Soutenance mémoire
Etymologiquement l’anesthésie du grecque : An = priver et Aïsthêsis = sensibilité, est la suppression pharmacologique réversible de la sensibilité. (1) C’est un ensemble de techniques permettant la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical en atténuant ou en supprimant la douleur. L’anesthésie est une discipline médicale récente dont les champs d’application sont : la consultation, l’anesthésie, les soins postopératoires, la réanimation, les urgences comme des technologies nouvelles auxquelles, elle fait de nombreux emprunts, ne cesse de s’étendre. De sa naissance à nos jours, l’anesthésie a répondu à beaucoup de préoccupations: « associer perte de connaissance » aux actes chirurgicaux et « la douleur est l’inséparable compagne de l’oppresseur ». La modernisation de l’anesthésie vit le jour au milieu du XIXème siècle et depuis la discipline connut un essor galopant avec la découverte de nouvelles techniques permettant de produire artificiellement l’insensibilité (2 ; 19 ; 20; 21 ; 22 ; 10). En effet l’anesthésie locorégionale (ALR), consiste en une interruption de la conduction nerveuse dans un territoire bien déterminé de l’organisme d’une façon spécifique, temporaire et réversible. Elle a connu au cours de ces dernières années un développement important dans nos pays puisque le nombre d’ALR réalisé au Mali a été multiplié par 10 entre 1995 à 2001 (2, 3, 6, 12,23). Les raisons de cet essor sont probablement liées au coût peu onéreux, à la qualité de l’analgésie post opératoire qu’elle procure, à une diminution de certains effets indésirables de l’anesthésie générale plus particulièrement le syndrome de Mendelson, à un sentiment de sécurité et pour certaines interventions ambulatoires, à une prise en charge perçue comme simplifiée. L’ALR reste néanmoins, comme tout acte médical, associée à certains accidents. Ces complications bien que rares deviennent de plus en plus une préoccupation des spécialistes en anesthésie, la sécurité de l’anesthésie étant un devoir premier pour tout praticien. Le rapport de Hawkins sur la mortalité maternelle liée à l’anesthésie (USA, 1979-1990) montre que l’anesthésie locorégionale est responsable d’une mort sur quatre environ (33 cas sur 129). Les deux complications le plus souvent mortelles sont les accidents de toxicité systémique liées aux anesthésiques locaux et les extensions exagérées des blocs (respectivement 51% et 36%). En Afrique singulièrement au Mali l’ALR a fait l’objet de plusieurs études avec comme objectif, sa vulgarisation(3) Au CHU de Kati une étude réalisée par TRAORE M sur la pratique de l’ALR en 2008 à propos de 431 cas, a trouvé en chirurgie traumatologique et orthopédique, 260 cas soit 60,32%.
GENERALITES :
Principes de base:
Pour réussir une ALR, il est nécessaire de :
➤ Connaître l’anatomie descriptive et topographique du SN (Système Nerveux),
➤ Connaître les repères et rapports anatomiques,
➤ Connaître les répercussions physiopathologiques (vasoplégie par paralysie sympathique),
➤ Faire un bon choix de l’AL (Anesthésique Local),
➤ Respecter les doses et les concentrations des produits,
➤ Prendre les précautions de sécurité: matériel de monitorage et de réanimation, drogues de réanimation.
Anatomie – Physiologie :
Le niveau de blocage de la conduction de l’influx nerveux permet de caractériser les différentes techniques d’anesthésie:
➤ Terminaisons nerveuses: anesthésie locale;
➤ Troncs nerveux : anesthésies plexulaires et tronculaires, anesthésie locorégionale intraveineuse ;
➤ Racines nerveuses : anesthésie péridurale (ou épidurale) et (intradurale ou intrathécale (rachianesthésie) rassemblées sous le terme d’anesthésie péri médullaire.
Repère :
• Espace L4 – L5 : l’horizontal reliant des 2 sommets postérieurs des crêtes iliaques.
• D12 : arrivée des dernières côtes = L1
• D7: pointe omoplate.
• Saillie osseuse ou musculaire
• Battement artériel .
Conséquences sur le sympathique et le parasympathique :
Sympathique:
• originaire des racines (moelle)
• Il existe un tonus sympathique de base sur les vaisseaux :
• vasoconstriction de base.
Parasympathique:
origine : tronc cérébral ou tronc sacré
L’ALR entraîne un bloc sympathique :
Plus on remonte le niveau de l’ALR, plus il y a de l’effet sur le sympathique (sympatholytique +++, surtout a -), plus des vaisseaux se relâchent, plus il y a de problèmes hémodynamiques. Si on remonte trop haut le niveau de l’ALR (au-dessus de D4), le nerf vague prend le dessus entraînant une bradycardie +++ (inotrope -, bathmotrope -, dromotrope -, chronotrope-) car il y a plus de réponse à la vasoplégie.
LA RACHIANESTHESIE
Définition:
➲ Anesthésie rachidienne obtenue par injection directe de l’anesthésique local dans l’espace sous arachnoïdien.
➲ Contact direct et immédiat de l’AL avec les racines rachidiennes puis la queue de cheval :
➤ intensité du bloc élevée
➤ brièveté du temps de latence du bloc.
➤ Plus modulable car on a fait une section complète de la moelle au niveau de l’injection.
Indications:
Chirurgie orthopédique et traumatologique:
✠ Baisse le saignement peropératoire.
✠ Baisse le risque thrombo-embolique.
✠ Estomac plein : seulement en urgence car AG obligée si la péridurale ne marche pas (3 – 5 % des cas) et risque de vomissement en cas d’accident toxique aux AL…
✠ Les déséquilibres sont moins importants qu’avec l’AG (traitement habituel repris plus rapidement, alimentation reprise plus rapidement, protection neuro-végétative contre le stress chirurgical).
Chirurgie vasculaire :
• Vasoplégie.
• Problèmes des anticoagulants.
• Chirurgie urologique.
• Chirurgie abdominale basse : (sous ombilicale)
Hernies inguinales.
Chirurgie de l’anus.
Chirurgie du périnée.
• Chirurgie gynécologique.
Analgésie au cours du travail.
Césarienne.
• Analgésie post-op.
Elles sont semblables à l’anesthésie péridurale.
L’ANESTHESIE PERIDURALE
Buts :
Blocage des fibres sensitives et motrices en introduisant une solution d’anesthésique local au contact des racines de la moelle épinière. Cela provoque:
✠ analgésie
✠ protection neurovégétative (diminution de la libération hormonale due au stress)
✠ Relâchement musculaire.
Rappel anatomique:
La moelle épinière s’arrête en L1 L2, donc l’espace L3 L4, sous la moelle épinière, pas de risque de l’embrocher. Seulement une possibilité de syndrome de queue de cheval (= réseau de fibres nerveuses et de troncs nerveux) L’espace péridural: C’est un espace <> situé entre la duremère (méninge la plus externe) et le ligament jaune. Il s’étend du trou occipital en haut jusqu’au hiatus sacré en bas fermé par la membrane sacro-coccygienne. Cet espace présente latéralement des solutions de continuité au niveau des trous de conjugaison permettant une communication avec les espaces paravertébraux. Il est réduit au niveau cervical alors que son maximum est au niveau lombaire. Il a un volume de 80 à 100 ml, ce volume est maximal chez l’adulte jeune et démunie environ de 1/3 chez le sujet âgé. L’espace péridural est parcouru par des vaisseaux sanguins et des plexus choroïdes. La turgescence de ces éléments lors de la grossesse et des tumeurs abdominales est un facteur important à prendre en compte en cas d’anesthésie péridurale. Cette turgescence entraîne une diminution de l’espace péridural et une augmentation de la surface de contact des anesthésiques locaux. L’espace péridural contient également des graisses et des vaisseaux lymphatiques.
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Table des matières
PLAN :
1- INTRODUCTION
2- OBJECTIFS
3- GENERALITES
4- METHODOLOGIE
5- RESULTATS
6- COMMENTAIRES
DISCUSSION
7- CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
8- REFERENCES
9-ANNEXES
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