Soutenance mémoire
La veine cave inférieure
Elle naît de l’union des veines iliaques communes gauche et droite un peu à droite de la ligne médiane.
le système veineux perforant
Comme leur nom l’indique, les veines perforantes relient le réseau ~uperficiel et le réseau profond en perforant l’aponévrose .Ils s’agit de veines munies de valves qui autorisent, dans les conditions physiologiques, le passage du sang des veines superficielles vers le réseau profond.
anatomie structurale
la paroi veineuse
Elle est constituée de trois tuniques :
• la tunique interne, endothéliale ou intima, que se replie pour former les valves.
• la tunique moyenne ou média, formée de cellules musculaires lisses et des fibres élastiques.-
• la tunique externe ou adventice ; elJe est protectrice. les valves :Les valves sont des replis endothéliaux bicuspides, concaves vers le cœur, assurant un écoulement en sens unidirectionnel. Le nombre de valves est inversement proportionnel au calibre des veines et s’accroît en périphérie.
les veines des membres supérieurs
Le système veineux des membres supérieurs est également constitué de deux réseaux :
-un réseau superficiel
-un réseau profond
le réseau superficiel
Ce réseau naît au niveau des doigts pour se terminer au niveau du bras.
Les veines du doigt : le doigt est constitué
• du réseau dorsal formé à partir des veines sous unguéales, péri unguéales puis de la veine médiale des doigts pour former l’arcade digitale au niveau de la partie moyenne de la phalange proximale.
• du réseau palmaire
Les veines de la paume de la main : avec un réseau dorsal constitué des veines métacarpiennes recevant les veines interdigitales pour former l’arcade dorsale; et un réseau palmaire.
Les veines de l’avant -bras : on distingue :
• latéralement la veine céphalique (veine radiale superficielle) draine une partie latérale de l’arcade dorsale de la main.
Elle contourne en partie le bord latéral du poignet puis longe la partie latérale de la face antérieure de l’avant-bras.
• une veine céphalique accessoire : elle est inconstante.
• la veine basilique (veine cubitale superficielle) qui longe la partie médiale de l’avant bras. Elle est d’assez gros calibre nettement plus large que les veines du bras.
Les veines du bras
A ce niveau les veines superficielles se concentrent en deux principaux troncs:
• la veine basilique en médiale qui rejoint la veine axillaire dans le tiers supérieur du bras.
• la veine céphalique en latérale longe la face ventrolatérale du bras et rejoint le réseau profond par la partie la plus proximale de la veine axillaire.
Les veines profondes du membre supérieur
Elles sont satellites des artères et doubles pour chaque artère au niveau de l’avant-bras et au niveau du bras. Pour l’artère axillaire elle est umque.
C’est ainsi que les veines radiales et cubitales traversent l’avant-bras en yois segments palmaire, carpien puis antébrachial. Ce réseau naît des arcades palmaires superficielle et prof onde et de l’arcade dorsale.
La veine humérale: la veine humérale naît au niveau du pli du coude après un trajet peu oblique vers l’avant et vers l’arrière dans la loge antérieure du bras pour se terminer au niveau du creux axillaire.
La veine axillaire : elle est unique et se situe entièrement au niveau du creux axillaire ; elle se jette dans la veine sous clavière.
La veine sous Clavière: elle naît à la face postérieure de la clavicule, passe en arrière de l’articulation stemoclaviculaire et épouse la convexité du dôme pleural et se jette dans le tronc veineux brachiocéphalique.
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
La célèbre triade du pathologiste berlinois Rudolph Virchow décrit les principaux mécanismes impliqués dans la survenue des thromboses veineuses [05] il s’agit de :
– la stase veineuse
– la lésion endothéliale
– l’anomalie de l’hémostase
Stase veineuse ou ralentissement de l’écoulement sanguin
Elle est liée le plus souvent à une dilatation des veines ou à une augmentation de la stase (immobilisation prolongée, compression vestimentaire, compression positionnelle, par exemple lors d’une station assise, jambe croisée, insuffisance veineuse )[05].
L’hypertension veineuse de l’insuffisance cardiaque droite, l’altéra6on valvulaire veineuse et la compression du syndrome de Cockelt ( due à la compression de la veine iliaque droite par l’artère iliaque droite contre le rachis lombaire) sont aussi responsables de stase sanguine.
Altérations de la paroi veineuse
Il s’agit de la lésion endothéliale; en effet l’endothélium est une couche monocellulaire possédant une propriété anticoagulante tandis que le sous endothélium est composé de constituants possédant une activité plaquettaire leur conférant une propriété pro coagulante et thrombogéne. [06,33]. C’est ainsi en dehors du traumatisme vasculaire (chirurgie, cathéter veineux), les lésions microscopiques (hypoxie locale induite par la stase, pathologie vasculaires inflammatoires) sont aussi incriminées.
Anomalie de l ‘lzé1nostase
Rappel de la physiologie de l’hémostase
La coagulation est un phénomène complexe mettant en jeu 13 facteurs de la coagulation synthétisés par des protéines inhibitrices comme l’antithrombine III, les protéines C et S. C’est ainsi qu’on peut distinguer trois étapes dans la physiologie de l’hémostase.
Anomalie de la coagulation et de la Fibrinolyse
Un équilibre s’exerce habituellement entre la génération de la thrombine et l’inhibition de la génération de la thrombine. La balance penche du coté de la génération de la thrombine en cas d’activation de la coagulation et ou en cas de déficit en protéine inhibitrice conduisant au concept d’ hyper coagulation [3 3]. Parallèlement est mis en jeux le système de fibrinolyse qui contribue après activation du plasminogéne en plasmine par le t-PA(activateur tissulaire du plasmogéne d’origine endothéliale) à limiter la progression du thrombus. Le t-PA peut être lui-même inhibé par la PAI 1 (plasminogéne activator inhibiter) [13].
RAPPELS ULTRASONOLOGIQUES
Quelques connaissances de base sont utiles pour le choix et le bon usage du« doppler »et des appareillages d’ultrasonographie vasculaire.
L’expression technique prend parfois une signification plus publicitaire que scientifique. C’est ainsi que nous aborderons dans ce chapitre les bases physiques et technologiques permettant de compren l’exploration vascuJaire.
Al les ultrasons
Les ultrasons se définissent comme des vibrations mécaniques de la matière à des fréquences supérieures à celles que peut percevoir l’oreille humaine (supérieure à 20000 Hz ou cycle / seconde) (09).
Les fréquences les plus utilisées en ultrasonographie diagnostique sont comprises entre 2 et 10 MHz (09).
Les ultrasons se propagent dans les différents tissus biologiques à une vitesse qui est fonction du module d’élasticité et de Ja densité du milieu .~considéré .Cette vitesse, lente dans Pair, est très rapide dans l’os et intermédiaire dans l’eau et les tissus mous (45,23).
Le comportement d’un tissu à l’égard des ultrasons est intimement lié à son impédance acoustique (résistance à un phénomène périodique).
Cette impédance proportionnelle au mode d’élasticité du milieu et à sa densité, est naturellement différente d’un tissu à l’autre. La limite de séparation entre deux tissus constitue l’intertàce (09).
Lorsque l’onde ultrasonore traverse l’interface de deux tissus d’impédance acoustique différente, une partie de l’énergie acoustique est transmise (c’est à dire qu’elle franchit l’interface).
Si l’incidence de l’onde sonore est perpendiculaire à l’interface on obtient une onde de transmission qui aura la même direction et le même sens que l’onde incidente, tandis que la réflexion se fait dans la même direction mais en sens inverse. Si par contre l’incidence de l’onde sonore n’est pas perpendiculaire à 1 ‘interface, l’onde transmise aura une direction différente de celle de l’onde incidente: c’est la réfraction (09).
Le comportement de ces différentes ondes est fonction de l’impédance acoustique de l’interface.
Lorsque l’interface est constituée par une structure dont les dimensions sont inférieures à la longueur de l’onde ultrasonore, il se produit non plus une réflexion mais une diffusion (dans toutes les directions de l’espace) (09).
La longueur d’onde dans les tissus biologiques des ultrasons utilisés à des fins diagnostiques se chiffrent en millimètre de sorte qu’il se produit effectiven1ent une diffusion par exemple sur les globules rouges dont la dimension est d’environ 7 microns (c’est ce qui se passe en pratique lorsqu’on utilise l’effet Doppler) (09).
Outre le phénomène de diffusion et de réflexion, les ondes sonores subissent aussi dans leur traversée des tissus, une absorption au cours de la quelle l’énergie acoustique est convertie en chaleur. Cette absorption d’importance variable selon les milieux, est en outre d’autant plus importante que la fréquence est élevée. C’est la raison pour la quelle les ultrasons de haute fréquence ne peuvent être utilisés en ultrasonologie médicale, que pour l’examen des structures superficielles, tandis que les fréquences basses sont nécessaires pour ]’exploration des organes profonds (09).
LA SONDE : EMISSION -RECEPTION
Pour les besoins du Doppler ou de l’échotomographie, les ultrasons sont produits par une sonde comportant une ou plusieurs transducteurs.
On appelle transducteur une structure capable de transformer une énergie en une autr~ forme. Cette propriété à l’instar de la piézoélectricité est réversible.
Le transducteur émet des ultrasons sous la forme de faisceau dont la géométrie est fonction de la fréquence d’émission, du diamètre, de la forme du transducteur et des dispositifs éventuellement interposés.
Le diamètre du faisceau peut être rétréci par focalisation, laquelle peut être obtenue en donnant au transducteur une forme concave ou en pJaçant devant lui une lentille acoustique (09).
Cl APPLICATIONS MEDICALES
La vélocimétrie sanguine par effet doppler-fuseau
Effet Doppler
L’effet Doppler est un phénomène physique s’appliquant universellement aux vibrations propagées. Ce phénomène a été décrit initialement par CHRISTIAN DOPPLER, en 1843 sur une thèse traitant « de la lumière colorée des étoiles doubles et autres corps céleste » (08, 09).
Selon Doppler, tout phénomène périodique propagé est perçu par le récepteur à une fréquence différente de sa fréquence d’émission lorsqu’il txiste un déplacement relatif entre l’émetteur et le récepteur.
L’on peut donner à l’effet Doppler deux exemples simples et démonstratifs .
L’ECHOGRAPIDE
principes
Rappelons que la différence d’impédance acoustique entre les tissus adjacents constitue l’interface.
Lorsque l’onde ultrasonore atteint cet interface, une partie de l’énergie ~st réfléchie : cette propriété est à la base de l’échographie.
En eftèt, l’onde réfléchie est analysée par ]’appareil pour procéder à la formation de l’image d’où le nom échographie, consacré à cette modalité dont la traduction littérale est la graphie des échos.
Les différents modes en échographie
L’échographie mode A
En échographie mode A le faisceau ultrasonore réfléchi par deux milieux d’impédance acoustique différente est capté par la sonde .Cette impulsion échographique est traduite par un signal électrique, lequel est représenté par une courbe dont l’amplitude est proportionnelle à l’intensité de l’échos.
L’image est représentée sur un écran d’oscilloscope.Le tracé est matérialisé sur l’écran d’oscilloscope qui permet une étude en temps réel. Sur cet écran, le tracé se déplace de la gauche vers la droite à une vitesse modulable .La distance entre deux potentiels représente l’espace qui sépare deux milieux d’impédance acoustique différente.
Ce mode d’échographie trouve son application majeure en ophtalmologie car, il est indiqué dans la biométrie et les calculs de la puissance du cristallin.
L’échographie mode
Si l’on représente l’amplitude des échos non plus par l’amplitude de déflexion sur la trace (mode A) mais par la brillance d’un point, l’on réalise une échographie mode B (B pour brillance ).La brillance de ce point est choisie dans une échelle de gris proportionnelle à son intensité. La brillance de ce point peut varier du blanc au noir absolu.
Entre ces deux extrêmes nous avons plusieurs niveaux de gris en fonction de Ja résolution du système qui est utilisé.
En échographie mode B, l’appareil procède à un balayage ouvert sur un plan sélectionné, ce qui permet une image en bi dimension contrairement au mode A.
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Table des matières
Première Partie
Introduction
1 -Rappels anatomiques
A) Rappels de l’anatomie du réseau des membres inférieurs
1 -Anatomie topographique des veines des membres inférieurs
a) Réseau superficiel
b) Réseau profond
c) Le système veineux perforant
2 -Anatomie structurale
a) La paroi veineuse
b) Les valves
B) Rappels de l’anatomie des veines des membres supérieurs
1 -Le réseau superficiel
2 -Le réseau profond
II -Rappels physiopathologiques
A) La stase veineuse ou ralentissement de l’écoulement sanguin
B) Altérations de la paroi veineuse
C) Anomalies de l’hémostase
ID -Rappels ultrasonographiques
A) Les ultrasons
B) La sonde: Emission -Réception
C) L’application médicale
1 -La vélocimétrie sanguine par effet doppler
a) Effet doppler
b) Les différents appareillages
2 -L’échographie
a) Le principe
b) Les différentes modes en échographie
3 -Le couplage échodoppler
4 -Place relative des différentes techniques ultrasonographiques en exploration vasculaire
IV – Diagnostic des thrombophlébites
A) Dia2nostic positif
1- Clinique
a) Type de description
b) Formes cliniques
2 – Diagnostic radiologique
a) Diagnostic ultrasonologique
•!• Conduite de l’examen
•!• Interprétation des signaux ultrasonographiques
b) Phlébographie
c) Scanner
3 -Biologie
4 -Evolution
a) Evolution favorable
c) Complications
a) Evolution favorable
c) Complications
B) Diagnostic différentiel
1 -Le lymphoedéme
2 -La rupture de kyste
3 -L’érysipèle
4 -L’insuffisance veineuse valvulaire
5 -L’hématome du mollet
6-Autres
C) Diagnostic étiologique
V -Traitement
A) Buts
B) Moyens et méthodes
1 -Les médicaments
2 -Les moyens physiques
C) indications
D) Surveillance
Deuxième partie
1 -Cadre de l’étude
II -Matériels et Méthodes
A) Tvpe et buts de l’étude
B) Recrutement et patients
C) Matériels
D) Méthodolo2ie
1 -Logiciel utilisé
2 – Critères ultrasonologiques d’interprétation
III -Résultats
A) Résultats globaux
B) Etude analytique
1 -Etude des signes cliniques
2 -Caractéristiques épidémiologiques
3 -Caractéristiques ultrasonologiques
IV – Discussion
Conclusion
Résumé
Bibliographie
