Place des candidoses dans les mycoses cutanéo-unguéales

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Agents pathogènes

Classification

Le genre Candida fait partie du phylum des Ascomycètes, de la classe des Saccharomycètes, de l’ordre des Saccharomycètales (forme télémorphe ou sexuée). En pratique médicale, c’est le nom de la forme asexuée qui est largement usité, même si la forme sexuée peut être connue. Le genre Candida issu des Deutéromycètes et du groupe Blastomycètes appartient à la famille des Cryptococcaceae. Il regroupe des levures non pigmentées, non capsulées, à bourgeonnement polaire ou bipolaire (blastospores), à paroi bi-lamellaire renfermant des β-glucanes, produisant souvent du mycélium ou du pseudomycélium, dépourvues d’activités uréase, incapables d’assimiler l’inositol mais pouvant fermenter les sucres [9].
Le genre Candida comprend aujourd’hui 248 espèces, mais en pratique un nombre restreint (environ une vingtaine) peut être responsable de manifestations pathologiques [5, 6].
La principale espèce pathogène est Candida albicans suivie des espèces <non albicans>: C. glabrata, C.tropicalis, C.parapilosis, et C.krusei [3, 9, 40].
Certaines espèces sont plus rarement ou exceptionnellement rencontrées : C. ciferrii, C. dubliniensis C. africana, C. guilliermondii, C. haemulonii, C. inconspicua, C. kefyr, C. liplytica, C. lusitaniae, C. norvegensis, C. pulcherrima, C. globosa, C. rugosa, C. viswanathii, C. zeylanoides [6, 9].

Habitat naturel

LesCandida sont des levures ubiquitaires fréquemment isolées de l’environnement humain ou animal (air, fruits, sol, produits alimentaires, produits laitiers, céréales, viandes…). Il n’est pas étonnant dans ces conditions que l’homme et les animaux puissent, dès leur naissance, être colonisés par ces levures [5, 6, 9].
Chez l’homme, ces levures font partie de la flore commensale. Certaines espèces colonisent de nombreux sites chez l’homme et peuvent vivre sans provoquer de manifestations cliniques sur les muqueuses du tube digestif, des voies génito-urinaires, des voies aériennes supérieures ou au niveau du revêtement cutané. Elles sont alors en équilibre avec la flore bactérienne locale et ainsi maintenues à une faible densité [3, 5].
C. albicanset C. glabratavivent à l’état commensale sur les muqueuses génito-urinaires et digestives, alors que C. parapsilosiset C. famatasont des commensaux cutanés.C.tropicalisse rencontre aussi bien sur les muqueuses que sur la peau saine [5, 61].
Les autres espèces sont le plus souvent saprophytes du milieu extérieur mais peuvent se retrouver occasionnellement sur la peau ou les muqueuses. C.albicansne possède pas de vie saprophyte extérieure et n’est jamais retrouvé sur la peau saine [9].

Mode de contamination

La contamination par les Candidapeut s’effectuer par voie transcutanée ou transmuqueuse. L’infection est essentiellement endogène, c’est à dire que c’est l’Homme qui se contamine avec ses propres Candida commensaux des muqueuses (digestive, vaginale) ou de la peau. Plus rarement, elles résultent d’un apport exogène par les fruits, les sols (bains publics, salles de bain, piscines), les objets souillés d’urines, ou de selles de sujets infectés, le matériel médico-chirurgical (cathéters, dialyse, etc.) ; ou même par une contamination interhumaine d’origine vénérienne, pour les candidoses génitales, ou du nouveau-né lors de l’accouchement si la mère est atteinte de candidose vaginale [8, 35].

Facteurs favorisant les candidoses

Même si le passage du commensalisme à la candidose est influencé par le degré de virulence de l’espèce ou de la souche considérée, il est largement accepté que l’hôte joue un rôle crucial dans le développement de l’infection [5]. En effet le Candida ne sera jamais pathogène chez l’humain en bon équilibre physiologique, en bonne santé et aux systèmes de défenses intacts. Le Candida saprophyte, ne proliférera et ne deviendra pathogène que lors de conditions favorables pour son développement.Il faudra donc des perturbations de l’écosystème cutanéo-muqueux et/ou de l’état général, des modifications physiologiques et/ou pathologiques de l’hôte (Tableau I), pour permettre au saprophyte qu’il était de devenir pathogène [5, 17].
Néanmoins certaines candidoses, en particulier les formes localisées, affectent parfois des patients présentant des désordres locaux ou généraux mineurs. Toutes les candidoses ne touchent pas que des sujets hautement débilités, mais il faudra toujours un minimum de déséquilibre [6, 17].

Mécanismes de pathogénicité et facteurs de virulence des Candida

Pour passer d’un comportement commensal à un comportement pathogène, Candida doit développer des facteurs de pathogénicité qui lui permettent de pénétrer dans l’organisme hôte dont les plus importants sont l’adhérence aux constituants de l’hôte et la production d’enzymes lytiques [3]. Il est maintenant bien établi que ces deux processus sont associés aux Facteurs intrinsèques (liés à l’hôte)  Facteurs locaux : – Chaleur – Humidité – Macération (contacts répétés avec l’eau, occlusion, transpiration, …) – pH acide – Hyposialie – Irritation mécanique ou chimique -Lésions préexistantes (brûlures, inflammations diverses de la peau, ulcères) -Hygiène défectueuse  Facteurs physiologiques : -Ages extrêmes de la vie -Grossesse  Terrain : – Hémopathies malignes – Cancers -Sida -Diabète et autres endocrinopathies (maladie de cushing …) Facteurs extrinsèques (iatrogènes) – Antibiothérapie à large spectre, surtout prolongée – Pose de matériel étranger – Oestroprogestatifs- Chirurgie – Immunosuppresseurs (corticoïdes, antimitotiques, etc.). -Radiothérapie variations morphologiques. En opérant la transition dimorphique de l’état blastospore à l’état filamenteux, C. albicans augmente ses propriétés d’adhérence, ses capacités de pénétration intercellulaire et sa sécrétion de protéases [5, 25].
La pathogénicité deC. Albicans passe par 3 étapes clés : l’adhésion de la levure aux cellules de l’hôte puis l’invasion, vient ensuite les étapes de destruction cellulaire et tissulaire (Figure2) [39].

La formation de mycéliums vrais et de pseudomycéliums

En général, le passage de la forme levure à la forme plus ou moins filamenteuse est associé à la virulence [62]. Les tubes germinatifs, structures intermédiaires entre le blastospore et le mycélium augmentent l’adhérence aux cellules épithéliales et favorisent la colonisation en induisant la propre endocytose du pathogène. Par la suite, la production d’hyphes augmente l’invasion et la destruction tissulaire [39].

Les différents mécanismes de défense de l’hôte

Face à cette stratégie d’agression, l’hôte possède principalement trois moyens de défense :

La barrière cutanée

La peau est le premier obstacle rencontré par un agent pathogène provenant de l’extérieur. La peau saine et intacte est imperméable à la plupart des microorganismes. Un germe pourra pénétrer dans l’organisme s’il trouve une porte d’entrée (plaie ou cathétérisme) [56, 62].
Certaines levures de ce genre ne sont pas des commensales de la peau, c’est le cas de Candida albicans. Sa présence sur des lésions cutanées signe une candidose cutanée [5].

La barrière muqueuse

Les principaux sites sont le nasopharynx, l’intestin, les poumons, et les voies génito-urinaires.
Ils sont protégés par divers mécanismes faisant intervenir la flore endogène, le suc gastrique, le pH acide, les secrétions enzymatiques, et l’écoulement des secrétions [3, 42].

La réaction inflammatoire

Elle se déclenche lorsqu’un agent étranger réussit à franchir les barrières précédentes et pénètre dans le tissu conjonctif [5].
Elle se caractérise par une vasodilatation entrainant un appel de sang vers la région agressée et par un afflux des cellules phagocytaires, une augmentation de la perméabilité vasculaire favorisant la migration hors des vaisseaux des différentes cellules sanguines (polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, monocytes-macrophages et lymphocytes). Les macrophages et les polynucléaires neutrophiles vont assurer la phagocytose des éléments étrangers et des cellules lésées [44, 56]. Ces cellules phagocytaires secrètent des médiateurs chimiques, les cytokines, permettant la modulation des réponses immunitaires dont le but est la destruction des Candida [49].

Aspects cliniques

Le spectre clinique des candidoses s’étend des formes localisées (cutanées et/ou muqueuses), d’une grande fréquence en médecine générale, aux atteintes invasives rencontrées chez les patients hospitalisés cumulant de nombreux facteurs de risque et dont lepronostic est souvent réservé (Figure 3) [43].

Candidoses cutanées et unguéales

Les candidoses cutanées sont très fréquentes, localisées essentiellement au niveau des plis du corps.

Les intertrigos candidosiques

L’aspect d’un intertrigo à Candida est cliniquement évocateur : il s’agit d’une lésion mal limitée à fond érythémateux et recouvert d’un enduit blanchâtre malodorant avec une périphérie constituée d’une collerette pustuleuse ou desquamative [26, 51]. Cette lésion est souvent prurigineuse et peut s’infecter ou s’eczématiser. Elles font souvent suite à une candidose des muqueuses digestives et/ou génito-urinaires [36].
On distingue classiquement deux types d’intertrigos :

L’intertrigo des grands plis

Il concerne les plis inguinaux, abdominaux, sous mammaires (Figure 4), axillaires (Figure 5) et interfessiers [17].L’intertrigo, volontiers bilatéral et symétrique, se reflète en feuillets de livre sur les versants du pli. Il s’agit d’une lésion fissuraire, lisse et suintante, débutant au fond du pli avec des pustules, qui deviennent érosives et confluentes, puis s’étend ensuite de part et d’autre du pli s’associant à des petites papulopustules satellites disséminées en peau saine. Le patient se plaint d’une sensation de brûlure, voire de douleur ou de prurit.Les facteurs favorisants sont l’obésité, le diabète, l’hypersudation et l’occlusion [16, 43].

L’intertrigo des petits plis

Il peut siégerau niveau des plis interdigitaux, péri-ombilical, périanal, rétro-auriculaire et labiaux. L’intertrigo interdigital est caractérisé par sa localisation interdigito-palmaire (Figure 7) principalement, plus rarement interdigito-plantaire (Figure 6) [16].
On le rencontre surtout chez des sujets sains dont les mains ou les pieds sont continuellement en contact avec l’humidité (coiffeurs, ménagères, maitre-nageur, pâtissiers…), ou soumis à de microtraumatismes d’origine mécanique [6, 51].Tout cela entraine un ramollissement de la couche cornée de la peau, les lésions sont blanches sur une peau semblant gonflée d’eau avec une érosion superficielle. Il atteint de préférence le troisième espace interdigital, parfois le deuxième et le quatrième mais rarement le premier ; le prurit est fréquent et la surinfection à d’autres germes est possible [3, 15, 25].

Autres candidoses cutanées

Candidose anale ou anite candidosique

Elle se traduit par des lésions périanales rouges parsemées de petits éléments maculopapuleux, provoquant un prurit anal et une sensation de brûlure au passage des selles ; L’extension peut se faire aux plis. Chez les très jeunes enfants, l’atteinte à point de départ périanal s’installe volontiers sur une dermatite préexistante (dermatite fessière du nourrisson). L’extension se fait aux fesses et aux aires génitales. Elle est toujours associée à une candidose digestive ou vaginale [6, 18, 43].

Candidose cutanée du nouveau-né

Chez le nouveau-né ont été décrits deux aspects particuliers de candidose cutanée. Le premier concerne les candidoses congénitales. Elles correspondent à une infection par voie ascendante du foetus qui se révèle à la naissance. Les signes cutanés apparaissent dès les premières heures de la vie. Il s’agit d’un rash maculopapuleux étendu pouvant toucher tout le corps qui va évoluer vers des lésions pustuleuses ou vésiculeuses et finalement une desquamation diffuse (Figure 10). Chez les prématurés de faible poids de naissance, contaminé au cours du passage dans la filière génitale, a été décrite une autre entité, la dermatite fongique invasive. Elle est caractérisée par des lésions cutanées érosives, croûteuses, qui s’installent plusieurs jours après la naissance. Dans les deux cas existe un risque de dissémination [6, 18].

Milieux de culture

Les milieux standards

La vitesse de croissance des levures étant moins rapide que celle des bactéries, il est préférable d’adjoindre au milieu d’isolement un antibiotique afin d’inhiber la pousse de la flore bactérienne associée, surtout si le prélèvement est issu d’un site non stérile. Le milieu gélose de Sabouraud additionné de chloramphénicol et/ou de gentamicine est classiquement utilisé. Dans certaines circonstances, il est possible d’y adjoindre de la cycloheximide (Actidione®), qui inhibe la croissance de la plupart des champignons filamenteux susceptibles de contaminer les cultures. Toutefois, cette molécule peut inhiber ou freiner la pousse de certaines espèces de Candida telles que C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis ou C. famata [6, 9, 48].
On incube à deux températures différentes : une gélose à 22-25 °c et une à 35-37°C, car souvent d’autres micromycètes poussent sur la gélose. En 24 à 72 heures, la majorité des Candida a déjà poussé, en formant des colonies de quelques millimètres de diamètreplutôt blanchâtre, leur surface est lisse, brillante et luisante (Figure 17), ou plus rarement, croûteuse, terne, sèche, mate, ou ridée. Le nombre de colonies obtenues doit être significatif avant de conclure à une infection [5, 6].

Candida albicans

Candida albicans étant l’espèce la plus fréquemment isolée et considérée comme la plus virulente, la démarche diagnostique consiste dans un premier temps à l’identifier. Un certain nombre de tests, plus ou moins rapides et spécifiquement adaptés à son identification, ont donc été développés [48].  Il s’agit du test de blastèse (ou de germination) réalisé par incubation de l’isolat pendant 2 à 4hen sérum à 35-37°C et le test de chlamydosporulation reposant sur une subculture de 24 à 48h à 25-28°C de l’isolat en strie profonde dans un milieu PCB (pomme de terre, carotte, bile) ou RAT (riz, agar, tween 80). C. albicans (mais aussi C. dubliniensis) est alors identifié respectivement par la production d’un mince tube germinatif (Figure 19) de diamètre homogène sans constriction à sa base émergeant de la cellule mère ou par la production de chlamydospores (Figure 20), structures arrondies de 10 à 15 μm de diamètre à paroi épaisse (aspect de double contour) produites isolément ou en grappe à l’extrémité du pseudomycélium. La lecture du test blastèse est délicate et peut conduire à des erreurs d’identification par confusion avec une pseudofilamentation débutante, notamment celle de C. tropicalis. Parallèlement, le délai nécessaire pour le rendu de résultat du test de chlamydosporulation en réduit l’utilisation. D’autre part, ces deux tests ne permettent pas de différencier véritablement C. dubliniensis de C. albicans et ont été avantageusement remplacés par les nouvelles techniques plus rapides et/ou spécifiques de l’espèce [6, 7, 9, 48].

Approche protéomique

L’approche protéomique par spectrométrie de masse MALDI-TOF (matrix assisted laser désorption/ionisation-time-of-flight) est une alternative très séduisante qui tend à se généraliser aujourd’hui. Appliquée sur des colonies isolées, cette technologie permet en effet une identification rapide (quelques minutes) directement à partir des cultures [55].
Les systèmes Vitek® MS (bioMérieux), Microflex (BrukerDaltonics) et Andromas (Siemens) sont actuellement disponibles. L’investissement initial reste important et limite actuellement son utilisation aux laboratoires hospitaliers. Toutefois, la réduction importante des temps de manipulation ainsi que le faible coût des réactifs et consommables laisse envisager une extension aux laboratoires de taille plus modeste [48].

Identification moléculaire

Les techniques d’identification classiques des levures pathogènes ne sont parfois pas suffisantes et comportent des limites comme leur manque de sensibilité, de spécificité et de rapidité [11].
L’approche moléculaire et plus particulièrement le séquençage ne se justifient que lorsque l’identification d’espèce pose un véritable problème et ne peut être réalisée par une approche phénotypique. Elles sont extrêmement précises et rapides, mais leur coût est très élevé. Pour cela, elles sont utilisées dans les centres de référence et ne sont pas encore adaptés aux laboratoires polyvalents [36, 48].
Ces méthodes sont souvent utilisées dans les études épidémiologiques des infections nosocomiales afin de retrouver l’origine de la contamination [14].

Indications

Les intertrigos candidosiques

Au niveau des plis, le traitement consiste en l’application locale après la toilette, d’un antifongique (par exemple, imidazolés, ciclopiroxolamine, pendant 2 à 4 semaines) dont la forme galénique dépendra de la clinique. Une poudre sera prescrite sur les lésions macérées, tandis qu’on préférera une solution pour application locale devant des lésions suintantes et étendues et une crème devant des lésions sèches et desquamantes [6, 61].

Candidose unguéale

Après un bain antiseptique pendant quelques minutes (polyvinylpyrrolidone ou chlorhexidine), les ongles atteints seront massés plusieurs fois par jours à l’aide d’un gel ou d’une lotion contenant un antifongique topique :imidazolé ou ciclopiroxolamine. L’application d’une solution filmogène (vernis) d’amorlifine à 5% une à 2 fois jusqu’à la repousse complète de l’ongle est efficace. Sur le périonyxis, on peut utiliser de l’amphotéricine B en lotion ou imidazolé en crème, avec une application par jour. En cas d’atteinte simultanées de plusieurs ongles un traitement par voie générale peut être entrepris. Le kétoconazole peut être proposé mais sa toxicité incite à préférer l’itraconazole pendant 2 à 3 mois. Le fluconazole, excellent anticondidosique, nécessitera un traitement de 6 mois [14, 61].

Candidoses buccales

Chez l’immunocompétent on privilégie les traitements locaux sans absorption systémique [4]. La nystatine ou l’amphotéricine B ou miconazole seront utilisés [14].
Chez l’immunodéprimé et en cas de rechutes,on associe au traitement local, un traitement par voie générale. La molécule de référence est le fluconazole [6, 61].

Candidoses génitales

Les balanites et les vulvovaginites simples bénéficient de traitements locaux, par un imidazolé en crème. Il faut rechercher et traiter une éventuelle candidose chez le partenaire [4].

Culture et incubation

Le but des cultures est le développement et l’isolement de colonies qui, une fois dénombrées, permettront l’identification de la (ou des) levure(s) impliquée(s).
Deux milieux d’isolement ont été utilisés pour la culture, le milieu de Sabouraud additionné du chloramphénicol pour inhiber la pousse de la flore bactérienne saprophyte de la peau, et le milieu de Sabouraud-chloramphénicol additionné de cycloheximide(Actidione®) pour inhiber la croissance de la plupart des champignons filamenteux susceptibles de contaminer les cultures. Ces milieux ont été préparés dans des boîtes de Pétri et l’ensemencent a été réalisé en déposant le prélèvement dans la boîte à différents points sauf pour les écouvillons qui ont été ensemencés en stries.
Les cultures ont été ensuite incubées à température entre 22 et 29 °C. La lecture est faite après 24 heures puis tous les jours. Une culture était considérée négative après au moins 3 semaines sans pousse.

Préparation des cultures

Les colonies ont été prélevées sur une anse et mis en suspension dans une goutte d’eau physiologique pour être observées entre lame et lamelle avant la suite de leur identification.

Identification

L’identification des Candida était basée sur les caractéristiques morphologique, physiologique (test de blastèse) et biochimique (test à l’uréase).
Le test de filamentation a été utilisé pour différencier les espèces Candida albicans des espèces non albicans etle test à l’uréase pour différencier les Candida des Trichosporon.

Recueil des données

Pour mener à bien notre étude rétrospective nous avons consulté tous les registres des examens mycologiques du laboratoire allant de J anvier 2008 à Décembre 2015.
Ceci nous a permis de répertorier l’ensemble des patients présentant une atteinte cutanéo- unguéale. Les informations enregistrées sont : date de l’examen, numéro d’identification (attribué à chaque patient qui consulte dans le service), âge, sexe, renseignements cliniques, l’ancienneté de la lésion, les résultats de l’examen direct et de la culture.

Analyses statistiques

Les informations ont été reportées sur un fichier Excel qui regroupe l’ensemble des paramètres, puis exportées vers le logiciel Epi info7 afin de réaliser une analyse statistique. Les valeurs de p (seuil de significativité) inférieures à 0,05 ont été considérées comme significatives.

Table des matières

Première partie : Généralités sur les candidoses superficielles
1. Définition
2. Historique
3. Epidémiologie.
3.1. Agents pathogènes..
3.1.1. Classification
3.1.2. Morphologie
3.1.3. Habitat naturel
3.2. Mode de contamination
3.3. Facteurs favorisant les candidoses
4. Physiopathologie
4.1. Mécanismes de pathogénicité et facteurs de virulence des Candida
4.1.1. L’adhérence
4.1.2. Les enzymes
4.1.3. La formation de mycéliums vrais et de pseudomycéliums
4.2. Les différents mécanismes de défense de l’hôte
4.2.1. La barrière cutanée
4.2.2. La barrière muqueuse
4.2.3. La réaction inflammatoire
5. Aspects cliniques
5.1. Candidoses cutanées et unguéales
5.1.1. Les intertrigos candidosiques
5.1.1.1. L’intertrigo des grands plis
5.1.1.2. L’intertrigo des petits plis
5.1.2. Périonyxis et l’onyxis à Candida
5.1.3. Autres candidoses cutanées
5.1.3.1. Candidose anale ou anite candidosique
5.1.3.2. Candidose cutanée du nouveau-né
5.1.3.3. Le granulome candidosique
5.2. Les candidoses des muqueuses
5.2.1. Les candidoses digestives
5.2.2. Candidoses uro-génitales
6. Méthodes de diagnostic
6.1. Prélèvement
6.2. Examen direct
6.3. Cultures
6.3.1. Milieux de culture
6.3.1.1. Les milieux standards
6.3.1.2. Les milieux chromogéniques
6.3.1.3. Les milieux fluorogéniques
6.4. Identification
6.4.1. Candida albicans
6.4.2. Espèces non-albicans .
6.5. Antifongigramme
6.6. Techniques innovantes
6.6.1. Approche protéomique
6.6.2. Identification moléculaire
7. Traitement
7.1. Principes
7.2. Moyens thérapeutiques
7.2.1. Antifongiques locaux
7.2.2. Antifongiques généraux
7.3. Indications
7.3.1. Les intertrigos candidosiques
7.3.2. Candidose unguéale
7.3.3. Candidoses buccales
7.3.4. Candidoses génitales
Deuxième partie : travail personnel
1. Cadre d’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
4. Matériels et méthodes
4.1. Matériels
4.1.1. Matériels classiques
4.1.2. Milieux de culture
4.1.3. Réactifs
4.2. Méthodes
4.2.1. Etude mycologique
4.2.1.1. Anamnèse et examen clinique
4.2.1.2. Prélèvement
4.2.1.3. Examen direct
4.2.1.4. Culture et incubation
4.2.1.5. Préparation des cultures
4.2.1.6. Identification
4.2.2. Recueil des données
4.2.3. Analyses statistiques
5. Résultats et discussion
5.1. Résultats
5.1.1. Caractéristiques de la population globale
5.1.2. Place des candidoses dans les mycoses cutanéo-unguéales
5.1.3. Répartition des candidoses cutanéo-unguéales en fonction de l’âge
5.1.4. Répartition des candidoses cutanéo-unguéales en fonction du sexe
5.1.5. Répartition des candidoses cutanéo-unguéales selon la saison
5.1.6. Répartition des patients en fonction du délai moyen de consultation
5.1.7. Répartition en fonction de la localisation cutanée ou unguéale
5.1.8. Prévalence spécifique de Candida albicans au sein des Candida
5.1. Discussion
Conclusion
Références

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