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LES AGENTS PATHOGENES
L’agent pathogène du paludisme est un organisme unicellulaire appartenant au genre plasmodium. Quatre espèces plasmodiales sont impliquées dans al pathologie humaine. Il s’agit de plasmodium falciparum, de plasmodium malariae, de plasmodium vivax et de plasmodium ovale. Ces quatre espèces diffèrent par des critères morphologiques, cliniques, biologiques et par leurs répartitions géographiques (4). Une cinquième espèce plasmodiale vient d’être récemmentajoutée à ce quatuor, le plasmodium knowlesi qui serait potentiellement dangereux pour l’homme. (5)
– plasmodium falciparum :
C’est l’espèce la plus redoutable, mais aussi la plus largement répandue, responsable des formes cliniques graves notamment du neuropaludisme. Dans les régions équatoriales, il se transmet toute l’année,par contre dans la ceinture subtropicale il n’est dangereux qu’en période chaude et humide. Plasmodium falciparum développe une chimiorésistance à plusieurs antipaludiques. (6)
– plasmodium vivax
Très répandue en Amérique du Sud et en Asie, cettespèce est beaucoup moins rencontrée en Afrique. Cliniquement il est responsable de la fièvre tierce dite bénigne. En zone d’endémie il peut avoir des répercussions graves sur la santé de la population notamment du fait de l’anémie surtout chez l’enfant et chez la femme enceinte. (7)
– plasmodium ovale
Il sévit en Afrique intertropicale du centre et de l’Ouest et dans certaines régions du pacifique. Comme plasmodium vivax il occasionne des fièvres tierces bénignes, et peut entrainer des rechutes tardives. (8)
– plasmodium malariae
Sa distribution géographique est clairsemée. Il està l’origine de la fièvre dite quarte car les accès fébriles apparaissent tous lestrois jours. Plasmodium malariae peut être à l’origine de réviviscence tardive pouvant aller jusqu’à 20 ans dont les mécanismes physiopathologiques n’ont pas encore été élucidés(9).
– plasmodium knowlesi
Il s’agit d’une espèce plasmodiale infestant généralement le singe et qui a été récemment impliqu é dans plusieurs cas moels de paludisme au Philippine. Cette nouvelle espèce pot entiellement dangereuse pour l’homme est actuellement en cours d’étude. (10)
LE CYYCLE DU PARASITE
Le cycle dee vie du plasmodium se subdivise en 2 phasess :
– Une phase asexuée dans l’hôte définitif qui est l’homme (cycle schizogoniquee avec une phase hépatique et une phase éryythrocytaire)
– Une phase sexuée dans l’hôte intermédiaire qui est l’anophèle femelle (cycle sporogonique) (11) (12).
LE RESERVOIR DE PARASITE
L’homme malade porteur des gamétocytes dans le sang circulant ainsi que le porteur asymptomatique en état de prémunition parasitaire constituent les réservoirs de parasites. En assurant le développement des gamétocytes dans son organisme, l’homme pérennise la chaine épidémiologique. (13)
LA TRANSMISSION
La principale mode de transmission interhumaine du paludisme se fait par la piqûre de l’anophèle femelle lors de son repas sanguin. Ces moustiques culicidés du genre anophèles ne pique qu’à partir du coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23 heures et 6 heures du matin.
La phase sanguine du cycle plasmodial rend possible d’autres modes de contamination : transmission congénitale, transfusionnelle, par greffe d’organe ou transmission accidentelle chez des personnels de santé manipulant du sang contaminé, mais en pratique ces modes de transmission sont tout à fait exceptionnels et n’influencent pas l’épidémiologie. (14) (15) (16)
SIGNES ET DIAGNOSTIC
SIGNES
Accès palustre simple
· Accès de primo-invasion
Touche par définition le sujet neuf, non immun. Après une période d’incubation asymptomatique variable selon l’espèce plasmodiale en cause, survient la phase d’invasion. Cette phase est typiquement marquée par l’apparition brutale d’une fièvre pouvant atteindre 39-40° C souvent accompagnée de malaise général, de céphalée, de myalgie, de douleur abdominale, de nausée, de vomissement, parfois de diarrhée qui peuvent égarer le diagnostic. A l’examen le foie est de taille normale ou augmenté de volume et on constate fréquemment la présence d’unherpès labial. Correctement traité l’évolution est favorable en quelque jours dans la majorité des cas. En l’absence de traitement la maladie peut évoluer vers un accès grave notamment en cas d’infestation par plasmodium falciparum.
· Accès palustre à fièvre périodique
Le stade de frissons : le patient agité de violents frissons claque des dents et se blottit sous ses draps alors que sa température avoisine les 39°C. A l’examen la rate est augmentée de volume et la tension artérielle diminue. Cette phase dure environ une heure.
Le stade de chaleur : La fièvre peut dépasser 40°C,la peau du patient est sèche et brûlante et il rejette ses draps. Les signes fonctionnels sont au maximum tels que les céphalées, myalgies, douleur bdominale. A l’examen la rate diminue de volume. Cette phase dure environ 3 à 4 heures. Le stade de sueurs : le patient présente une sudation profuse contemporaine de la défervescence thermique. La tension artérielle remonte. Ce stade dure 2 à 4 heures et s’accompagne d’une sensation de bien être concluant la crise.
Le rythme des accès est fonction de l’espèce plasmodiale en cause. Plasmodium vivax et ovale sont responsable de la fièvre tierce dite bénignecar le clocher thermique survient régulièrement toutes les 48 heures,plasmodium falciparum occasionne la fièvre tierce maligne avec des accès thermiques irréguliers. Quant à plasmodium malariae il est responsable de la fièvre quarte apparaissant régulièrement toutes les 72 heures.
Paludisme grave
C’est l’ensemble des manifestations cliniques et bi ologiques liées à l’infestation par plasmodium falciparum pouvant engager le pronostic vital à brève échéance. Il s’agit d’une urgence médicale absolue. Selon l’organisation mondiale de la santé, le diagnostic de paludisme grave repose sur la mise en évidence chez un patient des formes asexuées de plasmodium falciparum associé à la présence d’une ou de plusieurs signes de gravité (critère de gravité de l’OMS révisé en 2000) (ANNEXE 1). (17) (18)
DIAGNOSTIC
Le diagnostic biologique du paludisme repose sur la mise en évidence de l’hématozoaire sur un prélèvement de sang périphérique permettant ainsi d’apporter une certitude diagnostique.
· Techniques de références
Goutte épaisse
Elle consiste à examiner au microscope optique que lque µl de sang après hémolyse des globules rouges et coloration selon laméthode de Giemsa. Correctement réalisée, elle permet de faciliter la détection desparasites et leur quantification. (19)
Frottis mince
Cette technique consiste à observer au microscope, après fixation à l’alcool, une lame de sang non hémolysée coloré selon May-Grunwald-Giemsa ou Giemsa.
Complémentaire de la goutte épaisse, le frottis permet le diagnostic de l’espèce du plasmodium infestant, l’étude de la morphologie du parasite et de l’hématie parasitée.
· Autres techniques
Le test de diagnostic rapide
Il s’agit de test d’immunochromatographie basé sur la détection des antigènes parasitaires du sang périphérique en utilisant desanticorps mono ou polyclonaux dirigés contre les cibles antigéniques du parasite. Les tests disponibles détectent des enzymes différentes soit la glycoprotéine HRP2 spécifique ed Plasmodium Falciparum, soit l’enzyme isomère du lactate déshydrogénase (LDH) opres à chaque espèce plasmodiale. (20)
Quantitative Buffy Coat (QBC)
Cette technique est basée sur le recueil de prélèvement sanguin dans un tube capillaire hépariné muni de flotteur qui colore lesparasites par l’acridine orange. Possédant une sensibilité équivalente à la goutte paisse,é la QBC n’est pas dénuée d’inconvénient du fait qu’elle nécessite un matériel spécifique très couteux. (21)
Polymerase Chain Reaction (PCR)
C’est une technique utilisée en recherche, mettant en évidence le génome du parasite par amplification génique. (22)
Séro-immunologie
La sérologie repose sur la mise en évidence dans lesérum d’immunoglobulines spécifiques du plasmodium, soit par immunofluorescence soit par le test immunoenzymatique ELISA.
· Examens biologiques d’orientations
Des examens hématologiques et biochimiques permettent d’orienter le diagnostic et d’apprécier la gravité du paludisme. L’hémogramme permet de rechercher une anémie hémolytique, une thrombopénie voire une leucopénie. Une hyperleucocytose peut se voir dans le paludisme grave ou en cas d’infection bactérienne associée.
Les autres examens biologiques seront effectués à la recherche, d’une hypoglycémie, d’une hypertransaminasémie marquant une atteinte hépatique et une hypercréatininémie en faveur d’une insuffisance rénale.
TRAITEMENT DU PALUDISME
TRAITEMENT PREVENTIF
· Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est un traitement préventif basé sur la prise d’un médicament antipaludique à faible dose dans le but de prévenir la survenue d’accès clinique.
Chimioprophylaxie de la femme enceinte vivant en zone d’endémie Selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé, toutes femmes enceintes vivant en zone d’endémie doivent bénéficier d’un traitement préventif intermittent (TPI) basé sur l’association pyriméthamine-sulfadoxine à la dose de 75 mg de pyriméthamine et 1500 mg de sulfadoxine soit 3 comprimés en prise unique. Elles seront administrées aux 2èmes et 3èmes trimestres ed gestation. Pour les femmes enceintes VIH-positive, l’OMS préconise une troisième dose un mois après la 2ème dose.
Chimioprophylaxie des sujets non immun voyageant en zone d’endémie La gravité du paludisme justifie des mesures chimioprophylactiques avant tout départ dans un pays impaludé. Elle débute la veilledu départ en zone infestée, se prend pendant toute la durée du séjour et doit être poursuivie après le retour pendant une durée variant avec l’antipaludique. (23)
· Vaccination antipaludique
Le vaccin antipaludique s’il venait à être découvert pourrait constituer un moyen plus efficace et plus économique que les soins et les mesures prophylactiques actuellement recommandés en zone tropicale. Cependant malgré les efforts déployés par les chercheurs depuis plusieurs années, aucun vaccin opérationnel n’est encore disponible actuellement. (24)
· Lutte antivectorielle et protection individuelle
La lutte antivectorielle vise à supprimer ou à limi ter le contact homme-vecteur pour prévenir l’infection par des plasmodiums.
La lutte contre les anophèles au stade adulte
– Moustiquaire imprégnée d’insecticide (MID)
Il s’agit de moustiquaire dont les mailles sont imprégnées avec un insecticide de la famille des pyrethrinoïdes qui ont un effet répulsif et dissuasif et parfois létal sur les moustiques offrant une bonne protection mécanique pour limiter le contact entre le vecteur et les humains.
– Pulvérisations intra-domiciliaires d’insecticides à effet rémanent
Elle consiste à appliquer des insecticides à longu e durée d’action dans les habitations dans le but de tuer les moustiques adultes qui se posent sur les surfaces traitées.
La lutte contre les anophèles au stade larvaire
La lutte anti-larvaire s’effectue au niveau des gît es larvaires et consiste à détruire les larves ou à empêcher qu’elles ne deviennent des adultes capables de transmettre la maladie en faisant appel à des prédateurs de larve ou des produits larvicides.
Protection individuelle
Elle consiste à se prémunir contre les piqûres de moustique par le port de vêtement long le soir, si possible imprégné de répulsif ou par l’application de répulsif sur les parties découvertes du corps. (25)
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
En fonction des symptômes présentés par le patient:
– en cas de fièvre mal tolérée surtout chez l’enfantavec une température centrale avoisinant les 38,5° C, l’administration d’un antip yrétique du genre paracétamol ou acétaminophène est préconisée à raison de 15mg/kg toute les 4 heures,
– en cas de crises convulsives, les voies aériennes doivent être maintenues dégagées et il faut administrer des anticonvulsivants genre benzodiazépine par voie parentérale ou rectale ou paraldéhyde en intramusculaire,
– en cas d’anémie mal tolérée avec un taux d’hémoglobine inférieure ou égale à 6 g/ dl le recours aux transfusions sanguines est indiqué.
PLAN STRATEGIQUE DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
DANS LE MONDE
En raison de la forte endémicité du paludisme dansde nombreux pays du monde, la 8ème Assemblée mondiale de la Santé a lancé en 9551 la première campagne mondiale d’éradication du paludisme qui a concernéà cette époque la plupart des pays touchés par le paludisme à l’exception de Madagascar et des pays subsahariens. Elle a permis d’éradiquer le paludisme dans 37 pays endémiques dont la plupart se trouve en Europe et aux Amériques. Puis vers l’année 1974, cette première campagne officielle de lutte contre le paludisme fut abandonnée. Ce qui aentrainé un regain de la morbidité et de la mortalité palustre dans les années 1980. Celaavait conduit à l’adoption d’une nouvelle stratégie mondiale de lutte contre le paludisme en 1992 et à la création du Partenariat Roll Back Malaria (RBM) en 1998 afin de coordonner l’ensemble des efforts de lutte contre le paludisme.
LE PARTENARIAT ROLL BACK MALARIA (RBM)
L’initiative RBM est un partenariat mondial dans lequel sont associés les pays d’endémie palustre, des bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux, des représentants du secteur privé et des organisations non-gouvernementales (ONG). Elle a pour but d’attirer l’attention de la communauté internationale sur le problème du paludisme, de réunir les ressources nécessaires aux activités delutte et d’établir un consensus sur les interventions prioritaires pour lutter contre cette maladie. Cette initiative a été lancée en Octobre 1998 et ests’ fixée comme objectif de réduire la mortalité liée au paludisme de 50% en 2010 par rapport à l’année 2000, de 30% en 2015, et de 20% en 2025 de telle sorte qu’en 2030 le paludisme cessera d’être un problème majeur de morbidité, de mortalité et deperte économique. Dans le cadre de cette mobilisation internationale contre le paludisme, les chefs d’Etats Africains se sont engagés le 25 Avril 2000 à Abuja à faire de la lutt e contre le paludisme une priorité en se fixant les résultats suivant :
– au moins 60% des patients atteints de paludisme auront accès à un traitement efficace dans un délai de 24 heures après l’apparition des symptômes
– au moins 60% des groupes vulnérables ou à haut risque tels que les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes dorment sous des Moustiquaires à Imprégnation Durable (MID)
– au moins 60% des femmes enceintes ont accès au Traitement Préventif Intermittent (TPI)
– au moins 60% des épidémies de paludisme sont détectées et contrôlées en 2 semaines (29).
LE PLAN STRATEGIQUE MONDIALE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME (2005 – 2015)
Le Plan d’action mondial contre le paludisme est une initiative du Partenariat RBM qui est l’organisme international de coordination de la lutte contre le paludisme. Ce plan s’est fixé comme objectif :
– d’assurer et de maintenir une couverture universelle de prévention et de prise en charge des cas de paludisme
– de réduire le nombre de cas de paludisme dans le monde de 50% en 2010 et de 75% en 2015
– de réduire le nombre de décès du au paludisme de 50% en 2010 afin d’atteindre une mortalité proche de zéro pour les décès évitables en 2015
– d’éliminer le paludisme dans 8 à 10 pays d’ici 2015 puis dans l’ensemble des pays en phase de pré-élimination
– d’éradiquer à long terme le paludisme dans le monde grâce aux stratégies d’éliminations nationales progressives
Pour atteindre ces objectifs, le plan dispose de stratégies mondiales et de plusieurs stratégies régionales adaptées aux réalités des pays ciblés.
· Stratégies mondiales
La stratégie mondiale est composée de 3 volets : lecontrôle, l’élimination et les recherches sur le paludisme.
Le contrôle du paludisme
Elle vise à réduire la mortalité et la morbidité imputable au paludisme grâce à une couverture universelle des activités de préventionet de prises en charge des cas ainsi que par le renforcement des systèmes de santé. Lesobjectifs spécifiques sont :
– pour l’année 2010 : 80% des personnes exposées aux risques de paludisme utilisent des méthodes de lutte antivectorielle adaptées au contexte locale, 80% des patients atteints de paludisme reçoivent un tra itement efficace, 100% des femmes enceintes vivant dans des zones de transmission élevée reçoivent un traitement préventif intermittent
– vers l’année 2015 : les couvertures universelles sont maintenues pour
l’ensemble des populations à risque jusqu’à ce que les recherches menées sur le terrain suggèrent qu’elles peuvent être limitées aux zones et aux saisons à risque élevé de transmission.
L’élimination du paludisme
Elle consiste à réduire à zéro l’incidence du paludisme dans une zone géographique spécifique grâce aux mesures de contrôle. Elle aboutira sur le long terme
à l’éradication du paludisme qui est la réduction de façon permanente à zéro de l’incidence mondiale du paludisme. Pour parvenir à l’élimination du paludisme il faudra renforcer :
– les activités de contrôle du paludisme
– la surveillance et le dépistage des cas de paludisme
– l’engagement financier et politique des gouvernements
– la communication et le plaidoyer auprès des partenaires
Les recherches sur le paludisme
Elle consiste à promouvoir les activités de recherche sur le paludisme afin :
– de créer de nouveaux outils de prévention, de diagnostic et de traitement du paludisme pour améliorer la prise en charge
– de mieux orienter les décisions stratégiques
– d’améliorer la mise en œuvre opérationnelle des stratégies
· Stratégies régionales
La charge du paludisme varie de façon significative à travers le monde, en fonction des vecteurs qui les transmettent et des espèces plasmodiales responsables de la maladie. De ce fait, l’objectif des stratégies régionales est de traduire les stratégies mondiales en approche spécifique à chaque région pour contrôler et éliminer le paludisme. Cette approche régionale a permis de faire la distinction entre les pays à charge élevé et les pays à charge faible du paludisme. En effet, 30 pays Africains et 5 pays d’Asies pacifiques concentrent la majorité des décès et des cas de paludisme. De ce faite, ces pays bénéficient d’un soutien prioritaire de la part des partenaires et des financements plus important des activités de lutte.(30)
A MADAGASCAR
Depuis l’année 1998 Madagascar dispose d’un Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme (PNLP) dans le but de réduire la morbidité et la mortalité imputable au paludisme. Dans la perspective d’une élimination du paludisme vers l’année 2018, le plan stratégique national a subi une refonte en 2005 notamment en termes de prise en charge diagnostic et thérapeutique du paludisme. Cette stratégie d’élimination comporte quatre étapes s’étalant sur10 ans comprenant une phase préparatoire (2007-2008), une phase d’attaque (2008-2012), une phase de consolidation (2013-2017) et une phase de maintien à partir de 20 18. (3)
OBJECTIFS
Objectifs généraux
Mettre en place, promouvoir, coordonner un programme de lutte contre le paludisme au niveau nationale axée sur les activités de préventions, de diagnostic et de traitement afin d’interrompre la chaine de transmission et d’éliminer le paludisme qui constitue un frein au développement socio-économique de Madagascar
Objectifs spécifiques
– La mortalité et la morbidité liées au paludisme seront réduites à 100% dans les zones à faible transmission et de 90 à 75% dans les autres zones concernées par la stratégie.
– Assurer la prise en charge correcte de 100% des patients vus dans les formations sanitaires et 80% des patients vus au niveau communautaire
– Faire en sorte que 85% des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans dorment sous des moustiquaires imprégnées d’insecticides (MID)
– Veiller à ce que 100% des femmes enceintes vue en C PN reçoivent un traitement préventif intermittent correspondant à 2 doses de SP
– Faire en sorte que 90% des ménages vivant dans les zones concernés par la stratégie soient protégées par les Campagnes d’Aspersion Intra-Domiciliaire d’insecticides. (CAID)
STRATEGIES
Prise en charge diagnostic et thérapeutique
Du fait de l’augmentation constante des foyers de résistances aux antipaludiques à Madagascar, une nouvelle politique de prise en charge a été instaurée depuis l’année 2005.
Cette politique inclut :
– Une confirmation biologique de tous les cas suspects de paludisme par la microscopie ou par les tests de diagnostic rapides au sein des formations sanitaires avant toute chimiothérapie antipalustre.
– L’utilisation de la combinaison thérapeutique à base d’artésunate et d’amodiaquine en première intention dans le traitement de l’accès simple et de la quinine par voie parentérale dans le traitement del’accès grave.
– L’intégration de la prise en charge du paludisme dans le cadre de la prise en charge intégré des maladies de l’enfant (PCIME) et des Soins Prénataux Focalisés (SPF)
– La mise en place d’un système de surveillance de la pharmacovigilance et de la pharmaco-résistance ainsi que d’un contrôle qualité des diagnostics biologiques à l’échelle nationale.
Prévention de la maladie
Les stratégies de préventions seront axées sur :
– La lutte antivectorielle comprenant les campagnes d’aspersion intra-domiciliaire d’insecticide et la vulgarisation de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides
– Le traitement préventif intermittent de toutes les femmes enceintes par l’association sulfadoxine- pyriméthamine
– La chimioprophylaxie de tous les sujets non-immuns venant des zones non-endémiques.
Surveillance épidémiologique
Un système d’alerte précoce et de riposte de toutes épidémies potentielles de paludisme sera mis en place au niveau national reposant sur l’amélioration du système de surveillance épidémiologique basé sur l’analysedes données hebdomadaires de notification des cas ainsi que sur le suivi des indicateurs paludométriques, entomologiques et climatiques.
Mobilisation communautaire
La communauté, les autorités politico-administratives, traditionnelles et religieuses sont des acteurs incontournables pour la réussite du PNLP. D’où le renforcement et la coordination des activités de communications sur le paludisme au sein de la communauté et des personnels de santé àtravers les mass médias et la tenue de plaidoyer au niveau des décideurs du pays afin de s’assurer de leur plein engagement dans les activités de lutte contre le paludisme. L’approche communautaire sera basée sur l’extension des réseaux d’Agent de Santé à Base Communautaire (ASBC) affiliés aux activités de prévention et de prise en charge ommunautairec du paludisme ainsi qu’au renforcement de leur capacité technique d’Information Education Communication (IEC).
COMPOSANTE DE SOUTIEN
La mise en place d’un système de gestion du PNLP à tous les niveaux décisionnels ainsi que d’un système de suivi évaluation à tous les échelons du programmes est un préalable pour l’atteinte des objectifs prédéfinis dans les délais requis. Le système de gestion assurera la coordination, la planification, le suivi et la supervision des activités de lutte, définira les lignes directrices de la politique nationale, développera les partenariats nationaux et internationaux, renforcera les capacités techniques des intervenants, intégrera les Nouvelles Technologies de l’Informations et de la Communication (NTIC) comme outils de gestion du programme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE PALUDISME
1. RAPPEL SUR LE PALUDISME
1.1. Epidémiologie
1.1.1. Répartition géographique
1.1.2. Les agents pathogènes
1.1.3. Le cycle du parasite
1.1.4. Le réservoir de parasite
1.1.5. La transmission
1.2. Signes et diagnostic
1.2.1. Signes
1.2.1.1. Accès palustre simple
1.2.1.2. Paludisme grave
1.2.2. Diagnostic
1.3. Traitements du paludisme
1.3.1. Traitements préventifs
1.3.2. Traitements symptomatiques
1.3.3. Traitements curatif
2. PLAN STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
2.1. Dans le monde
2.1.1. Le partenariat Roll Back Malaria
2.1.2. Le plan stratégique mondial de lutte contre le paludisme
2.2. A Madagascar
2.2.1. Objectifs
2.2.2. Stratégies
2.2.2.1. Prise en charge diagnostique et thérapeutique
2.2.2.2. Prévention de la maladie
2.2.2.3. Surveillance épidémiologique
2.2.2.4. Mobilisation sociale et communautaire
2.2.3. Composante de soutien
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Type de l’étude
1.3. Durée de l’étude
1.4. Période d’étude
1.5. Population d’étude
1.6. Mode d’échantillonnage
1.7. Taille de l’échantillon
1.8. Recueil des données
1.9. Saisie et traitement des données
1.10. Mode d’analyse des données
1.11. Paramètres étudiés
2. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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