations du pH gastrique par certains traitements (alimentation entérale, antihistaminique, antiacides) seraient à l’origine d’une prolifération microbienne, mais ce sujet reste controversé.
· Voie exogène : elle correspond à une transmission croisée manu portée ou par l’intermédiaire des matériels ou des fluides(liquides, gaz) contaminés.
– Les PNAVM précoces surviennent avant le 5 au 7.
mécanique. Les germes responsables sont alors soit ceux de la sphère oropharyngée chez les patients préalablement sains,soit des bacilles à gram négatif chez les patients déjà hospitalisés ou atteint d’une maladie chronique. Ce groupe représente 50 % des PN.
– Les PNAVM tardives (après 7ème jour) sont habituellement liées à des bacilles gram négatif et surviennent au delà de cinq jours de ventilation mécanique. L’incidence varie de 3,5 à 84 % dans la littérature, avec une moyenne de 30 % et la mortalité varie de 12 à 61 %. Cette discordance est liée d’une part à la diversité des patients étudiés et d’autre part à lavariabilité des critères diagnostiques et bactériologiques utilisées.

Agents pathogènes (8) 

Les PN ont des germes poly microbiens et il s’agit généralement d’une infection bactérienne. Ces germes sont souvent multiresistant et responsables de taux de mortalité élevé. Ils varient en fonction de lieud’acquisition, du délai d’acquisition et des pathologies sous jacentes.

En fonction du lieu d’acquisition 

Les plus fréquemment rencontrés surtout en Réanimation sont :
· Staphylococcus auréus(31,7%).
· Pseudomonas aeruginosa (29,8%).
· le groupe KES (Klebsielle, Enterobacter, Serratia) (15,9%).
· les agents fongiques (14%).
· les autres staphylocoques (10,6%).
· Acinetobacter (9,9%).
· Escherichia coli (6,6%).

En fonction de délai d’acquisition 

– 70% de cas sont dus à des germes banaux comme Streptocoque pneumoniae, Enterobacteries, Haemophilus influenzae.
– 30% sont des Bactéries multiresistants (BMR) dont le plus fréquemment rencontrés sont : Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumanii , Streptococcus aureus, Escherichia coli.

Pour les pneumopathies nosocomiales tardives 

La plupart des cas sont dues à des Bacilles multir esistants (BMR), mais on peut trouver aussi des germes banaux. Environ 70% des pneumopathies nosocomiales tardives sont dues aux BMR. Ces germes sont représentés par :
– les bacilles Gram négatif comme Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii.
– les cocci Gram positif représentés surtout parStaphylococcus Aureus Résistants à la Methicilline (SARM).
Dans les 30% restants, les agents microbiens en causes sont représentés par d’autres germes comme Enterobacter, Haemophylus, Streptocoque pneumoniae, et Staphylococcus aureus sensible à la Methicilline (SAMS).

Antibiothérapie probabiliste

Elle doit prévenir à la fois la contamination et l’infection déjà en place.
Le choix de l’antibiotique probabiliste doit considérer quelques données :
– Les données épidémiologiques générales.
– Les données épidémiologiques locales.
– Les données bactériologiques préalables propres aumalade.
– Les facteurs de risque pour un profil de germes (âg e, manœuvres invasifs, type d’intervention…)
L’antibiothérapie probabiliste doit être adaptée laà sensibilité des micro-organismes suspectés car une antibiothérapie inadaptée étant un facteur de surmortalité. Elle sera d’autant plus large que le patient présente des facteurs de risque de germes résistants (antibiothérapie antérieure, durée d’hospitalisation prolongée, nombre et durée des procédures invasives…) et elle doit avoir une bonne diffusion pulmonaire.
On peut faire une monothérapie mais en cas d’infections sévères (présence d’un état de choc) ou infections dues à des microorganismes peu sensibles aux antibiotiques (Pseudomonas aeruginosa, Acinétobacter..), on a recours à une association d’antibiotiques.

Antibiothérapie adaptée 

C’est une antibiothérapie adaptée aux types de microorganismes. Elle se fait après les résultats des examens microbiologiques des différents prélèvements. Le choix de l’antibiotique est la partie la plus difficile à sc hématiser. L’essentiel est de ne pas perdre l’objectif primordial qui est l’efficacité thérapeutique. Pour choisir une antibiothérapie, il faut tenir compte de quelques paramètres :
– Les germes en cause.
– Les caractères de l’antibiotique : le mécanisme d’action, son activité antibactérienne intrinsèque (spectre plus ou moins large, la résistance constitutive), pharmacocinétique et pharmacodynamie. La concentration minimale inhibitrice (CMI) qui doit être petite.
On doit considérer la synergie d’action en cas d’association.
La durée de traitement n’est pas consensuelle et les recommandations de l’American Thoracic Society sont imprécises : 7 à 10 jours pour les germes « sensibles », et 14 à 21 jours pour les germes « r ésistants ». Les récidives sont plus fréquentes en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa lorsqu’un traitement court est administré. Un traitement de 8 jours semble donc suffisant pour les pneumopathies documentées à germes sensibles, mais il devra êtreprolongé jusqu’ à 15 jours en cas des germes dit « peu sensibles » aux antibiotiques comme Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter. En général donc, la durée de l’antibiothérapie varie en fonction de la sensibilité des germes responsables mais elle est comprise entre 7 à 10 jours.
La réévaluation doit être effectuée après 48 heuresde traitement et comprend une confirmation des données bactériologiques, validation de choix de l’antibiotique par rapport à l’antibiogramme, ajustement thérapeutique. La première évaluation de la réponse clinique sera effectuée à 72 heures (J3) ouà 96 heures (J4) du traitement.

Table des matières

PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Incidence
I.2. Facteurs de risques
a. Facteurs liés à l’hôte
b. Facteurs liés à l’appareillage
c. Facteurs liés au personnel et procédures
II. PHYSIOPATHOLOGIE
II.1. Mécanismes :
II.2. Pneumopathies nosocamiales acquises sous ventilation mécaniques
II.3. Agents pathogènes
II.3.1. En fonction du lieu d’acquisition
a. Pour les pneumopathies nosocomiales précoces
b. Pour les pneumopathies nosocomiales tardives
II.3.3. En fonction des pathologies sous jacentes
III. DIAGNOSTIC
IV. MODALITE DE PRISE EN CHARGE
IV.1. Traitement préventif
A. Pécautions d’ hygiène standard
IV.2. Traitement curatif
A. Antibiothérapie probabiliste
B. Antibiothérapie adaptée
DEUXIEME PARTIE: MATERIELS ET METHODE
I. METHODOLOGIE
I.1. Type d’étude
I.2. Critères d’inclusion
I.3. Critères d’exclusion
I.4. Paramètres
I.5. Nature des prélèvements
II. RESULTATS
II.1. Données démographiques
II.2. Données cliniques
II.2.1. Motifs d’entrée
II.2.2. Aspects cliniques
II.2. Délai d’apparition de pneumopathies
II.3. Données paracliniques
II.3.1. Aspects radiographiques
II.3.2. Répartition selon les germes responsables
II.3.2.1. Types de prélèvements
II.3.2.2. Résultats bactériologiques
II.4. Données thérapeutiques et évolutives
II.4.1. Antibiothérapie probabiliste
II.4.2. Antibiothérapie adaptée
II.4.3. Evolution
I. COMMENTAIRES 
I.1. Méthodologie
I.2. Données démographiques
I.3. Données cliniques
I.3.1. Motifs d’entrée
I.3.2. Diagnostic
I.4. Données bactériologiques
I.4.1. Types de prélèvement
I.4.2. Aspects bactériologiques
I.5. Données thérapeutiques et évolutives
I.5.1. Données thérapeutiques
I.6. Données évolutives
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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