Soutenance mémoire
DÉFINITION : TRAUMATISME CRÂNIEN LÉGER
La définition actuelle du traumatisme crânien léger (TCL) n’est pas consensuelle. L’American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), puis le Center for Disease Control and Prevention (CDC) ont respectivement proposé des définitions en 1993, 2004 et 2006 (1). La définition retenue dans les recommandations actuellement en place est celle de l’OMS (2004) qui définit le traumatisme crânien léger comme suit : Un traumatisme crânien léger est une lésion aiguë du cerveau transmise à la tête par énergie mécanique résultant d’une force physique externe. Les critères opérationnels pour un diagnostic clinique comprennent :
● Confusion ou désorientation
● Amnésie post-traumatique ≤ 24h
● Perte de connaissance < 30 min
● Et/ou autres anomalies neurologiques transitoires telles que signes locaux, convulsion, lésion intracrânienne ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale
● Score de Glasgow (GCS) 13-15 à 30 minutes du traumatisme ou plus tard lors de la prise en charge médicale .
Le traumatisme crânien grave est défini par un GCS < 9. Le traumatisme crânien modéré est défini par un GCS entre 12 et9.
Le score de Glasgow est un score international permettant une évaluation fiable et reproductible de l’état neurologique du patient. Il repose sur trois critères d’évaluation : l’ouverture des yeux, la réponse verbale, la réponse motrice. Il existe un score adapté à la population pédiatrique en fonction de l’âge .
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le traumatisme crânien (TC) est le traumatisme le plus fréquent de l’enfant. Dans les pays développés, il représente la première cause de mortalité des plus de un an et la troisième cause des moins de un an (4,5). En France, les principales données épidémiologiques concernant les traumatismes crâniens de l’enfant sont issues d’une étude de l’INSERM réalisée en 1986 en Aquitaine sur une période de un an. L’incidence globale du TC était estimée à 294/100 000 enfants résidants et représentait 30,4% des motifs d’hospitalisation (6). Aux Etats-Unis, le traumatisme crânien est responsable de 7400 décès, plus de 60000 hospitalisations et plus de 600 000 passages aux urgences par an chez les moins de 18 ans .
Le risque de TC varie avec l’âge et le sexe (1):
– L’incidence du TC est plus élevée chez les hommes que chez les femmes quelque soit la tranche d’âge avec un ratio de 3/2 .
– Deux tranches d’âge sont à risque en population pédiatrique : les jeunes enfants (0-4 ans) et les adolescents (15-19 ans).
– Les garçons de 0 à 4 ans présentent l’incidence globale la plus élevée.
Le traumatisme crânien léger (TCL) représente plus de 95% des traumatismes crâniens (8). Parmi ces TCL moins de 10% présentent une lésion intracrânienne et moins de 1% nécessite une intervention neurochirurgicale (9),(10). Les causes du TC varient en fonction de l’âge. Chez les jeunes enfants (0-9 ans), les chutes de hauteur ou d’un lieu élevé sont les causes les plus fréquentes. Chez les enfants plus âgés (10-14 ans) les accidents de la circulation prédominent.
RECOMMANDATIONS ACTUELLEMENT EN PLACE
Selon le guide du bon usage, l’imagerie recommandée en première intention face à un traumatisme crânien accidentel en dehors du polytraumatisme est le scanner cérébral. L’IRM est recommandée en deuxième intention en cas de discordance entre la clinique et le scanner afin de rechercher des lésions axonales. L’échographie transfontanellaire n’a pas sa place dans le traumatisme crânien car elle peut méconnaître des hématomes péri-cérébraux ou des contusions parenchymateuses. En pédiatrie, plus que chez l’adulte, il est fondamental de dépister les enfants à très bas risque de lésion intracrânienne cliniquement significative (LICcs) afin de limiter l’irradiation liée au scanner.
Les LICcs sont définies par un ou plusieurs des critères ci dessous :
● Décès du patient secondaire au traumatisme crânien
● Intervention neurochirurgicale pour traumatisme crânien
● Intubation de plus de 24h
● Hospitalisation d’au moins deux nuits pour des symptômes cliniques persistants associés à des lésions traumatiques au scanner .
La prise en charge diffère selon les pays. En Angleterre, l’algorithme de prise en charge repose sur l’étude CHALICE publiée en 2006 (8). Cette étude a montré une sensibilité de 98% et une spécificité de 87% pour la détection de lésions intracrâniennes cliniquement significatives. Le taux d’irradiation était de 14%.
Une étude prospective est actuellement en cours en France dont l’objectif principal est d’évaluer la performance de la règle de décision PELICAN pour la détection des traumatismes crâniens à risque de LICcs après un TC apparemment bénin (GCS 14-15) chez le moins de 2 ans. Les recommandations actuellement en place en France sont celles de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) et datent de 2012 (2). Ces recommandations reposent sur la règle de décision clinique publiée par le Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) en 2009 aux Etats-Unis (12). Le but de cette étude de cohorte multicentrique prospective de 42 412 enfants américains est d’identifier les enfants à très faible risque de développer des lésions intracrâniennes cliniquement significatives et chez qui le scanner peut être évité. La règle de décision qui en découle permet de trier les patients en trois groupes en fonction du niveau de risque de LICcs :
● Réalisation d’une imagerie cérébrale
● Surveillance hospitalière
● Retour à domicile.
Elle constitue une aide pour les praticiens notamment peu expérimentés et dépend également de facteurs extérieurs tels que la fiabilité de l’interrogatoire, la précision des circonstances de survenue du traumatisme, la qualité de surveillance par les parents, la préférence des parents. Cette étude a montré une sensibilité de 100% pour les moins de 2 ans et de 97% pour les plus de 2 ans mais présente un taux d’irradiation de 33%. Le scanner est donc très facilement recommandé face à tout signe neurologique ou association de facteurs de risque.
Dans cette étude, la cinétique du traumatisme est divisée en trois groupes : faible, intermédiaire et élevée. La cinétique élevée est définie par : i) Accident de la voie publique (AVP) avec éjection du patient, mort d’un autre passager ou tonneau ; ii) piéton ou vélo non casqué contre véhicule lourd ; iii) chute de plus de 1,5 m chez le plus de 2 ans et de plus de 90 cm chez le moins de 2 ans; iv) traumatisme crânien par objet à haut impact.
La cinétique faible est définie par : i) chute de sa hauteur ; ii) traumatisme crânien avec objet stationnaire. La cinétique intermédiaire comprend tous les traumatismes crâniens ne rentrant pas dans les deux catégories précédentes.
RISQUES LIÉS À L’IRRADIATION
Le scanner est l’examen recommandé en première intention dans les traumatismes crâniens accidentels afin d’identifier des lésions pouvant nécessiter une prise en charge neurochirurgicale. Chez l’enfant, il permet une acquisition rapide sans sédation et la plupart du temps sans contention. Cette technique d’imagerie repose sur les rayons X et comporte des risques liés à cette irradiation. La dose d’irradiation est bien plus élevée qu’en radiographie standard (17). Par exemple chez l’enfant, pour une radiographie thoracique de face la dose efficace moyenne est de 0,003 mSv (1 jour d’irradiation naturelle) alors qu’elle est de 2 mSv pour un scanner cérébral (1 an d’irradiation naturelle) (18). La population pédiatrique est particulièrement à risque car elle présente une espérance de vie plus longue ainsi qu’une radiosensibilité supérieure (19). Les radiations ionisantes sont responsables d’effets biologiques de deux types (20). D’un côté, les effets déterministes (réactions tissulaires), obligatoires au-delà de 500 mSv avec une gravité qui dépend de la dose et une atteinte précoce. D’un autre, les effets stochastiques, aléatoires, liés à la mutation cellulaire et sans effet seuil, pouvant survenir à faible dose (<100 mSv). Ils ont des effets cancérigènes survenant en quelques années à décennies et des effets héréditaires théoriques encore jamais observés chez l’Homme (21). Dans le cas du traumatisme crânien le risque est donc cancérigène lié aux effets stochastiques (22), le scanner cérébral n’excédant jamais le seuil de 500 mSv nécessaire pour les effets déterministes. Selon Pearce et al. (23), chez les enfants de moins de 15 ans l’accumulation des scanners cérébraux avec une dose dépassant 30 mGy pour la moelle osseuse et 50 mGy pour le cerveau augmenterait de 3,2 fois le risque de leucémie et de 2,8 fois le risque de tumeurs cérébrales. Brenner et al. (24) ont montré que le risque estimé de létalité lié au scanner cérébral est compris entre 1/1000 et 1/5000. Ce risque décroît avec l’âge (22,25–27) . Hall et al. (28) ont reporté qu’une faible dose d’irradiation dans l’enfance pourrait influencer les fonctions cognitives à l’âge adulte.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. DÉFINITION : TRAUMATISME CRÂNIEN LÉGER
B. ÉPIDÉMIOLOGIE
C. RECOMMANDATIONS ACTUELLEMENT EN PLACE
1. Identification des enfants nécessitant une imagerie ou une surveillance hospitalière
2. Prise en charge ambulatoire
D. RISQUES LIÉS À L’IRRADIATION
E. LÉSIONS POST-TRAUMATIQUES EN IMAGERIE
1. Fractures
2. Hématomes
3. Contusions cérébrales
4. Lésions axonales
F. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
II. MATERIELS ET METHODES
A. TYPE D’ETUDE ET CRITERES D’INCLUSION
B. ÉTHIQUE ET ASPECTS RÉGLEMENTAIRES
C. RECUEIL DES DONNÉES
D. ANALYSE STATISTIQUE
III. RÉSULTATS
A. POPULATION ET DIAGRAMME DE FLUX
B. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION
C. DONNÉES DE L’IMAGERIE
D. MÉCANISMES ET CINÉTIQUE DU TRAUMATISME
E. SIGNES CLINIQUES ET GCS
F. PRISE EN CHARGE ET LICcs
G. PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE SELON L’ÂGE
IV. DISCUSSION
BIBLIOGRAPHIE
