Place de l’élastométrie impulsionnelle dans l’évaluation de la sévérité de l’hypertension portale chez les cirrhotiques

Histologie du foie

   Le foie est organisé en unités structurelles appelées lobules hépatiques. Ces derniers ont une forme hexagonale irrégulière et sont séparés entre eux par de fins septa de tissu collagénique de soutien. Aux coins de l’hexagone, on peut trouver 3 à 6 espaces appelés espaces portes. Ces derniers sont constitués d’une branche de l’artère hépatique, d’une de la veine porte et d’un canal biliaire [5.6]. Le lobule hépatique est centré par une veine dite veine Centrolobaire. Par ailleurs, de la périphérie du lobule au centre, on trouve des travées dénommées travées de Remak, qui ont une disposition radiaire et sont essentiellement constituées d’hépatocytes, de cellules endothéliales et de macrophages ou cellules de küpffer. Entre les travées cheminent des capillaires sinusoïdes. Le sang provenant des espaces portes converge par les sinusoïdes vers les veines centrolobaires, puis ces dernières se jettent dans les veines sus hépatiques. A l’opposé, la bile circule par voie centrifuge pour rejoindre les canaux biliaires des espaces portes [5.6].

Elastometrie impulsionnelle : Fibroscan®

   L’élastomètrie par Fibrosan® repose sur l’évaluation de l’élasticité du foie par la mesure de la vitesse de propagation dans le foie d’une onde de choc. Elle est utilisée comme moyen non invasif de diagnostic et de quantification de la fibrose hépatique. La vitesse de propagation de l’onde de choc est proportionnelle à l’élasticité du foie (donc à sa dureté) qui est un excellent reflet de la fibrose hépatique. Le Fibroscan® utilise un vibreur de basse fréquence et de faible  amplitude qui, placé sur la paroi thoracique, envoie une onde de cisaillement dans le foie en passant à travers les côtes, onde dont la vitesse de propagation est suivie par un transducteur ultrasonore. La mesure de la vitesse de propagation de cette onde à travers le parenchyme hépatique permet d’estimer l’élasticité du foie grâce au module d’Young exprimé en Kilo-Pascal. Trois transducteurs ultrasonores sont utilisés : la sonde S, la sonde M, la sonde XL. La sonde M est destinée à l’ensemble de la population générale. Elle a été créée pour répondre aux pathologies chroniques du foie chez l’adulte dont le périmètre thoracique est supérieur à 75 cm. Avec cette sonde, les mesures de l’élasticité du foie sont réalisées entre 25 et 65 mm sous la peau. La sonde XL est dédiée à l’évaluation de l’élasticité chez les patients en surpoids. Avec cette sonde, les mesures de l’élasticité du foie sont réalisées entre 35 et 75 mm sous la peau.

Données sociodémographiques 

  Les causes de la cirrhose sont très nombreuses et varient d’un pays à l’autre. En France, aux Etats unis et comme dans le reste du monde occidental les étiologies les plus fréquentes de la cirrhose sont la consommation excessive chronique d’alcool et l’infection chronique par le virus de l’hépatite C [10]. Au Congo qui est un pays de haute incidence, la cirrhose est le plus souvent posthépatitique [12]. En Tunisie, l’étiologie de la cirrhose était dominée par les hépatites virales, notamment l’hépatite C [11]. Au Maroc d’après quelques études portant sur la cirrhose et les hémorragies digestives, l’hypertension portale serait responsable de 25 % des hémorragies digestives hautes, l’hépatite virale C est de loin l’étiologie la plus fréquente puisqu’elle est responsable de plus de 60% des hépatopathies chroniques [12] Dans notre étude l’hépatite virale C était la principale cause de la cirrhose (48%), ce qui concorde avec les données de la littérature [12]. Nous avons analysé 60 patients, dont le sexe ratio H/F était 0 ,46 traduisant une nette prédominance féminine, ce qui est assez différent de la littérature ayant une nette prédominance masculine (Sexe ratio H/F : 1,3-2) [14,15]

La majeure partie de nos malades était de bas niveau socio économique

   L’échographie a une valeur contributive certaine dans le diagnostic de la cirrhose. Le bilan radiologique : Dans notre étude, nous avons objectivé que plus de 91,7 % des patients avaient un foie atrophique à contours irréguliers, à structure hétérogène ce qui est assez comparable aux données de la littérature [27], et qui a été significativement associé avec la cirrhose dans de nombreuses autres études [28-29]. Dans notre série nous avons rapporté une dilatation de la veine porte dans près de la moitié des cas, un taux assez faible en le comparant avec les données de la littérature[27] qui montre une dilatation de la veine porte dans 97 % des cas mais cette étude n’a inclus que les patients cirrhotiques. Un doppler a été fait chez 80% de nos malades : 31,7% avaient une inversion du flux et 13,3% avaient une vitesse diminuée, le doppler était normal chez le reste. L’échographie a objectivé une splénomégalie, signe majeur d’HTP chez les 3/4 de nos patients, plus que le double du taux de splénomégalie retrouvé à l’examen clinique. La taille moyenne de la rate rapportée dans notre étude était 17,5 cm, ce qui est supérieure à la plupart des études qui ont rapporté une taille moyenne entre 13.2 cm et 15.5 cm [30,31]. Cependant l’échographie est une technique opérateur dépendant, ce qui pourrait expliquer la différence observée entre les différentes valeurs. Quand à l’élastométrie impulsionnelle, les valeurs normales d’élasticité hépatique sont mal connues. La valeur moyenne d’élasticité hépatique en l’absence de fibrose est de 5,5±1,6 kPa [32]. Les valeurs d’élasticité hépatique sont plus importantes chez les hommes que chez les femmes, et varient en cas d’obésité et de syndrome poly métabolique. Au cours de la cirrhose, les valeurs d’élasticité hépatique varient de 13 à 15 kPa à 75kPa. Cette grande diversité de valeurs va probablement permettre de mieux appréhender la prise en charge des malades cirrhotiques, les valeurs variant avec la gravité de la maladie. Ainsi, dans une première étude publiée dès 2006, il a été montré qu’avec une valeur prédictive négative de plus de 90 %, chaque complication de la cirrhose était associée à une valeur seuil d’élasticité hépatique (Fig.24) [33]. C’est certainement dans l’évaluation de l’hypertension portale au cours de la cirrhose que le FibroScan a le plus montré son intérêt [34-35]. L’élasticité hépatique est corrélée à la présence des varices œsophagiennes et au gradient portohépatique (Tableau X) [9]. Dans notre étude 47 malades avaient une fibrose significative plus précisément sévère F4, soit 78,33% ceci en considérant un seuil 14 Kpa comme prédictif de fibrose sévère, et parmi ces 47 malades 46 soit 97,87% avaient des signes d’hypertension portale cliniques et / ou radiologiques, se conformant ainsi aux données de la littérature et prouvant la valeur du fibroscan dans l’évaluation de l’hypertension portale [9].

Elastométrie et ratio diamètre de la rate/taux de plaquettes :

   L’analyse de la littérature a permis d’identifier différentes études analysant les performances diagnostiques de critères cliniques, biologiques et morphologiques [38], du taux de plaquettes [39] ou encore du rapport plaquettes/taille de la rate [40] pour le diagnostic de VO et leur taille, mais ces études ne sont pas satisfaisantes sur le plan méthodologique (cf. Annexe). Seule l’étude prospective d’Agha et al. [41] satisfaisante sur le plan méthodologique a évalué les performances du rapport plaquettes/diamètre de la rate pour le diagnostic de VO au cours de la cirrhose virale C. Cette étude réalisée chez 311 patients cirrhotiques (dont 114 cirrhoses décompensées), permettait d’obtenir des valeurs intéressantes de VPP, VPN, de sensibilité et de spécificité (pas d’AUROC) en population globale, chez les patients avec une cirrhose compensée, et chez ceux avec une cirrhose décompensée. La reproductibilité de ce test reste cependant à prouver. L’étude de Giannini et al. [30] retrouvait que le ratio plaquettes / taille de la rate était le seul paramètre indépendant prédictif des VO avec pour valeur prédictive positive ajustée de 96%, une valeur prédictive négative ajustée de 100% et une performance diagnostique de98%. Dans la première partie de leur l’étude, ils ont cherché rétrospectivement entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000, la présence de VO chez 145 cirrhotiques, et dans la 2ème partie de l’étude ils avaient évalué la reproductibilité des critères identifiés dans la première partie chez un groupe de 121 patients entre le 1ér janvier 2001 et 30 juin 2002. Ils ont retrouvé que le taux de plaquettes, le diamètre splénique, le ratio plaquettes/diamètre splénique et le score de Child-Pugh, étaient significativement différents parmi les patients avec ou sans VO, cependant le ratio plaquettes/diamètre splénique avait une valeur prédictive négative à 100% pour le diagnostic de VO. Ce résultat a été reproduit chez le second groupe ainsi que chez les patients avec cirrhose compensée. Dans une analyse cout-bénéfice, le dépistage de VO chez les patients cirrhotiques en fonction du ratio plaquettes/diamètre splénique a été  beaucoup plus rentable par rapport à la stratégie endoscopique de tous les patients’’. Dans notre série, ce ratio n’étaient pas différents entre le groupe avec ou sans VO, par contre le diamètre splénique était à la limite de différence significative entre les deux groupes, résultat similaire à celui retrouvé dans l’étude réalisé au CHU de Fès [43]. L’étude de corrélation non paramétrique entre les valeurs de l’élastométrie et la taille de la rate (Spearman’s Test) dans notre série a montré que la taille de la rate était différente entre les 2 groupe avec et sans VO avec une corrélation assez satisfaisante avec les valeur de l’élastométrie (coefficient de corrélation : 0,383) avec une différence cliniquement significative(p=0 .002), cependant la corrélation entre chiffres d’élastométrie et le taux de plaquettes était très faible (coefficient de corrélation : 0,139 ; p=0.290), La corrélation avec le ratio (diamètre de la rate /taux de plaquettes) est également faible (coefficient de corrélation : 0,267 ; p=0.39), ce résultats ne peut pas être comparé aux données de la littérature car aucune étude ne s’est intéressée à la corrélation de ce ratio avec les valeurs de l’élasticité hépatique, cependant certains travaux comme l’étude de BERZIGOTTI et al avaient conclu à une corrélation significative de ce ratio avec le gradient de pression veineuse [44].

Elastométrie et diagnostic des VO :

   A ce jour, plusieurs études, qui avaient évalué le diagnostic non invasif de la présence de VO et les grosses varices chez les malades cirrhotiques, ont été publiées [42-49-50-51-52-53- 54-47-55-56-57-58-59-60]. La raison de cet effort est simple : le nombre de patient subissant le dépistage endoscopique des VO va probablement augmenter dans un avenir proche en raison de la masse croissante des patients atteints de maladie chronique de foie [61-62]. C’est pourquoi il y avait un besoin particulier de paramètre ou d’outil non invasive permettant le diagnostic de la présence de VO mais aussi la réduction des coûts médicaux, sociaux et économiques. En 1996, un symposium de l’AASLD sur l’hypertension portale [63] a recommandé que les patients Child A doivent également être examinés par l’endoscopie digestive haute lorsque les stigmates de l’hypertension portale étaient présentes, par exemple un taux de plaquettes bas < 140 000 élt/dl et/ou un tronc porte dilaté (diamètre > 13 mm). Bien qu’il a été démontré secondairement que ces facteurs étaient prédictifs de la présence de VO, Leur performance diagnostique individuelle était pauvre. Il a été tenté donc de combiner plusieurs critères afin d’obtenir des scores permettant une performance meilleure pour la détection des VO. SCHEPIS et AL. [64] avaient proposé un modèle prédictif associant multiples critères: un taux de prothrombine < à 70%, un diamètre échographique de tronc porte > à 13 mm et un taux de plaquettes de moins de 100 000 élt/mm3. Ce model assez complexe a juste la capacité de discrimination avec une valeur AUROC de 0,80. Malheureusement, testé sur une population indépendante, elle n’a pas pu être reproductible [65].

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes 
I. EXPOSÉ DU PROBLÈME 
II.BUTS DE L’ETUDE 
1. Objectif primaire
2. Objectif secondaire
III. Type d’étude 
IV. Population d’études 
V. Définition de cas 
VI. Recueil de données 
VII. Analyse statistique 
RÉSULTATS 
I. Partie descriptive 
II. Partie analytique 
DISCUSSION 
I.Historique 
II. Rappels 
1. HISTOLOGIE DU FOIE
2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CIRRHOSE ET DE L’HTP
3. LES DIFFERENTS OUTILS D’EVALUATION DE LA CIRRHOSE
3.1 Moyens invasifs
3.2 Moyens non invasifs
III. PARTIE DESCRIPTIVE 
IV.PARTIE ANALYTIQUE ET ETUDE DE CORRELATION 
1. Elastométrie et ratio diamètre de la rate/taux de plaquettes
2. Elastométrie et diagnostic des VO
3. Elastométrie et grade des VO
4. Elastométrie et diagnostic de grosses VO
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie

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