PLACE DU CANCER GASTRIQUE

PLACE DU CANCER GASTRIQUE

SPECTS THERAPEUTIQUES

L’adénocarcinome gastrique est un cancer à extension locale et ganglionnaire dont le seul traitement potentionnellement curatif est chirurgical. La radiothérapie et la chimiothérapie postopératoire restent à démontrer malgré quelques études récentes [91]. De nouveaux protocoles sont en cours d’évaluation tels que la chimiothérapie intrapéritonéale avec ou sans hyperthermie .

Chirurgie

La technique de résection dépend du siège, du type et du stade d’évolution du cancer. Ceci impose un bilan d’extirpabilité et d’extension préopératoire d’abord et peropératoire. L’extension des cancers de l’estomac prend cinq directions : Une extension horizontale dans la paroi gastrique, une extension verticale vers les organes de proximité, une extension lymphatique, une dissémination péritonéale et une hépatique se traduisant par des métastases. Le traitement chirurgical doit agir dans ces cinq directions [93] (Tableau XX). • Principes de chirurgie oncologique : L’exérèse est dite curative, quand elle ne laisse pas en place des reliquats tumoraux macroscopiques. C’est pour cela que la marge de sécurité en amont de la tumeur est de 4 cm dans les formes histologiques différenciées, alors que dans les formes indifférenciées ou diffuses, cette marge est de 8 cm. Ceci explique également, l’extension de l’exérèse gastrique dans certains cas à l’un ou l’autre viscère ou structure anatomique, ainsi que pour le curage ganglionnaire [42]. La dénomination utilisée par l’union internationale contre le cancer (UICC) pour caractériser les résections chirurgicales (lettre R) distingue [94] : ♦ R0 : absence de résidu tumoral histologique ♦ R1 : présence d’un résidu tumoral histologique ♦ R2 : présence d’un résidu tumoral macroscopique

Traitement à visée curative Le type de résection dépend de la localisation tumorale

Gastrectomie polaire inférieure GPI

Elle est adaptée aux tumeurs distales (antrales et antropyloriques) ; elle résèque les 2/3 ou 4/5 de l’estomac, la partie mobile du 1er duodénum, le tablier épiploïque et les aires ganglionnaires juxta gastriques ainsi que les ganglions coronaires stomachiques, le curage de la faux de l’artère hépatique est souvent associé. Le rétablissement de continuité se fait par : • anastomose type FINSTERER : c’est une anastomose gastrojéjunale. • anastomose type PEAN : c’est une anastomose gastroduodénale. • anastomose type POLYA : anastomose gastrojéjunale intéressant toute la tranche de résection gastrique (comme FINSTERER) indiquée lorsque la résection gastrique est très haute [93]. En ce qui concerne la valeur carcinologique, pour les tumeurs de l’antre, cette intervention procure une survie comparable à celles des gastrectomies totales avec moins de morbidité et de mortalité périopératoires [96, 97]. Selon la littérature, la gastrectomie polaire inférieure vient en 1er lieu, ce qui est adapté à une localisation antropylorique plus fréquente.Dans notre série, 86 malades soit 51,5% ont bénéficié d’une GPI ; ce chiffre peut être considéré approximatif du moment que chez 7 malades le type de résection a été mentionné partiel sans autres précisions et chez 6 malades le type de gastrectomie n’a pas été mentionné. Dans la série de Lyon, la GPI a été réalisée dans 44,9% des cas.

Gastrectomie totale GT

Elle est destinée aux tumeurs du corps gastrique, du fundus, du cardia respectant l’œsophage abdominal, aux tumeurs diffuses et certaines tumeurs à forme linitique, en raison de l’importance diffusion sous muqueuse de ce type de tumeur. Elle emporte la totalité de l’estomac, la partie libre du 1er duodénum, la partie terminale de l’oesophage, le grand épiploon et des chaînes ganglionnaires juxtagastriques, coronaires et hépatiques. Un examen extemporané de la tranche de section oesopahgienne est recommandé en cas de tumeur cardiotubérositaire [26]. Plusieurs techniques de rétablissement de continuité ont été proposées dans le but d’améliorer la nutrition et la qualité de vie post-opératoire des malades, aucunes d’elles n’ayant fait preuve d’une quelconque supériorité : l’anse en Y est la plus fréquemment utilisée. C’est une anastomose oesojéjunale sur une anse en Y dont la longueur est suffisante afin d’éviter les risques de reflux biliopancréatique [98] (figure 19). Dans notre série, la gastrectomie totale a été réalisée chez 48 malades, soit 28,7% des cas. Dans la série de Lyon, elle a été réalisée dans 26,7% des cas.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES D’ETUDE
I. MATERIEL D’ETUDE
1. Période et type de l’étude.
2. Documents consultés
3. Critères d’inclusion
4. Critères d’exclusion
II. METHODES D’ETUDE
1. Variables étudiées
2. Analyse des données
RESULTATS
I. PLACE DU CANCER GASTRIQUE
II. CANCER DE L’ESTOMAC
1. Résultats globaux
1-1 Fréquence du cancer de l’estomac
1-2 Evolution chronologique du taux du cancer de l’estomac
1-3 Répartition selon le sexe
1-4 Répartition selon l’âge
1-5 Conditions précancéreuses
1-6 Localisation
1-7 Aspect macroscopique
1-8 Aspect histologique
2. Résultats des pièces opératoires
2-1 Type de résection
2-2 Extension pariétale
2-3 Extension ganglionnaire
2-4 Etats des marges de résection
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
1. Epidémiologie descriptive
1-1 Place du cancer gastrique
1-2 Fréquence et variation géographique
1-3 Fréquence et données chronologique
1-4 Niveau socioéconomique
1-5 Sexe et âge
2. Epidémiologie analytique
2-1 Les états précancéreux
2-2 Les facteurs carcinogènes
IV. ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
1. Adénocarcinome
1-1 Localisation
1-2 Macroscopie
1-3 Microscopie
2. Autres formes histologiques
2-1 Lymphomes malins non hodgkiniens
2-2 Tumeurs neuroendocrines
2-3 Tumeurs stromales
2-3 Tumeurs malignes secondaires
3. Formes anatomo-cliniques particulières
3-1 Cancer superficiel
3-2 Cancer du cardia
3-3 Cancer sur moignon gastrique
3-4 Linite plastique de Brinton
V. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Chirurgie
1-1 Traitement à visée curative
1-2 La résection palliative
2. Chimiothérapie
2-1 Chimiothérapie palliative
2-2 Chimiothérapie adjuvante
2-3 Chimiothérapie néoadjuvante ou d’induction
2-4 Chimiothérapie intrapéritonéale
2-5 Radiothérapie
3. Traitement endoscopique
LE PRONOSTIC DU CANCER GASTRIQUE
I. VARIABLE PRONOSTIQUES CONVENTIONNELLES
1. Facteurs relatifs au malade
2. Facteurs dépendants de la tumeur
2-1 localisation
2-2 Le type histologique
2-3 la taille de la tumeur
2-4 l’extension pariétale de la tumeur
2-5 le type de résection
2-6 le statut ganglionnaire
2-7 marqueurs tumoraux
II. NOUVELLES VARIABLES FONCTIONNELLES BIOLOGIQUES
DEPISTAGE ET PERSPECTIVES
I. DEPISTAGE
II. PERSPECTIVES
CONCLUSION
ANNEXE
RESUMES BIBLIOGRAPHIE