Soutenance mémoire
Polymédicamentation –Consommation médicamenteuse
Les maladies chroniques sont à l’origine de la prise de multiples médicaments, volontiers prescrits à long terme, que l’on traduit par le terme de polymédicamentation.
La polymédicamentation se définit par une association de plusieurs traitements au long cours chez une même personne.
Les sujets âgés de 65 ans et plus consomment en moyenne 3,6 médicaments différents chaque jour, ce chiffre étant de 4,4 après 80 ans (HAS, 2005).
Cette définition du seuil, à partir duquel se définit la polymédicamentation, est variable à travers la littérature médicale. Il est fixé à 5 médicaments quotidiens (Académie nationale de pharmacie, 2005).
Une étude réalisée aux Pays-Bas a montré que la polymédicamention définie par un seuil ≥ 5 médicaments était très fréquente (Van den Heuvel PML, 2011).
Les auteurs d’une étude européenne ont estimé que 51 % des sujets âgés de 65 ans et plus, en Europe, recevaient quotidiennement au moins 6 médicaments (Fialová D et al, 2005).
Un rapport de HAS de 2005 a évalué, en moyenne, une consommation journalière de 3,6 médicaments par personne âgée de 65ans et plus.
Ce chiffre passait de 3,3 médicaments différents par jour pour la tranche d’âge 65-74 ans à 4 chez les 75-84ans (HAS, 2005).
Les personnes de plus de 85 ans, quant à elles, consommaient une moyenne de 4,6 médicaments.
Iatrogénie médicamenteuse
Définition
La iatrogénie médicamenteuse se définit comme l’ensemble des effets nocifs, involontaires et indésirables d’un médicament utilisé chez l’homme.
La iatrogénie médicamenteuse comprend ainsi les : · effets indésirables et interactions médicamenteuses imputables au médicament. · erreurs médicamenteuses pouvant être la conséquence d’un défaut de posologie, d’un défaut de voie d’administration, un défaut de continuité des soins. · erreurs médicamenteuses liées à un défaut d’observance thérapeutique du patient, cela pouvant être la cause d’un manque d’éducation thérapeutique.
Facteurs favorisants
Le vieillissement physiologique engendre une modification importante du métabolisme des médicaments.
Les principales modifications physiologiques et cliniques sont une diminution de la fonction rénale avec une décroissance de la clairance de la créatinine estimée selon la formule de Cockcroft & Gault entre 30 et 60 ml/min chez environ 50 % des sujets de plus de 75 ans. Cette insuffisance rénale modérée des personnes âgées doit faire l’objet d’une vigilance accrue avant toute prescription médicamenteuse et, tout particulièrement, au cours du suivi thérapeutique.
a. une diminution du poids des personnes âgées est associée à un risque accru d’augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments prescrits, cela principalement chez les sujets de moins de 50 kg.
b. la modification de la répartition de la masse grasse et masse maigre chez les sujets âgés, ce qui nécessite une vigilance quant aux posologies de médicaments aux profils lipophiles.
c. la décroissance rapide de l’albumine lors des processus inflammatoires pouvant perturber la pharmacodynamie des médicaments et aboutir à des effets indésirables.
d. une modification du métabolisme hépatique avec une décroissance de la capacité fonctionnelle hépatique.
La diminution de l’acétylcholine cérébrale, neuromédiateur du fonctionnement du système cérébral et tout particulièrement les processus mnésiques. Cela implique une prudence quant à la prescription de médicaments aux propriétés anticholinergiques.
Les personnes âgées, du fait de leur polypathologie et de leur polymédicamentation, ont un risque de iatrogénie supérieur.
Une étude anglaise prospective, sur 18 820 admissions de l’adulte, a montré que 5,2 % des admissions étaient directement liées à un accident iatrogénique. L’âge moyen des sujets admis était de 76 ans. Des interactions médicamenteuses dangereuses étaient retrouvées dans 16,6 % des cas.
Les médicaments les plus souvent responsables étaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (au premier chef l’acide acétylsalicylique, même à faible dose), les diurétiques et la coumadine. Soixante-dix pour cent des accidents étaientpotentiellement évitables (Pirmohamed M et al, 2004).
L’incidence des accidents iatrogéniques a été estimée dans une étude à 50/1000 personnes années dont 27,6 % sont considérés comme évitables (Gurwitz JH et al, 2003).
En France, on estime à 20 % la proportion des hospitalisations en urgence des personnes âgées de plus de 75ans directement en rapport avec un événement iatrogène (des erreurs de prescription aux événements indésirables liés au traitement) (HAS, 2014). D’autre part, 2,6 % des séjours hospitaliers étaient dus à des événements indésirables graves jugés évitables dont 40% étaient causés par des médicaments (ENEIS, 2009).
Gestion des médicaments du sujet âgé
En substance, les séniors représentent la catégoriede la population ayant :
· le plus de maladies chroniques,
· le plus de médicaments
· le plus de risque d’hospitalisation et de iatrogénie médicamenteuse
La prise en charge de ces patients dans le domaine du médicament est complexe et implique : une synthèse thérapeutique régulière et une attention particulière dans le domaine de la continuité des soins lorsque ces malades sont par exemple hospitalisés.
La gestion des thérapeutiques médicamenteuses dans la population sénior intéresse deux processus intriqués :
· la révision thérapeutique
· la conciliation médicamenteuse
Révision thérapeutique
La révision thérapeutique consiste à adapter les traitements médicamenteux d’un patient en tenant compte des recommandations scientifiques, des pathologies chroniques, de l’état de santé global et de la réalité du contexte psycho-médico-social.
Elle a des conséquences bénéfiques sur la santé des personnes âgées, en permettant d’optimiser la qualité des prescriptions médicamenteuses.
Ce processus de révision thérapeutique doit repérer les médicaments de l’ordonnance non adaptés (mésusage) au sujet âgé ou manquants (« underuse » des auteurs anglosaxons ; autrement dit, sous utilisation d’un médicament aux propriétés efficaces et adaptées à un patient).
L’outil « STOPP and START » est un exemple de méthodologie permettant de détecter des prescriptions inappropriées pour guider le médecin dans l’analyse des médicaments les plus pertinents. Il repose sur l’utilisation d’un référentiel proposant des alternatives thérapeutiques issues de recommandations appréhendant les caractéristiques du patient âgé (Lang et al, 2010).
La révision thérapeutique doit également adapter les prescriptions en fonction des contre-indications à l’usage d’un médicament même si ce dernier est recommandé du fait des pathologies (exemple : usage d’un bêtabloquant chez un patient souffrant d’une insuffisance cardiaque et également d’une insuffisance respiratoire chronique de type obstructive). Elle permet aussi de s’adapter aux problèmes de tolérance liés au médicament à l’origine de la survenue d’un événement indésirable (exemple: usage d’une statine en prévention secondaire du risque cardiovasculaire, pouvant engendrer la survenue de manifestation musculaire ou de perturbation du bilan hépatique).
Enfin, ce processus de synthèse thérapeutique approfondie que représente la révision médicamenteuse permet d’ajuster les traitements à des éléments propres à chaque patient. Pour l’illustrer une étude portant sur le nombre de médicaments prescrits dans une cohorte communautaire en Hollande paraît pertinente. Dans 39 % des cas, les médecins généralistes n’avait pas réalisé de façon intentionnelle une prescription théoriquement attendue (Van den Heuvel PML, 2011). La raison en était :
· une espérance de vie insuffisante
· un âge avancé avec une balance bénéfice-risque incertaine
· l’existence de troubles cognitifs impactant sur l’observance thérapeutique et donc du risque accru de survenue d’événements indésirables
· la non observance des patients ou leur refus d’observer leur prescription
· une survenue d’événements indésirables ou l’existence d’une contreindication.
Cette révision thérapeutique constitue un objectif de santé réel et recommandé (Recommandation 09/2014), qui intègre le cadre du processus de conciliation médicamenteuse(HAS, 2014).
Place du pharmacien d’officine dans le processus de conciliation médicamenteuse du sujet âgé hospitalisé
La France compte sur l’ensemble de son territoire 22 401 pharmacies d’officine soit une pharmacie pour 2 900 habitants. Chaque jour, 4 millions de français se rendent dans une officine (Ordre National des pharmaciens, 2015). Ces pharmacies d’officine constituent un maillage homogène garantissant aux patients une proximité et une accessibilité privilégiée. De fait, le pharmacien officinal est souvent le premier professionnel de santé sollicité avant et après une consultation chez un médecin à l’issu de laquelle une prescription médicamenteuse est souvent réalisée. Il est donc amené dans sa pratique à conseiller les patients mais aussi à coopérer avec les autres professionnels de santé (médecins libéraux, soignants, professionnels paramédicaux, établissements de santé).
Le pharmacien d’officine a donc un rôle particulièrement majeur dans la prise en charge des patients âgés souffrant de maladies chroniques. Il est un élément essentiel du lien Ville-Hôpital aussi bien comme source d’information pour l’hôpital que comme collaborateur dans la continuité des soins.
Lorsqu’un patient est hospitalisé, l’obtention du traitement habituel du patient et de l’historique des traitements est indispensable (processus de conciliation médicamenteuse). Parmi les sources d’informations possibles le pharmacien est l’une des plus importantes pour sa fiabilité et sa disponibilité. Il centralise l’ensemble des ordonnances délivrées aux patients, ainsi que les médicaments pris en automédication. Cela lui permet de disposer d’une liste pratiquement exhaustive des traitements prescrits et délivrés. Même si un patient peut ne pas solliciter systématiquement la même pharmacie ou se voir rétrocéder certains médicaments (pharmacie à usage intérieur), le contact avec le pharmacien pour constituer un historique médicamenteux permet une exhaustivité proche de 90% (Dufay, 2013). La coopération entre le pharmacien d’officine et l’hôpital est également cruciale lors de la sortie d’hospitalisation pour assurer la continuité des modifications thérapeutiques.
Les dispositions législatives, règlementaires et ordinales confirment, justifient et valident le rôle incontournable du pharmacien dans la continuité des soins, l’interdisciplinarité et dans le processus de conciliation médicamenteuse.
Sur le plan législatif, la loi HPST (Legifrance, 2009) à travers l’Article L. 5125-1-1
stipule que les pharmaciens d’officine
– participent à la coopération entre professionnels de santé ;
– peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l’article L. 4011-1 du présent code, être désignés comme correspondants au sein de l’équipe de soins par le patient.
A ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets ;
Enfin, l’Ordre des pharmaciens dans ses recommandations de la section D pour le pharmacien adjoint d’officine, souligne et encourage de nouvelles missions novatrices destinées au pharmacien d’officine. Au sein de celles-ci on retiendra tout particulièrement celle qui vise à instaurer la conciliation médicamenteuse et la lettre de liaison ville-hôpital.
Dans ce contexte d’amélioration de la qualité de la pertinence thérapeutique et du suivi du traitement au travers du processus de conciliation médicamenteuse, l’implication du pharmacien à la hauteur de son rôle stratégique a conduit à la mise en place d’un Outil de Conciliation Médicamenteuse (OCM) joint à l’ordonnance de sortie. Ce dernier doit faciliter la continuité des soins à la sortie et permettre au pharmacien de comprendre de façon claire et instantanée la justification des éventuels changements thérapeutiques apportés par l’hôpital. Il lui permettra en outre de s’assurer que le service hospitalier a bien pris encompte tous les traitements habituels du patient, pour rédiger la prescription de sortie.
Cet outil doit répondre aux exigences législatives et réglementaires que nous venons de décrire pour permettre au pharmacien d’officine de collaborer avec les autres professionnels de santé et apporter une sécurité supplémentaire à la prise en charge du patient à la sortie d’hospitalisation.
Bilan médicamenteux optimisé
Tous les malades admis dans l’unité de court séjour gériatrique bénéficiaient d’un bilan médicamenteux optimisé (BMO). Il correspondait au recueil exhaustif du traitement médicamenteux prescrit au patient avant l’hospitalisation (nom, dosage, posologie, forme galénique et voie d’administration). Pour cela plusieurs sources étaient utilisées pour garantir la meilleure exhaustivité possible (ordonnance, pharmacie, médecins, famille).
Révision thérapeutique
Une phase desynthèse thérapeutiqueintervenait pendant l’hospitalisation de façon à adapter les traitements aux recommandations et aux pathologies aiguës.
L’ordonnance de médicaments à la sortie du malade de l’hôpital résultait de ce processus qui était résumé par l’outil de conciliation médicamenteuseassociée au compte-rendu médical et à l’ordonnance de sortie.
Conciliation médicamenteuse de sortie
La conciliation médicamenteuse de sortie consistait à faire la synthèse du traitement de sortie en notifiant et justifiant les modifications médicamenteuses éventuelles réalisées pendant l’hospitalisation par rapport au BMO.
Les conclusions de la conciliation médicamenteuse étaient transmises à l’ensemble des acteurs de santé : au malade, au pharmacien, à son entourage, au médecin traitant au moyen d’un Outil de Conciliation Médicamenteuse (OCM).
Outil de conciliation médicamenteuse
Cet outil (Annexe 6) avait pour but d’optimiser la transmission de l’information au médecin traitant et au pharmacien d’officine concernant les modifications thérapeutiques effectuées parmi le traitement médical du patient.
Cet outil était organisé en lignes et colonnes. Chaque ligne correspond à un traitement. Pour chaque traitement (et donc chaque ligne) sont indiquées la voie d’administration, la posologie, les répartitions journalières détaillées. Il est également indiqué les modifications éventuelles apportées pendant l’hospitalisation, leur type et la justification le cas échéant.
Les colonnes renseignent successivement :
· le nom du médicament,
· sa posologie,
· la modification ou non apportée pendant l’hospitalisation ( aucunesuppression-modificationde posologie-Ajout-Remplacement)
· les justifications cliniques ou biologiques des modifications le cas échéant
Ainsi, la première colonne correspondait au BMO et la dernière au traitement de sortie.
Les traitements sont ordonnés dans le sens verticalpar classe médicamenteuse.
Enfin, sur cet outil, figure :
· l’identité du patient: nom, prénom, date de naissance
· le nom du médecin traitant, du pharmacien référent et de l’IDE (en cas de délivrance sécurisée des médicaments à domicile)
Questionnaire d’évaluation
Pour mesurer la pertinence de l’OCM, un questionnaire standardisé étaitsoumis à chacun des pharmaciens ayant eu un patient admis dans cette unité.
Statistiques
La distribution normale de toutes les variables continues ont été évaluées à l’aide du test de Shapiro-Wilk. Les variables continues suivant une distribution normale sont présentées en moyenne +/- déviation standard. Celles-ci ont été comparées à l’aide d’un test de student non appareillé pour les comparaisons entre deux groupes et par le test T de student appareillé lorsqu’il s’agissait de comparaison intra groupe. Les variables ne suivant pas une distribution normale ont été exprimées en médiane et ensuite étaient comparées à l’aide du test non paramétrique de Mann-Whitney ou avec le test de Wilcoxon dans les comparaisons appareillées.
Toutes les variables ont été analysées à l’aide d’un logiciel statistique XLSTAT module add on d’Excel.
Résultats
Caractéristiques générales de la population étudiée
Cent soixante treize patients venant de leur domicile hospitalisés en court séjour gériatrique ont été inclus et ont bénéficié d’une comparaison entre les traitements prescrits au long cours, autrement dit avant l’hospitalisation à ceux prescrits lors de leur sortie.
Cent deux patients parmi 173 inclus (58 %) ont bénéficié d’une enquête qui visait à rechercher les divergences médicamenteuses constatées un mois après leur retour au domicile. Chez les 71 patients pour lesquels le bilan comparatif n’est pas intervenu, 6 avaient été ré-hospitalisés au cours du mois suivant le retour à domicile, 2 ont été perdus de vue et 4 étaient décédés.
Chez les 59 autres patients, le bilan comparatif n’a pu être réalisé, les malades n’ayant pas encore renouvelé leur ordonnance de sortie d’hospitalisation auprès de leurs médecins. La figure 1 résume le déroulement de l’étude.
Caractéristiques gériatriques de la population étudiée
L’albuminémie médiane, paramètre biologique témoignant de l’existence d’une dénutrition protéino-énergétique était de 33,3 g/l. Chez 43 malades (25 %), une dénutrition sévère attestée par ce dosage était observée.
L’évaluation de la dépendance mesurée sur les données de la grille ADL montrait que 48 des 173 patients (27.7 %) avaient une dépendance sévère avec un score inférieur à 4 sur 6.
L’autonomie médiane mesurée sur l’échelle IADL était de 1 (sur un score maximal de 4), 90 patients (75 %) ayant un score inférieur à 3.
Cinquante huit patients (33,5 %) bénéficiaient d’une délivrance sécurisée des traitements à leur domicile par une infirmière.
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Table des matières
1. Index des figures et tableaux
2. Liste des abréviations
3. Introduction
3.1. Epidémiologie
3.2. Polypathologie –Définition
3.3. Polymédicamentation – Consommation médicamenteuse
3.4. Iatrogénie médicamenteuse
3.5. Gestion des médicaments du sujet âgé
3.6. Place du pharmacien d’officine dansle processus de conciliation médicamenteuse du sujet âgé hospitalisé
4. Objectif de l’étude
5. Méthode
5.1. Critères d’inclusion
5.2. Critères d’exclusion
5.3. Bilan médicamenteux optimisé (BMO)
5.4. Révision thérapeutique
5.5. Conciliation médicamenteuse de sortie
5.6. Outil de conciliation médicamenteuse (OCM)
5.7. Questionnaire d’évaluation
5.8. Paramètres recueillis
5.9. Déroulement de l’étude
5.10. Analyse des données
5.11. Pertinence de l’OCM. Analyse qualitative
5.12. Statistiques
6. Résultats
6.1. Caractéristiques générales de la population étudiée
6.2. Caractéristiques gériatriques de la population étudiée
6.3. Comorbidités
6.4. Médicaments : nombre et classification pharmaco-thérapeutique
6.5. Révision thérapeutique
6.6. Evaluation des modifications thérapeutiques après le premier renouvellement d’ordonnance à distance de la sortie
6.7. Comparaison du nombre moyen de médicaments et de divergences médicamenteuses au décours de l’hospitalisation et 1 mois après la sortie
6.8. Mesure de la pertinence de l’outil de conciliation médicamenteuse (OCM) pour les médecins traitants en charge de la santé du patient: analyse des questionnaires
7. Discussion
7.1. Caractéristiques de la population étudiée
7.2. Les ajustements thérapeutiques durant l’hospitalisation
7.3. Bilan médicamenteux comparatif (BMC), analyse des divergences médicamenteuses
7.4. Impact de la conciliation médicamenteuse de sortie
7.5. Conciliation médicamenteuse : outil de transmission au pharmacien d’officine
7.6. Limites de l’étude
8. Conclusion
9. Résumé
10. Bibliographie
11. Serment de Galien
12. Annexes
