Soutenance mémoire
Pollution atmosphérique
On observe une fréquence d’asthme plus grande dans les régions soumises à une pollution atmosphérique. Par ailleurs de nombreuses études montrent qu’au cours et au décours d’un pic de pollution le nombre de consultations ou d’hospitalisations pour crise d’asthme s’élève transitoirement.
Sont incriminés en particulier les fumées noires, le dioxyde de soufre mais aussi les polluants photo chimiques (oxyde d’azote et l’ozone).
Asthme avec intolérance à l’aspirine
Rare chez l’enfant, la crise d’asthme est déclenchée par l’ingestion d’aspirine.
Son mécanisme n’est pas de nature immuno-allergique .Mais l’aspirine et les autres AINS en bloquant la voie de la cyclo-oxygénase peuvent révéler ou aggraver un déséquilibre du métabolisme de l’acide arachidonique.
Asthme et reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagienest plus fréquent chez l’asthmatique que dans la population normale. Il est souvent difficile de déterminer son caractère primitif ou secondaire. En effet le RGO est capable de déclencherune crise d’asthme par plusieurs mécanismes : réflexe vagal à point de départdu bas œsophage, irritation bronchique par des micro-inhalations. La crise d’asthme peut elle même déclencherun RGO soit par la prise de théophylline soit par la modification des régimes de pression trans-diaphragmatique.
Asthme d’effort
L’effort joue un certain rôle chez tous les asthmatiques dans le déclenchement d’un bronchospasme mais chez certains d’entre eux il est le seul mécanisme déclenchant. Il existe une relation interactive entre l’augmentation de la température de l’air (froid), l’importance de l’effort (course à pied) et l’intensité de l’obstruction.
Le mécanisme est encore mal élucidé et de nombreuses hypothèses ont été avancées : Hyperhémie d’origine thermique avec engorgement micro vasculaire de la paroi bronchique, libération de médiateurs chimiques.
PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours des 15 dernières années on a assisté au renouveau des conceptions pathogéniques dans l’asthme. La place accordée à la régulation nerveuse du calibre bronchique passe au deuxième plan .L’accent est porté sur l’inflammation, élément essentiel de l’asthme, quelle qu’en soit l’étiologie, allergique ou non.
L’étude des biopsies bronchiques chez des asthmatiques confirme l’atteinte de la muqueuse respiratoire avec une perte de la ciliaturebronchique, une destruction irrégulière de la couche épithéliale avec une perte de la ciliature bronchique, une destruction irrégulière de lacouche épithéliale et un apparent épaississement de la basale . Le chorion de la sous muqueuse est envahi par un infiltrat cellulaire massif, riche en éosinophiles et lymphocytes activés. Les stigmates d’inflammation sont observés très tôt dans l’histoire de l’asthmatique (102,127).
Réaction inflammatoire
Le mastocyte représente la cellule starter de la réaction allergique bronchique.
En effet il a pour caractéristique principale de posséder à sa surface des récepteurs pour IgE. Après activation par l’allergène,le mastocyte libère un large éventail de médiateurs préformés (histamine, tryptase, éosinophile, neutrophile, glycosidases, certaines cytokines (TNF, IL3, IL5), protéoglycanes) et néoformés (prostaglandines (PGD2), leucotriènes (L TB4).
Certains médiateurs comme l’histamine ou la prostaglandine exercent un effet bronchoconstricteur direct.D’autres interviennent dans la réaction inflammatoire par leur action vaso-régulatrice ou par leur pouvoir chimo-attractif vis à vis d’autres cellules.
Il s’agit notamment :
¾ De l’éosinophilequi est la cellule la plus caractéristique de l’inflammation de la muqueuse bronchique dans l’asthme. Son activation entraîne la libération de substances vaso-actives et toxiques ainsi que de nombreuses cytokines qui amplifient la réponse inflammatoire et créent des processus de lésion remodelage de la paroi bronchique. L’importance del’inflammation à éosinophile apparaît liée à la sévérité de l’asthme (96).
¾ Duneutrophilequi a un rôle direct , inflammatoire, par production d’ions superoxydes ,et un rôle indirect par recrutement d’autres cellules ( en particulier, production de LTB4, contribuant au recrutement des éosinophiles) (100).
¾ Dumacrophagequi, en plus de son rôle dans la présentation del’antigène au lymphocyte, est capable de libérer des médiateurs tels le LTB4 (action) chimiotactique), le LTC4-D4-E4 (bronchoconstriction), PAF Faceter (bronchospasme tardif) (100).
¾ Desplaquettesqui prennent une part active aux processus inflammatoire bronchique en excrétant des facteurs .Certains de ces facteurs sont spécifiques tels que le facteur plaquettaire 4 (PF4), la B- tromboglobuline, le produit de dégradation d’origine plaquettaire. D’autres sont non spécifiques tels que l’histamine, la sérotonine, les ions super oxydes (130).
Dysfonctionnement du système nerveux autonome
Système adrénergique
Il est pauvrement représenté au niveau des voies aériennes. Il n’existe pas chez l’homme de régulation directe du tonus bronchique par les nerfs adrénergiques. Néanmoins les catécholaminescirculantes d’origines surrénaliennes, en agissant sur les récepteurs B2 adrénergiques, sont capables de moduler la contraction des muscles lisses bronchiques. L’adrénaline est un puissant bronchodilatateur et semble en plus jouer un rôle protecteur contre les agents bronchoconstricteurs. Chez l’asthmatique le taux d’adrénaline circulante n’est pas modifié.
Système cholinergique
Ce système joue un rôle dominant dansla régulation du tonus bronchique . .
La bronchoconstriction réflexe peut êtreobtenue sous l’action de divers stimuli tels que les médicaments comme l’histamine , les prostaglandines ou labradykinine .Les altérations de l’épithélium bronchique , observées dans l’asthme facilitent l’accès de ces médicaments aux terminaisons nerveuses cholinergiques .
Il existe chez l’asthmatique , une affinité accrue du muscle lisse bronchique aux substances cholinergiques telles que l’acétylcholine , metacholine …facilitant ainsi la survenue de crises.
Asthme du nourrisson
A l’inverse de l’enfant ou la définition insiste sur l’aspect physiopathologique, la définition de l’asthme du nourrisson reste encore unedéfinition clinique. On considère comme un asthme « tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins trois fois avant l’âge de2 ans et ceci quels que soient l’âge de début, l’existence ou non de stigmates d’atopie et la cause apparemment déclenchante ».Cette définition peut paraître large, dans la mesure ou une partie seulement des nourrissons continueront à avoir des crises et se comporteront comme des asthmatiques , tandis que les autres auront des manifestations uniquement transitoires , liées à l’action des viroses et / ou d’un tabagisme passif sur des voies aériennes primitivement plus étroites.
L’aspect le plus habituel de la crise d’asthmeest réalisé par la bronchiolite aiguë virale dont le déroulement est assez stéréotypé : 2-3 jours après une infection ORL banale avec une rhinite , apparaissent une toux plutôt sèche , répétitive , volontiers quinteuse et bientôt un wheezing, sifflement expiratoire audible à distance et témoin direct de l’obstruction bronchiolaire. Les signes respiratoires associent une polypnée, des signes de lutte dont l’importance reflète la gravité et la tolérance de l’épisode .L’auscultation retrouve les râles sibilants caractéristiques
L’état général est conservé, la fièvre est inconstante. Après un plateau de quelques jours, l’évolution se fait habituellement vers la guérison.
Le tableau clinique peut prendre d’autres aspects :
-un wheezing continu : Il s’agit de nourrissons qui, à la suite d’une brochiolite, conservent, parfois pendant plusieurs semaines, une obstruction bronchiolaire avec une wheezing et des sibilants .L’importance des manifestations varie en fonction des épisodes infectieux ORL et de l’activité del’enfant. Les symptômes augmentent lors de l’agitation, des repas, à l’effort mais diminuent au repos et pendant le sommeil
.Les nourrissons gardent une activité physique et un développement staturo pondéral normaux.
-Des crises modérées : avec dyspnée et sibilants ou toux spasmodique.Ces manifestations ont la particularité de survenir en dehors de tout contexte d’infectionvirale mais plus volontiers aux rires, à l’excitation, au jeu.
-Des crises sévères : pouvant conduire à un tableau d’asthme aigu grave.
DIAGNOSTIC
ASTHME DE L’ENFANT
Diagnostic positif
Le diagnostic d’asthme est généralement évident lorsque l’on assiste à la crise.A distance, le diagnostic repose sur l’interrogatoire .Ensuite il est important de prévoir un bilan clinique, radiologique, allergologique et fonctionnel respiratoire.
Identification des allergènes responsables
• Dosages unitaires : les IgE spécifiques peuvent être doséespar des méthodes radio-immunologique ou immunoenzymatique. Les résultats sont donnés en UI / mL convertibles en classes de 0 à VI. Un résultat supérieur 0.35UI est considéré comme significatif .Trois méthodes sont classiquement utilisées : le CAP system® et le Phadezym® (révélation par un anti-IgE marquéà la bêtagalactosidase), le Phadebast Rast ® (Révélation par un marquage à l’iode radioactif). Il existe une bonne corrélation entre les tests cutanés d’allergie et les IgE spécifiques, particulièrement pour les pneumallergènes usuels.
• Test multiallergéniques (TMA): La plupart des TMA donnent une réponse globale pour les pneumallergènes (Phadiatop®, Alatop®) ou pour les aliments (Rast FX5® et autres mélanges alimentaires). Les TMA aux pneumallergènes couvrent au moins 95 % des possibilités étiologiques pour une affection comme l’asthme allergique .Pour les TMA aux aliments usuels (par exemple le Rast Fx5® qui correspond en fait au six trophallergènes: lait, œuf, poisson, soja, cacahuète, blé), le pourcentage de couverture est du même ordre. Les deux autres types de TMA sont à réponse spécifique qualitative (Kallestad ®) ou semi quantitative ( MastCla ®, Matrix ® ) .Ces tests n’apportent pas en général d’éléments supplémentaires comparés aux prick-tests et sont plus couteux . Leur interprétation en est délicate et certaines méthodes sont parfois peu reproductibles.
Un TMA est utile : pour dépister une allergie devant des symptômes moyennement évocateurs (infections respiratoires récurrentes, asthme du nourrisson) et lorsque les tests cutanés ne sont pas réalisables (traitement antihistaminique en cours, dermographisme, dermatose étendue). Si le TMA est positif, l’exploration allergologique est alors poursuivie par les tests cutanés. En effet, même les tests multiallergéniques à réponse spécifique ont une faible concordance avec les tests cutanés et les données de l’interrogatoire, leur reproductibilité n’est pas encore optimale.
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), sont indispensables à la prise en charge de l’asthme .Le choix des tests à réaliser dépend de l’âge de l’enfant.
Spirométrie et courbes débit – volume
Il est possible de les réaliser à partirde l’âge de 6-7 ans chez un enfant capable d’effectuer les manœuvres forcées. Elles permettent d’obtenir la mesure du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), de la capacité vitale (CV) et des débits maximaux à différents points dela CV (DEM 25, DEM 75).
Mesure des résistances de voies aériennes
Par pléthysmographie ou par interruption intermittente du débit du courant aérien. Elle a un intérêt chez lejeune enfant (entre 3 et 6 ans) incapable de réaliser les manœuvres forcées. Les EFR ont peu d’intérêt en crise .Elles confirmeraient le syndrome obstructif : diminution des débits, diminution du rapport de Tiffereau (VEMS/CV) et la distension. Les EFR sont enrevanche incontournables en période intercritique. Elle ont alors un double but de diagnostic et de surveillance (Figure 2 )
-Au plan diagnostique, la recherche d’une hyper –réactivité bronchique (HRB) non spécifique trouve surtout son intérêt quand le diagnostic d’asthme est incertain (enfants tousseurs chroniques ou enfants consultants pour bronchites à répétition ).
En pratique , ce test , réalisé en milieu spécialisé , est fonde sur la mesure d’une VEMS ou des résistances des voies aériennes , avant et après l’inhalation d’une dose croissante d’un bronchoconstricteur chimique (carbachol, métacholine, histamine) ou par l’effort . Le test est considéré comme positif lorsqu’il induit une diminution d’aumoins 20% du VEMS ou une augmentation de 100 % des résistances des voies aériennes mesurées par pléthysmographie. En revanche, quand l’asthme est certain, il est plus rentable de confirmer la sensibilité du bronchospasme à l’inhalation de ß2.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
Chapitre I: GENERALITES SUR L’ASTHME
1- Définition
2- Prévalence
3- Etiologies
3.1-Allergie
3.2-Infection virale
3.3-Tabagisme passif
3.4-Pollution atmosphérique
3.5-Asthme avec intolérance à l’aspirine
3.6-Asthme et reflux gastro-oesophagien
3.7-Asthme d’effort
4- Physiopathologie
4.1. Réaction inflammatoire
4.2. Dysfonctionnement du système nerveux autonome
4.2.1-Système adrénergique
4.2.2-Système cholinergique
4.2.3-Système non adrénergique -non cholinergique
5-Clinique
5.1. Asthme del’enfant
5.1.1- Crise d’asthme
5.1.2- Asthme aiguë grave
5.1.3-Complications
5.1.3.1 – Troubles de ventilation
5.1.3.2 – Pneumomédiastin,emphysème sous-cutané
5.1.3.3 – Toux syncopale
5.1.4-Equivalents de l’asthme
5.1.4.1 – Toux et trachéite spasmodique
5.1.4.2 – Bronchites répétées
5.1.4.3 – Foyers récidivants
5.1.4.4 – Laryngites récidivantes
5.2. Asthme du nourrisson
6- Diagnostic
6.1- Asthme del’enfant
6.1.1. Diagnostic positif
6.1.1.1- Interrogatoire
6.1.1.2- Examen clinique
6.1.1.3- Examens radiologiques
6.1.1.4- Enquête allergologiques
a)- Test cutané
b)- Test biologique
6.1.1.5- Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
a)- Spiromètrie et courbes débit-volume
b)- Mesure de résistances des voies aériennes
c)- Mesure du DEP
6.1.2- Diagnostic différentiel
6.2-Asthme du nourrisson
6.2.1 – Diagnostic
6.2.2- Diagnostic différentiel
Chapitre II:PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’ASTHME INFANTILE
1-Objectif du traitement de l’asthme infantile
2-Groupes de médicaments anti-asthmatique
2.1-Bronchodilatateurs
2.1.1-Bêta- mimétiques
2.1.1.1 –Structure
2.1.1.2- Mécanisme d’action
2.1.1.3- Pharmacocinétique
2.1.1.4- Effets indésirables
2.1.1.5 -Précautions d’emploi
2.1.1.6- Interactions médicamenteuses
2.1.1.7- Présentation et posologies
2.1.2-Xanthines :Théophylline et dérivés
2.1.2.1-Structure
2.1.2.2-Mécanisme d’action
2.1.2.3-Pharmacocinétique
2.1.2.4-Indications
2.1.2.5-Contre –indications
2.1.2.6-Effets indésirables
2.1.2.7-Présentations et posologie
2.1.3- Anti-cholinergiques ou atropiniques
2.1.3.1-Structure
2.1.3.2-Mécanisme d’action
2.1.3.3-Pharmacocinétique
2.1.3.4-Indications
2.1.3.5-Effets indésirables
2.1.3.6-Présentations
2.2-Anti-inflammatoires
2.2.1- Corticoïdes
2.2.1.1-Corticothérapie par voie générale
a)-Structure
b)-Mécanisme d’action
c) -Pharmacocinétique
d) -Indications thérapeutique
e)- Effets secondaires
f)- Présentations
2.2.1.2-Corticothérapie par voie inhalée
a)- Efficacité clinique
b)- Structure chimique
c)- Relation activité-structure
d)- Mécanisme d’action
e)- Pharmacocinétique
f)- Indications thérapeutique
g)- Effets secondaires
h)-Présentations
2.2.2- Autres anti-inflammatoires
2.2.2.1- Cromoglycate de Sodium (Lomudal ® , Intal 5® )
a)- Structure
b)- Mécanisme d’action
c)- Pharmacocinétique
d)- Indications
e)- Effets indésirables
f)- Précautions d’emploi
g)- Posologie
2.2.2.2- Nédocromil ( Tilade ® )
a)- Structure
b)- Mécanisme d’action
c)- Indications
d)- Précautions d’emploi
e)Posologie
2.2.2.3- Méthotréxate
a)- Mécanisme d’action
b)- Présentations
c)- Posologie et modalités d’emploi
d)- Effets indésirables
e)- Précautions d’emploi
2.3-Antihistaminiques H1
2.3.1- Structure
2.3.2- Mécanisme d’action
2.3.3- Pharmacocinétique
2.3.4-Effets secondaires
2.3.5- Indications
2.3.6- Présentations
3-Types de traitements
3.1-Traitement des crises d’asthme
3.1.1- Traitement d’unecrise d’asthme légère ou modéré
3.1.2-Traitement d’une crise d’asthme en milieu hospitalier
3.2-Traitement de fond dela maladie asthmatique
3.3-Traitement préventif etmesures complémentaires
3. 3.1- Contrôle de l’environnement
3.3.1.1- Lutte contre les acariens
3.3.1.2- Lutte contre les blattes
3.3.1.3- Lutte contre les moisissures
3.3.1.4- Eviction des animaux domestiques
3.3.1.5- Lutte contre letabagisme passif
3.3.2-Immunothérapie spécifique ou désensibilisation (DS)
3.3.3-Kinésithérapie respiratoire
3.3.4- Antibiothérapie
3.3.5- Prévention de l’asthme d’effort
3.3.6- Education de l’enfant asthmatique de sa famille et du grand public
3.3.6.1- Education de l’asthmatique
3.3.6.2- Education dela famille et du public
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
Chapitre :CADRE DE L’ETUDE ,OBJECTIF,MATERIEL ET METHODE
1-Cadre de l’étude
1.1-Présentation de laWilaya de Casablanca
1.2-Lieu de l’étude
2-Objectif
3-Matériel
3.1-Critères d’inclusion
3.2-Critèresd’exclusion
4-Méthode
Chapitre II : RESULTATS ET COMMENTAIRES
1-Données épidémiologiques
1.1- Sexe
1.2- Age
2-Caractéristiques de la population des enfants asthmatiques sous corticothérapie inhalée
2.1- Age de début de l’asthme
2.2- Sévérité de la maladie asthmatique
2.3- Facteurs déclenchants des crises
3- Corticothérapie inhalée
3.1-Corticoïdes inhalés utilisés
3.2-Dose de corticoïdes inhalés par 24 heures
3.3-Délai d’utilisation de la corticothérapie inhalée
3.4-Durée d’utilisation de la corticothérapie inhalée
3.5-Médicaments associés aux corticoïdes inhalés
4 -Effets secondaires de la corticothérapie inhalée
4.1-Corticoides inhalés et croissance staturale
4.2-Autres effets secondaires
Chapitre III : DISCUSSIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
