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Physiopathologie de la carcinogenèse colorectale
La carcinogenèse colorectale résulte d’une accumulation d’anomalies génomiques et de dérégulations épigénétiques. Ces altérations génomiques et épigénétiques surviennent selon trois mécanismes principaux : l’instabilité chromosomique, l’instabilité microsatellitaire et l’hyperméthylation des îlots CpG (Figure 3) (4,5).
L’instabilité chromosomique
L’instabilité chromosomique se définit par un gain ou une délétion de chromosomes entiers, ou d’une partie d’un ou plusieurs chromosomes (6). Cette instabilité touche environ 84% des cas d’adénocarcinomes conventionnels. Elle peut aboutir à la perte de gènes suppresseurs de tumeurs, comme les gènes APC, TP53, SMAD4 ou PI3K, ou à l’inverse, induire la surexpression d’oncogènes, comme L’instabilité chromosomique se caractérise par un gain ou une perte de chromosomes entiers, ou d’une partie d’un ou plusieurs chromosomes. Cette instabilité chromosomique aboutit à la délétion de gènes suppresseurs de tumeur, ou à la surexpression d’oncogènes. L’instabilité microsatellitaire est liée à une altération du système de réparation MMR, ce qui entraîne une accumulation des mésappariements lors de la duplication de l’ADN. Cette accumulation peut conduire à l’altération de gènes suppresseurs de tumeur. L’hyperméthylation des îlots CpG, ou CIMP, se caractérise par une hyperméthylation des cytosines situées dans des régions riches en dinucléotides CG, au niveau des régions promotrices, avec pour conséquence une inactivation de l’expression des gènes (5– 10). MMR : MisMatch Repair ; CIMP : CpG Island Methylator Phenotype. (Créé avec BioRender.com)
KRAS, dont les mutations sont présentes dans environ 40% des adénocarcinomes conventionnels.
Une perte d’hétérozygotie de la région 18q21 est également fréquemment observée dans les CCR. Cette région comporte notamment le gène suppresseur de tumeur DCC (Deleted in Colorectal Carcinoma), qui code pour une protéine transmembranaire inhibant la prolifération en absence de son ligand. Une mutation sur l’un des allèles, associée à une délétion de l’autre allèle (perte d’hétérozygotie) entraîne une survie anormale des cellules (5,6).
L’instabilité microsatellitaire
Il existe au sein du génome des séquences nucléotidiques répétées, dont le type de nucléotide et le nombre de répétition varient, appelées séquences microsatellites. Lors de la duplication de l’ADN, l’ADN polymérase est susceptible de de faire des erreurs sur ces séquences, provoquant des mésappariements ou « mismatch ». Ces mésappariements seront détectés et réparés par le système MisMatch Repair (MMR). Les protéines du système MMR sont codées principalement par les gènes MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6. Les protéines MSH2 et MSH6 forment un hétérodimère, qui détecte notamment les mésappariements, et recrute l’hétérodimère MLH1-PMS2 afin de corriger ces mésappariements (5,7,8).
Lorsque ce système est déficient, par perte de l’un de ses effecteurs, les mésappariements ne seront pas corrigés et vont s’accumuler, entrainant des variations de taille des séquences microsatellites. Les tumeurs avec un MMR déficient présentent alors un phénotype micro-satellitaire instable (MSI). L’instabilité micro-satellitaire représente environ 13% des cas dans la voie de cancérogenèse des adénocarcinomes colorectaux conventionnels.
Or, ces séquences microsatellites peuvent se situer dans des gènes ou les promoteurs d’un gène. La modification de ces séquences peut alors altérer la fonction protéique codée par ces gènes, notamment lorsqu’elle survient sur un gène suppresseur de tumeur (7,8). Par exemple, le gène BAX (gène pro-apoptotique) possède un motif répété de huit guanines. Il a été observé que, dans 50% des CCR, ce motif présentait une mutation, avec décalage du cadre de lecture, entrainant une perte de fonction de la protéine BAX (8).
L’hyperméthylation des îlots CpG
L’hyperméthylation des îlots CpG, ou « CpG Island Methylator Phenotype » (CIMP), correspond à des altérations épigénétiques. Ce phénotype se caractérise par une hyperméthylation des cytosines, localisées au niveau de régions riches en dinucléotides CG, dans des régions promotrices. Cette hyperméthylation sur les régions promotrices provoque une inactivation de l’expression des gènes, notamment sur des gènes suppresseurs de tumeur (5,9,10).
Facteurs de risque
Le CCR est une maladie à causes multifactorielles. Plusieurs facteurs interviennent, positivement ou négativement, sur la carcinogenèse et l’apparition d’un CCR (figure 4) (11).
Le CCR est une maladie dont les causes sont multiples. 5 à 7% des CCR sont liées à un syndrome de prédisposition héréditaire, autosomique ou dominant. Les autres sont d’origine sporadique, et le risque de survenue d’un CCR sporadique dépend de facteurs environnementaux, et de la susceptibilité génétique à ces facteurs. Un âge supérieur à 50 ans, des antécédents familiaux de CCR ou des antécédents personnels de MICI constituent des facteurs de risque. L’exposition au tabac ou à l’alcool, ainsi qu’une mauvaise hygiène alimentaire jouent un rôle dans la carcinogenèse colorectale. D’après Aran et al. (11) MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin.
Héréditaires
La polypose adénomateuse familiale
Il existe plusieurs syndromes génétiques prédisposant au CCR. La polypose adénomateuse familiale (PAF) est un syndrome autosomique dominant, lié à une altération du gène APC, situé sur le bras long du chromosome 5 (5q21-q22) (12,13). Le gène APC est un gène suppresseur de tumeur ; il code pour la protéine APC. Cette protéine intervient notamment dans la voie Wnt/β-caténine, où elle forme un complexe protéique avec l’axine et la GSK3β (Glycogen synthase kinase), qui phosphoryle la β-caténine, entraînant son ubiquitinylation et sa dégradation. Si APC n’est pas exprimée ou est non fonctionnelle, la β-caténine n’est plus dégradée, s’accumule, transloque dans le noyau et exerce un rôle de facteur de transcription sur des gènes impliqués dans la prolifération, comme MYC (12,14). Les patients atteints développent plusieurs centaines de polypes adénomateux sur le côlon et le rectum, qui dégénèreront dans 100% des cas en cancer s’ils ne sont pas retirés. Ces polypes surviennent dans la deuxième décennie. D’autres polypes, adénomateux ou non, peuvent se développer sur l’ensemble du tractus gastro-intestinal. Les patients peuvent présenter également des manifestations extra-coliques, comme une tumeur desmoïde, un ostéome, un adénocarcinome du pancréas, une tumeur hépatique ou une tumeur du système nerveux central (12–14).
Certains patients atteints de PAF développent moins d’une centaine de polypes colorectaux, et à un âge plus tardif, correspondant à une forme atténuée de PAF. Plusieurs altérations, situées aux extrémités 5’ et 3’ du gène APC, ou sur l’exon 9 ont été observées dans des formes atténuées de PAF. Des variations de l’épissage, notamment un épissage alternatif du transcrit avec une excision des exons 3 et 4 pourraient être impliquées. Ces formes atténuées peuvent parfois poser le problème au diagnostic avec des polypes d’origine sporadique, puisque les polypes surviennent en nombre réduit, et plus tardivement que dans la PAF classique (12,14,15).
Le syndrome de Lynch
Le syndrome de Lynch est un syndrome autosomique dominant, lié à une altération des gènes du MMR. Les gènes MLH1 et MSH2 sont les plus fréquemment mutés (60 à 80% des cas) ; les mutations de PMS2 et MSH6 sont plus rares. Il existe d’autres altérations pouvant affecter les gènes du système MMR, comme la mutation du gène EPCAM provoquant une méthylation du promoteur de MSH2, mais elles sont très rares (16). Les personnes atteintes présentent un risque accru de développer un CCR ou un cancer du corps de l’endomètre, mais également d’autres cancers, développés aux dépends de l’ovaire, des voies biliaires, de l’estomac de l’intestin grêle, des voies excrétrices urinaires hautes ou des glandes sébacées (14,17).
Autres syndromes de prédisposition
D’autres syndromes génétiques peuvent prédisposer au CCR :
– Les mutations du gène APC peuvent être à l’origine du syndrome de Gardner ou du syndrome de Turcot. Le syndrome de Gardner se caractérise par une polypose intestinale diffuse, des ostéomes, fibromes et kystes épidermiques ou sébacés. Le syndrome de Turcot comporte l’association de CCR et médulloblastome (14,18),
– La polypose associée à une mutation du gène MYH, gène impliqué dans le système de réparation des cassures simple brin « base excision repair » (BER). Les patients atteints présentent un phénotype similaire à la forme atténuée de PAF, mais la transmission de la maladie s’effectue sur un mode récessif (14,17),
– Le syndrome de Peutz-Jeghers, lié à une mutation des gènes LKB1 ou STK11, est à l’origine d’hamartomes multiples du tractus gastro-intestinal (14),
– Le syndrome de Cowden, dont le gène majoritairement en cause, PTEN, se caractérise par le développement d’hamartomes multiples au niveau de la peau, des seins, de la thyroïde et du côlon. Les patients atteints ont un risque augmenté de développer un cancer du sein, du côlon, de l’endomètre ou de la thyroïde (14,19).
Environnementaux
Alimentation
Les CCR liés à un syndrome de prédisposition ne représentent que 5 à 7% des CCR. Les CCR sporadiques sont liés à divers facteurs environnementaux (11,20), telles les habitudes alimentaires. Plusieurs études ont analysé, sur des cohortes, la corrélation entre divers types d’aliments et le risque de survenue d’un CCR. Ces études ont observé qu’une alimentation riche en fruits et légumes était associée à un plus faible risque d’apparition d’un CCR, alors que ce risque était plutôt augmenté avec la consommation régulière de viande rouge et d’aliments transformés (21–24). Levine et al ont observé un lien entre une alimentation riche en protéines et le taux d’IGF-1, et qu’un taux plus élevé d’IGF-1 favoriserait la survenue d’un CCR. Par ailleurs, la consommation de poisson (riche en acide gras à longues chaînes de type oméga-3) aurait un effet protecteur (21,25).
L’alimentation exerce également un effet sur la carcinogenèse colorectale par les modifications qu’elle engendre sur le microbiote intestinal. Le microbiote évolue au cours de la vie, en fonction des conditions micro-environnementales au niveau gastro-intestinal. L’existence d’une maladie inflammatoire chronique ou l’alimentation, peuvent modifier la composition du microbiote. Or, des études ont observé que certaines espèces bactériennes peuvent être en lien avec la carcinogenèse colorectale (26–28) comme les Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum) et les Bacteroides fragilis (B.fragilis) (26–30)
Tabagisme
Le tabagisme est reconnu comme facteur de risque dans plusieurs cancers, comme les cancers du poumon, des voies aéro-digestives supérieurs, de la vessie et du rein ; son rôle dans la carcinogenèse colorectale a été controversé mais est actuellement bien démontré (31,32). La méta-analyse menée par Tsoi et al montre que les fumeurs réguliers ou occasionnels présentent un risque relatif (RR) de développement d’un CCR de 1,20, par rapport aux non-fumeurs. Cette augmentation du risque de CCR est plus particulièrement présente chez l’homme (RR de 1,38), par rapport à la femme (RR de 1,06) (33). Le tabagisme favorise le développement de CCR notamment du côlon droit et du rectum, plutôt que du côlon gauche (33–35). Ces données concordent avec le fait que le tabagisme est plus fréquemment associé à la présence d’une instabilité microsatellitaire. Il est également plus fréquemment associé à des mutations des gènes TP53 et BRAF, ainsi qu’avec un phénotype hyperméthylé des cellules tumorales (36).
Alcool
La consommation d’alcool est un autre facteur de risque de développement d’un CCR. La méta-analyse menée par Wang et al montre un RR de développer un CCR de 1,43 avec intervalle de confiance à 95%, pour une consommation régulière de 100g par jour (37). L’alcool serait responsable de modifications épigénétiques, en particulier une modification du phénotype de méthylation des promoteurs des gènes. L’alcool engendre également une altération des mécanismes de réparation de l’ADN, la production de métabolites pro-oncogéniques par la voie du cytochrome P450, ainsi qu’une immunosuppression (37). Le métabolite de l’alcool, l’acétaldéhyde, serait à l’origine d’un déficit en folates ; ce déficit serait à l’origine d’altérations au niveau des télomères, source d’une instabilité chromosomique, ainsi que d’une hypométhylation globale de l’ADN et d’incorporation d’uracile lors de la réplication de l’ADN (37,38).
Aspects macroscopiques
Un CCR peut se présenter sous plusieurs formes sur le plan macroscopique (Figure 5) :
– un développement principalement intra-luminal, donnant un aspect exophytique, bourgeonnant
– une croissance endophytique principalement intra-pariétale, avec une ulcération en surface et un bourgeonnement en périphérie
– plus rarement, une infiltration diffuse de la paroi colique, de type linite
– un développement circonférentiel, souvent responsable d’une sténose.
Les CCR associent fréquemment plusieurs aspects macroscopiques. Les tumeurs du côlon ascendant ont tendance à présenter une croissance exophytique, alors que celles du côlon transverse et gauche se développent de façon endophytique, ou*circonférentielle.
A la coupe, les CCR présentent un aspect assez homogène, de couleur gris-blanchâtre, et comportant parfois des zones de nécrose*.Les adénocarcinomes mucineux comportent fréquemment des flaques mucoïdes (39).
Aspects histologiques
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini plusieurs types histologiques, décrits dans la WHO Classification of Tumors – Digestive System Tumours, 5e édition 2019 (39). Quatre-vingt-dix pourcent des CCR correspondent à un adénocarcinome (ADK), généralement de type non spécifique (not otherwise specific « NOS »). Certains ADK correspondent à un type histologique particulier, avec des aspects microscopiques spécifiques :
– ADK mucineux : il se définit par la présence d’une composante mucineuse sur au moins 50% de la surface tumorale. Celle-ci est constituée de flaques de mucine comportant des cellules tumorales isolées ou en amas de taille variable (39,40).
– Carcinome à cellules « à bague à chaton » : ce type histologique est rare, avec une prévalence en Europe et aux Etats-Unis de 0,6 à 1,1%. Il se développe plus fréquemment avant 60 ans (41). Histologiquement, il se caractérise par la présence sur au moins 50% des cellules tumorales d’une vacuole intra-cytoplasmique, refoulant le noyau en périphérie, donnant un aspect dit « en bague à chaton ». Ce type histologique peut être associé à un adénocarcinome de type mucineux, ou dans une composante mucineuse d’un adénocarcinome non spécifique. Toute composante « à bague en chaton » doit être signalée sur le compte-rendu anatomo-pathologique, car elle est associée à un plus mauvais pronostic avec un taux de survie à 5 ans entre 0 et 12%, et à un plus haut risque de récidive (41,42). Sur le plan moléculaire, les cellules tumorales présentent une perte d’expression de l’E-cadhérine, protéine d’adhésion transmembranaire, expliquant l’aspect dyscohésif, avec fréquemment un phénotype CIMP+, MSI, et une mutation de BRAF (41,43).
– Carcinome médullaire : ce type histologique se caractérise par un aspect peu différencié de la prolifération tumorale, avec une architecture solide, formant peu de glandes. Les cellules tumorales comportent un noyau à chromatine vésiculeuse, et un cytoplasme fortement éosinophile, abondant. La prolifération s’accompagne d’un intense infiltrat lymphocytaire intra et péri-tumoral. En immunohistochimie, les cellules tumorales n’expriment pas CK20 ni CDX2, contrairement, à l’ADK non spécifique de grade peu différencié. Ce type histologique présente fréquemment une déficience du système de réparation MMR, et une mutation de BRAF. Il présente plutôt un bon pronostic, malgré sa morphologie peu différenciée (39,44,45).
– ADK festonné : l’ADK de type festonné appartient au spectre des lésions festonnées, caractérisées par des altérations moléculaires distinctes, comprenant également les polypes hyperplasiques, les adénomes festonnés traditionnels, et les lésions festonnées sessiles avec ou sans dysplasie. En histologie, l’ADK festonné ressemble morphologiquement aux lésions festonnées, avec la présence de glandes tumorales infiltrantes d’aspect festonné. On observe plus fréquemment des mutations des gènes KRAS et BRAF. La majorité des ADK festonnés se développent sur un adénome festonné traditionnel, avec un phénotype MSS, mais environ 20% d’entre eux se développent sur adénome festonné sessile et présentent un phénotype MSI par hyperméthylation du promoteur de hMLH1. Par ailleurs, des études ont observé des altérations génomiques potentiellement utilisables comme biomarqueurs de l’ADK festonné, à savoir des altérations de PTCH1, HIF1α et EPHB2 (39,46,47). Ce sous-type d’ADK est un facteur de mauvais pronostic (46,47).
– ADK micropapillaire : la composante micropapillaire se caractérise par des amas de cellules entourés par un espace optiquement vide, ressemblant à une cavité vasculaire, sur au moins 5% de la surface tumorale. Il n’y a pas d’axe vasculaire au centre des amas, contrairement à une papille. La présence de cette composante est de mauvais pronostic : les emboles vasculaires et lymphatiques ainsi que les engainements périnerveux sont très fréquents, et la survie globale et sans récidive est plus faible (39,48,49). Lee et al ont observé une plus forte expression de gènes impliqués dans le maintien de l’état souche des cellules tumorales des ADK avec composante micropapillaire, comme le gène SOX2, impliquant une chimiorésistance et un fort pouvoir métastatique. Il est également observé que l’expression de SOX2 est corrélée à la présence de métastases ganglionnaires et périphériques, ainsi qu’à un moins bon pronostic (49).
– ADK adenoma-like : Ce sous-type a été décrit initialement sous les termes de « tumeur villeuse », « adénocarcinome villeux » ou « adénocarcinome papillaire infiltrant » (39,50). Il se définit par la présence, sur au moins 50% de la surface tumorale infiltrante, d’une architecture villeuse ressemblant à un adénome, et une bordure tumorale de type expansive ou très focalement infiltrante. Les atypies cyto-nucléaires sont modérées, de bas grade. Ce sous-type est de meilleur pronostic par rapport à l’ADK NOS, et il est corrélé à une meilleure survie sans récidive (50–52). Sur biopsie, l’aspect bien différencié, l’architecture villeuse et les atypies cyto-nucléaires peu marquées peuvent le faire confondre avec un adénome villeux. Ces tumeurs présentent un fort taux de mutation KRAS (50,51).
– Carcinome adénosquameux : ce type de carcinome est rare, avec une incidence comprise entre 0,05 et 0,2% des CCR (53). Il se caractérise par l’association d’une composante de type ADK et d’une composante de type carcinome épidermoïde. Il présente un plus mauvais pronostic par rapport à un ADK non spécifique, avec une plus forte tendance à former des métastases notamment pour la composante épidermoïde (53–55).
– Carcinome avec composante sarcomatoïde : il existe, dans de rares cas, une composante sarcomatoïde associée à un ADK, en proportions variables. Cette composante se présente comme une zone tumorale non différenciée, avec des cellules d’aspect fusiforme, ou des cellules d’aspect rhabdoïde, avec un cytoplasme éosinophile abondant, refoulant le noyau en périphérie. Les cellules n’expriment pas ou peu les marqueurs épithéliaux (56,57). Sur le plan moléculaire, il existe fréquemment une altération du complexe SWI/SNF, impliqué dans le remodelage de la chromatine, notamment par altération de la sous-unité SMARCB2, mais également des sous-unités SMARCA2 et SMARCA4. Des altérations des protéines de structure des centrosomes (« Ciliary Rootlet Coiled Coil ») ont également été observées. La présence d’une composante sarcomatoïde est de mauvais pronostic (56–59).
– Carcinome indifférencié : la prolifération tumorale est désignée comme « indifférenciée » lorsqu’elle ne présente aucune caractéristique morphologique, immunohistochimique ou moléculaire permettant de caractériser sa différenciation. L’aspect morphologique peut ressembler au carcinome médullaire, mais à la différence de celui-ci, les cellules tumorales ne présentent pas d’aspect syncitial, ni d’infiltrat inflammatoire marqué. Par ailleurs, les carcinomes indifférenciés ne présentent que rarement un phénotype micro-satellitaire instable (39).
Facteurs pronostiques
En plus du type histologique, plusieurs critères histologiques constituent des facteurs histopronostiques. La prise en charge thérapeutique dépend donc de ces facteurs.
Stade pTNM
L’évaluation de l’envahissement tumoral, locorégional et à distance, est le facteur histopronostique le plus important, et doit être précisé dans tout compte-rendu anatomo-pathologique. La huitième classification pTNM des tumeurs colorectales de l’Union for International Cancer Control (UICC), et l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) est parue en 2017. La pTNM précise l’envahissement local (T), l’extension aux ganglions lymphatiques régionaux (N), et l’extension métastatique à distance (M) (60).
Pour les CCR, la classification est la suivante :
Envahissement local (T) : selon la profondeur d’infiltration pariétale (Figure 6).
– pT0 : absence de tumeur
(A) pT1 : la prolifération franchit la musculaire muqueuse (flèche noire) et infiltre le sous-muqueuse (HES x50). (B) pT2 : la prolifération infiltre la musculeuse (HES x20), (C) pT3 : la prolifération infiltre la sous-séreuse, sans atteindre la séreuse (HE x20). (D) pT4a : la prolifération atteint focalement la séreuse péritonéale (flèches bleues) (HES x50)
– pTis : carcinome intra-épithélial ou carcinome intra-muqueux, avec infiltration de la lamina propria
– pT1 : infiltration de la sous-muqueuse
– pT2 : infiltration de la musculeuse
– pT3 : infiltration de la sous-séreuse
– pT4 :
pT4a : infiltration et ulcération du péritoine viscéral
pT4b : invasion directe d’autres organes ou structures
Extension aux ganglions lymphatiques régionaux (N) : les ganglions lymphatiques régionaux sont individualisés macroscopiquement dans le mésocôlon et le mésorectum. Ce critère est également subdivisé en plusieurs groupes, selon le nombre de ganglions lymphatiques envahis.
– pN0 : absence de métastase ganglionnaire lymphatique
– pN1 : métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
pN1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional
pN1b : métastase dans 2 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
pN1c : présence de dépôt tumoral satellite dans la sous-séreuse, sans métastase ganglionnaire lymphatique identifiable.
– pN2 : métastase dans au moins 4 ganglions lymphatiques régionaux
pN2a : métastase dans 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
pN2b : métastase dans au moins 7 ganglions lymphatiques régionaux
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Table des matières
PARTIE I
I. LE CANCER COLORECTAL
Généralités sur le cancer colorectal
Epidémiologie
Physiopathologie de la carcinogenèse colorectale
a. L’instabilité chromosomique
b. L’instabilité microsatellitaire
c. L’hyperméthylation des ilôts CpG
Facteurs de risque
a. Héréditaires
i). La polypose adénomateuse familiale
ii). Le syndrome de Lynch
iii). Autres syndromes de prédisposition
b. Environnementaux
i). Alimentation
ii). Tabagisme
iii). Alcool
Aspect macroscopique
Aspects histologiques
Facteurs pronostiques
a. Stade pTNM
b. Grade de différenciation
c. Emboles lymphatiques tumoraux
d. Emboles vasculaires tumoraux
e. Engainements périnerveux
f. Dépôts tumoraux
g. Front d’invasion tumoral
h. Budding et PDC
i. Infiltrat inflammatoire intra-tumoral
j. Marges de résection
k. Evaluation de la régression tumorale
Prise en charge thérapeutique
a. Traitement chirurgical
b. Traitements adjuvants
i). Cancers du côlon et du haut rectum :
ii). Cancers du bas et moyen rectum
iii). CCR de stade métastatiques (stade IV)
Aspects moléculaires
Facteurs prédictifs et théranostiques
a. Mutations des gènes KRAS et NRAS
b. Mutation du gène BRAF
c. Etude du phénotype micro-satellitaire
Classification moléculaire des cancers colorectaux
II. LA VOIE DE SIGNALISATION RASSF/HIPPO
Description
Les régulateurs RASSF
a. RASSF1
b. RASSF2
Les kinases MST
Les kinases NDR
a. Les kinases LATS1 et LATS2
b. Les kinases NDR1 et NDR2
Les cofacteurs de transcription YAP et TAZ
Place de la voie RASSF/Hippo dans la carcinogenèse colique
PARTIE II
I. OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
Matériels
Population étudiée
Données cliniques
Critères morphologiques
Méthodes
Coloration standard HES
Etude du phénotype micro-satellitaire par immunohistochimie
Recherche de mutation des gènes KRAS, NRAS et BRAF
Etude du statut de méthylation des membres de la voie RASSF/Hippo
a. Extraction d’ADN
b. Conversion au bisulfite de sodium
c. PCR spécifique de méthylation (MS-PCR)
Analyses statistiques
III. RESULTATS
Population étudiée
Critères cliniques
Critères histologiques et moléculaires
Influence des facteurs histo-pronostiques sur la survie
Influence de la méthylation du promoteur des gènes de la voie RASSF/Hippo sur la survie56
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
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