Soutenance mémoire
Ecosystème
Il est composé de :
– Une zone marine
– Une bande littorale (restreinte mais très peuplée, avec un réseau routier principal de Saint-Laurentdu-Maroni à Saint-Georges-de-l’Oyapock)
– Un réseau hydrographique intérieur (criques, rivières, fleuves). Ils sont les seuls moyens d’accès aux communes de l’intérieur en dehors de l’avion.
– Une zone forestière intérieure
Les CDPS (centres délocalisés de prévention et de soins)
Il n’y a aucun médecin généraliste libéral dans les communes isolées et les soins sont assurés par les CDPS (figure 4). Ces CDPS se présentent sous forme de 17 centres de santé rattachés au CHAR qui sont répartis sur l’ensemble du territoire. Les CDPS médicalisés 24 heures sur 24 sont au nombre de 9 avec deux à trois médecins présents sur place et d’astreinte à tour de rôle. Les CDPS médicalisés en discontinu (ou postes de santé) sont au nombre de 8 avec une présence infirmière en continue mais sans médecin sur place. Ils sont situés principalement le long des fleuves Oyapock et Maroni. Certains villages très isolés, accessibles uniquement en pirogue, n’ont même pas de poste de santé. Des consultations délocalisées hebdomadaires sont organisées par le personnel des centres de santé les plus proches. Les CDPS s’appuient sur des moyens de télémédecine pour être reliés aux services du centre hospitalier de Cayenne via la coordination du SAMU (Service d’aide médicale d’urgence) par voie héliportée.
Modes de transmission chez l’homme (38)
Voie respiratoire : Elle se fait essentiellement par inhalation d’aérosols contaminés par la bactérie. Des aérosols sont générés à partir de produits de parturition d’animaux (placenta, liquide amniotique) ou d’avortement (ce sont les signes les plus fréquents d’infection chez les animaux) ou à partir de leur laine (31). Cette transmission par inhalation d’aérosols contaminés est à l’origine des pneumopathies. C. burnetii peut être disséminée par le vent qui peut transporter la bactérie sur plusieurs kilomètres. L’étude de Tissot et al. montre que l’augmentation d’incidence la FQ durant l’hiver 1998-1999 dans les Bouches-du-Rhône est corrélée à une augmentation de la vitesse du mistral à la même période. (39). Des cas de FQ peuvent survenir loin des zones contaminées primaires. Souvent les cas n’ont pas eu de contact récent avec les animaux infectés (4).
Voie percutanée : Ce mode de transmission, intervenant par le biais des tiques, est mineur chez l’homme (31). Les tiques peuvent transmettre la bactérie par la voie respiratoire à partir d’aérosols de leur salive ou de leurs matières fécales déposées sur la peau de l’hôte. Les tiques seraient le vecteur commun à chacun des cycles (34).
Voie digestive : La transmission par ingestion de lait ou de produits à base de lait cru non pasteurisé et contaminé a été suggérée dans certains cas chez l’homme mais est incertaine.
Autres voies de transmission : Les voies de transmission transplacentaire, sexuelle, sanguine ou transcutanée sont anecdotiques.
PCR (Polymerase Chain Reaction)
C’est une méthode très spécifique et sensible qui détecte la présence d’ADN de Cb. La biologie moléculaire par PCR a son intérêt lorsque l’on suspecte une infection aiguë à la phase très précoce de l’infection, avant l’apparition des anticorps. La combinaison de la PCR et de la sérologie dans les deux premières semaines de l’infection augmente donc la sensibilité du diagnostic (50). D’ailleurs le CNR ne réalise la PCR sur le sérum que dans les deux premières semaines de la maladie. En Guyane, la PCR n’est pas réalisée et est réservée à la FQ chronique. Elle peut être effectuée à partir de différents types de prélèvements : biopsie (valve cardiaque, hépatique, placenta, liquide céphalo-rachidien …), sang, sérum.
Test automatisé d’épifluorescence
Ce test récent permet de détecter les IgG et IgM dirigés contre Cb, Rickettsia typhi et Rickettsia conorii. Il a une faible sensibilité pour l’infection primaire (faible réactivité des Ag de phase II) mais une excellente sensibilité pour l’infection persistante (100% de détection des Ag de phase I). Cet outil est prometteur. En effet, sa facilité d’utilisation et sa bonne valeur prédictive négative pourraient être utilisées pour exclure une FQ chronique, en particulier dans un contexte d’infection vasculaire ou d’endocardite à hémoculture négative (51).
Anatomopathologie
Les biopsies ne sont plus pratiquées à but diagnostique depuis le développement des tests sérologiques. De ce fait, les descriptions de ces lésions sont relativement rares. Les lésions histopathologiques d’un patient souffrant d’une PAC à FQ sont une pneumopathie interstitielle microscopique, la présence d’exsudats alvéolaires. Ces lésions ne sont pas pathognomoniques de la FQ. La lésion hépatique la plus fréquemment observée est une hépatite granulomateuse. On observe alors un « granulome en beignet » (espace vide central et anneau fibrinoïde dans le granulome ou à sa périphérie) qui est considéré comme caractéristique de la maladie.
Animaux domestiques
Bovins, ovins, caprins : Ce sont les réservoirs principaux dans de nombreux pays, et notamment en France métropolitaine. En Guyane, les réservoirs classiques ovins, bovins, caprins ne sont pas retrouvés pour le moment. Une seule étude de Francois et al en 1997 en Guyane a retrouvé 6 bovins positifs à Cb sur 355 (1.7%) par fixation du complément (qui montre actuellement un manque de spécificité et de sensibilité) (63). Dans l’étude de Gardon et al. (60) tous les caprins ou ovins étaient négatifs pour Cb.
Chats et chiens : L’étude de Gardon et al (60) a permis d’identifier 7 chiens sur 57 (12.3%) qui étaient positifs pour Cb grâce à la méthode de fixation du complément. La séroprévalence à Cb de chiens vivant à proximité des foyers d’infection n’était pas statistiquement plus élevée que celle des autres chiens. Tous les chats étaient séronégatifs. Il est peu probable que les animaux domestiques soient le réservoir principal en Guyane. Ils seraient plutôt un réservoir secondaire (c’est-à-dire qu’ils pourraient s’infecter au contact de la faune sauvage) tout comme l’homme, voire simplement révéler la contamination environnementale (60).
Animaux sauvages : Les animaux sauvages sont le réservoir potentiel en Guyane sans avoir pu identifier une espèce particulière pour le moment (38).
Marsupiaux : Dans l’étude de Gardon et al (60), la recherche sérologique par IFI de Cb réalisée sur les 42 marsupiaux a été positive pour 5 d’entre eux, soit 11.9% (4 Philander opossum et 1 Didelphis marsupialis).Ceci confirme une exposition à la bactérie mais le nombre était trop limité pour pouvoir évoquer un véritable réservoir. Suite à l’épidémie de FQ au niveau du camp du tigre en 2013, 138 pièges ont été placés. 17% (3/18) des marsupiaux capturés étaient positifs en sérologie Cb (2/12 Didelphis marsupialis et 1/6 Philander opossum). Un cycle sylvatique plus complexe parmi le cycle sauvage est évoqué dans l’article de Pommier de santi et al. (64) .
Rongeurs : Toujours dans l’étude de Gardon et al. en 2001, 4 rats épineux sur 26 (15.2%) ont été positifs en IFI pour Cb.
Oiseaux : Une hirondelle sur 26 (1.4%) lors de l’étude de Gardon en 2001 a été retrouvée positive en IFI
Chauves-souris : Les chauves-souris étaient souvent mises en cause par les personnes atteintes de FQ et leur entourage. Toutefois les investigations à grande échelle menées en 2013, associant sérologie et recherche par PCR de Cb sur des prélèvements vaginaux de 199 chauves-souris capturées (puis relâchées), n’ont pas confirmé cette hypothèse (63).
Paresseux à 3 doigts
– Le camp du tigre (camp militaire à Cayenne)
En 2014, un paresseux à trois doigts (Bradypus Tridactylus) est retrouvé mort accidenté sur la route allant à la montagne du tigre, à proximité du foyer épidémique de FQ survenu en 2013. Le paresseux a fait l’objet de prélèvements qui se sont retrouvés positifs en PCR et qPCR (9). Sur le même site, tous les autres échantillons animaux recueillis se sont avérés négatifs en qPCR La même année, trois autres paresseux ont été capturés à la montagne du tigre, tous les prélèvements pour Cb en qPCR se sont révélés négatifs (données non publiées) (63).
– Chouaï : Il s’agit d’un centre de soins pour paresseux. Des échantillons ont été recueillis chez 13 paresseux présents dans les locaux de ce centre. Tous les prélèvements ont été retrouvés négatifs en qPCR(63). En 2015, Eldin et al.(62) a démontré que le nombre de cas de FQ à Cayenne était statistiquement corrélé au nombre de naissances de paresseux à trois doigts avec un décalage de 1 à 2 mois. Il est toutefois mentionné que le pic des naissances survient en saison humide pour de nombreuses espèces en Guyane (65). Le paresseux pourrait être le réservoir en Guyane …mais rien n’a été confirmé à ce jour. Malgré tout, une implication de la faune sauvage dans le transmission de la bactérie est à l’ordre du jour (63).
La Comté
En 2014, une épidémie de FQ est survenue sur un terrain au bord du fleuve de la Comté, proche de Cayenne. Quinze marins de la Marine nationale nettoyaient le carbet avec une débroussailleuse (générant probablement ainsi un aérosol infectieux à partir d’un environnement contaminé). Le mois qui a suivi, 30% (5/15) ont été atteints de FQ et 4/5 ont présenté une pneumopathie dans les 3 semaines suivant l’activité à rique. Le facteur de risque principal était le fait de passer la débroussailleuse (63). Le site, fermé à titre conservatoire pendant 4 mois, est à nouveau nettoyé en janvier 2015 en utilisant cette fois-ci des masques FFP2. Une jeune femme militaire est restée en retrait des opérations sans mettre de masque. Cette personne a présenté une FQ avec une pneumopathie trois semaines plus tard. Cette épidémie a donc un caractère non urbain, survenant à une grande distance de tout lieu habité, en bord de fleuve et entouré par la forêt (63).
Connaissances et pratiques satisfaisantes de la population d’étude
Depuis le début des années 1990, plusieurs organisations ont élaboré des lignes directrices pour la prise en charge des PAC. La présence d’un infiltrat pulmonaire à la RXT en fait partie et est considérée comme une façon de distinguer une PAC d’une autre infection des voies respiratoires (75). Souvent, le diagnostic de PAC est complexe, même avec l’aide d’une imagerie. Une étude rétrospective réalisée aux Etats-Unis sur des dossiers électroniques en 2005-2006 (75) en est un exemple. En effet, trente-cinq pour cent des patients avec un diagnostic de PAC avait une radiographie de thorax initiale normale. Dans le cadre de notre étude, la majorité des médecins généralistes (59,2%) prescrivent systématiquement une radiographie de thorax (RXT) en cas de suspicion de PAC. On constate quand même que 35,2% des médecins réservent leurs prescriptions radiologiques aux cas de doute diagnostique. Ils concluent donc au diagnostic de pneumopathie sans avoir forcément la confirmation radiologique. Ce choix conduit à des prescriptions inappropriées d’antibiotiques pour des authentiques cas de bronchite (qui sont virales dans 50 à 90% des cas) (25). Dans la même étude réalisée aux Etats-Unis (75), 93% des patients avaient reçu des antibiotiques alors qu’ils avaient une bronchite. Ces antibiothérapies inadaptées peuvent entraîner des résistances bactériennes. Cette antibiorésistance représente une menace de santé publique avec un nombre croissant de situations d’impasse thérapeutique (76). La consommation antibiotique française reste, en milieu ambulatoire, l’une des plus élevée d’Europe (77). D’après l’ANSM (74), 90% des prescriptions antibiotiques françaises se réalisent en ville, 70% se font par les médecins généralistes et 70% se rapportent à des infections des voies respiratoires. Suite aux trois plans antibiotiques mis en place depuis les années 2000, la prescription antibiotique, en France, a baissé de 11,4% entre 2000 et 2015 (78), ce qui est tout de même loin de l’objectif initial de 25% (79). Dans notre étude, quatre médecins sur 54 (7,4%) hospitalisent d’emblée un patient âgé ICC (Insuffisant cardiaque chronique) alors qu’une prise en charge ambulatoire est possible en l’absence de signes de gravité et avec un entourage adéquat. Cela engorge inutilement les hôpitaux et implique des dépenses de santé supplémentaires qui pourraient être évitées. Une étude réalisée entre 2005 et 2007 au Brésil (23) montre que sur les 66 patients hospitalisés pour une PAC, 34,4% avait un score de gravité initial qui ne nécessitait pas d’hospitalisation et auraient pu être traités en ambulatoire. En 2003, la PAC était le 2ème motif d’admission à l’hôpital au Brésil (19). Ce taux élevé d’hospitalisation augmente le fardeau économique des PAC. En Europe, le coût est de 10,1 milliards de dollars / an et de 23 milliards de dollars (80) aux Etats-Unis. Malgré la suractivité des médecins généralistes en Guyane, une grande majorité (79,8%) déclare réévaluer l’état clinique et l’évolution de leurs patients sous traitement. Un peu plus de la moitié des médecins (57,1%) organise cette réévaluation dans les 48h suivant le début du traitement comme il est codifié dans les recommandations pour surveiller l’évolution et éventuellement modifier la stratégie thérapeutique (1). Certains médecins (28%) réévaluent leur patient à une semaine d’intervalle. Durant ce lapse de temps, les patients peuvent s’aggraver et des complications peuvent apparaître. Le patient peut aussi demander un 2ème avis auprès d’un confrère ou à l’hôpital. Il y aura donc un surcoût en dépense de santé mais surtout une rupture dans le raisonnement initial médical puisque le patient n’expliquera pas forcément à son 2ème interlocuteur qu’il a déjà été mis sous antibiotique. Certaines questions de notre étude ont aussi révélé des réponses qui ne sont pas conformes aux données de la littérature : Depuis les années 1990, diverses recommandations de sociétés savantes et d’experts (nordaméricaines, anglaises ou françaises…) ainsi que des conférences de consensus se sont élaborées. En France, la dernière recommandation sur l’antibiothérapie des infections respiratoires basses en ville est une mise au point entre la SPLIF, SPLF (Société de pneumologie en langue française) et ANSM de 2010 (1). Toutes ces recommandations ne sont pas toujours unanimes sur les prises en charge à adopter face à une PAC (28). Cette multiplicité de sources d’informations disponibles peut décourager les médecins généralistes. Ils peuvent décider, comme les 61,1% de notre étude (n=33/54), de ne pas en prendre connaissance. Ceci est en adéquation avec une étude de cohorte prospective française multicentrique réalisée entre octobre 1995 et mars 1997 sur la prise en charge par les médecins généralistes de 130 patients atteints de PAC (81). Cette étude montre que seuls 40% des patients atteints de PAC ont reçu un traitement antibiotique initial en accord avec les recommandations françaises. Un auto-questionnaire distribué à des médecins généralistes dans les Alpes-Maritimes en 2010 (82) montre que 99 % des médecins généralistes interrogés sont influencés par leur expérience personnelle dans la prescription antibiotique. Ils sont moins influencés par les recommandations professionnelles. Le bon usage des antibiotiques en ville sera d’autant mieux accepté par les médecins généralistes que les recommandations s’appuieront sur leur perception et seront adaptées à leur pratique quotidienne. Il faut donc s’interroger sur la structure même des recommandations professionnelles et leur mode de diffusion pour impliquer d’avantage les médecins généralistes. Trois quart des médecins de notre étude (75,9%) n’utilisent jamais de scores de gravité pour guider leur prise en charge. La plupart d’entre eux n’en connaissent pas (39%). D’autres affirment ne pas avoir le temps de les utiliser (24,4%). Dans une thèse sur la connaissance des médecins généralistes de Paris sur les pneumopathies en 2013 (83), on constate également que la majorité des médecins (97%) n’utilise pas de scores de gravité pour les mêmes raisons. Un certain nombre de médecins généralistes de notre étude (24,4%, n=5/54) a répondu qu’ils n’avaient pas besoin de score pour se rendre compte de la gravité de leur patient qu’ils connaissent bien. Comme il est dit dans un ouvrage français de référence en maladie infectieuse (22) : le bon sens prévaut en toutes circonstances. Certains médecins ont répondu qu’ils utilisaient l’intuition pour juger de la gravité. Le choix de l’orientation semble donc arbitraire et fondé sur des appréciations parfois subjectives. L’étude de cohorte rétrospective de Wielders suite à l’épidémie aux Pays-Bas entre 2007 et 2009 (42) montre que certains patients atteints de PAC à FQ ont été hospitalisés par leur médecin généraliste malgré un score de gravité faible en raison de symptômes subjectifs graves (une dyspnée) mais qui n’étaient pas inclus dans le score CRB 65.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : GÉNÉRALITÉS SUR LA GUYANE FRANÇAISE
I. Le territoire
1. Introduction
2. Géographie
3. Ecosystème
4. Biodiversité animale et végétale
5. Climat
II. La population
1. Quelques chiffres
2. Pluralité ethnolinguistique et impact migratoire
3. Aspects démographiques
4. Organisation des soins
DEUXIÈME PARTIE : LA PNEUMOPATHIE AIGUË COMMUNAUTAIRE
1. Introduction
2. Epidémiologie
3. Critères diagnostiques
4. Facteurs pronostiques
5. Traitement antibiotique
TROISIÈME PARTIE : LA FIÈVRE Q
I. La fièvre Q en général
1. Historique
2. L’agent pathogène : Coxiella burnetti
3. La maladie : la FQ
II. La fièvre Q en Guyane Française
1. Historique
2. L’agent pathogène
3. La maladie : la FQ
4. Les pneumopathies à FQ
QUATRIÈME PARTIE : CONNAISSANCES ET PERCEPTIONS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE GUYANE SUR LES PAC ET LA FQ
I. MATERIEL ET METHODES
1. Objectifs de l’étude
2. Caractéristiques de l’étude
3. Population étudiée
4. Questionnaires
5. Déroulement de l’étude
6. Recueil des données
II. RÉSULTATS
1. Adhésion à l’enquête
2. Taux de participation
3. Population médicale étudiée
4. Connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes sur les PAC et la FQ
III. DISCUSSION
1. Points positifs de l’étude
2. Principaux résultats
3. Difficultés rencontrées et limites de l’étude
4. Perspectives
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
SERMENT D’HIPPOCRATE
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