Place de la phospholipase A2, de cytokines et de l’oxyde nitrique

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Les articulations entre les apophyses articulaires

Les articulations zygapophysaires sont principalement planes permettant le glissement entre les facettes articulaires . La capsule articulaire est lâche et s’attache au pourtour des facettes, elle est innervée par les branches médiales des rameaux dorsaux des nerfs spinaux(Fig . 2) .

Les ligaments accessoires

Il s’agit :
¾ des ligaments jaunes ;
¾ du ligament nuchal ;
¾ des ligaments supra – épineux ;
¾ des ligaments inter – épineux ;
¾ et des ligaments intertransversaires .
− Le ligament supra – épineux (sus – épineux) relie les extrémités des processus épineux . A la partie supérieure le ligament supra – épineux se confond avec le ligament nuchal .
− Le ligament nuchal , membrane triangulaire qui forme un septum fibreux, médiane entre les muscles latéraux du cou .
− Les ligaments inter- épineux, sont tendus entre les processus épineux adjacents et ne sont bien développés que dans la région lombaire(Fig . 1) .
− Les ligaments jaunes, élastiques, relient les bords des lames des vertèbres voisines . Certaines fibres peuvent se prolonger sur la face antérieure de la lame . Latéralement, chaque ligament jaune s’étend jusqu’à la capsule de l’articulation zygapophysaire, et contribue ainsi à la formation de la limite postérieure du trou de conjugaison .
− Les ligaments intertransversaires sont insignifiants, sauf dans la région lombaire où ils relient les processus transverses adjacents .

Les articulations atlanto – occipitale et atlanto – axoïdienne

L’articulation atlanto – occipitale unit de chaque côté la facette articulaire supérieure de la masse latérale de l’atlas et le condyle occipital correspondant . Chaque articulation atlanto – occipitale est de type synovial et possède un ligament capsulaire doublé d’une membrane synoviale .
L’ensemble des articulations droite et gauche fonctionne en fait comme une articulation ellipsoïde, de grand axe transversal . Les mouvements sont l’inclinaison de la tête (flexion et extension) autour d’un axe antéropostérieur .

Les articulations atlanto – axoïdiennes et ligaments occipito – axoïdiens

Les articulations atlanto – axoïdiennes sont de type synovial et au nombre de trois : 2 latérales et une médiane . Chaque articulation atlanto – axoïdienne latérale unit les processus articulaires opposés, c’est une articulation plane . L’articulation atlanto – axoïdienne médiane est une articulation trochoïde . Elle est formée par l’arc antérieur et le ligament transverse de l’atlas et par la dent de l’axis .

Les articulations costo – vertébrales

Les articulations costo – vertébrales sont celles des têtes costales avec les corps vertébraux, et les articulations costo – transversaires, entre les tubercules des côtes et les processus transverses des vertèbres .

L’articulation sacro – iliaque et les ligaments ilio – lombaires

L’articulation sacro – iliaque est une articulation synoviale plane, formée par l’union des surfaces articulaires du sacrum et de l’ilium. Les ligaments ilio – lombaires sont plusieurs ligaments résistants, organisés de telle façon qu’ils contribuent à la stabilité de la région lombo – sacrée . Ils comprennent :
¾ le ligament ilio – lombaire supérieur ;
¾ Les ligaments ilio – lombaires antérieur et postérieur ;
¾ Un ligament ilio – lombaire inférieur ;
¾ Un ligament ilio – lombaire vertical variable .

Biomécanisme du rachis lombaire ( 4 )

Le rachis doit supporter des charges énormes du fait du poids du corps sus – jacent et des forces générées par les efforts de soulèvement . Le rachis lombaire doit donc être stable et très mobile . Le joint mobile, unité anatomique et fonctionnelle, comprend un disque intervertébral et les moitiés contiguës de deux vertèbres adjacentes, les foramens intervertébraux, les articulations zygapophysaires et les ligaments unissant les arcs postérieurs correspondants . Il est assimilé à un trépied fonctionnel où le disque intervertébral en avant et les articulations zygapophysaires en arrière sont fonctionnellement dépendants . Le système articulaire est orthogonal . Du fait de la lordose lombaire, ces articulations supportent 25 à 47 % de la contrainte verticale totale . Le dysfonctionnement d’un élément du joint mobile retentit sur les autres structures et celui du joint mobile sur l’ensemble du rachis .

Mobilité du rachis lombaire (4, 5)

Le disque intervertébral permet une grande étendue de mouvements entre deux vertèbres, mais ceux – ci sont limités par le jeu des articulations zygapophysaires et la mise en tension des structures ligamentaires passives . Les amplitudes des mouvements sont très variables suivant les individus et suivant l’âge : les valeurs indiquées sont des moyennes . L’extension qui s’accompagne d’une hyperlordose a une amplitude moyenne de 35° et la flexion qui s’accompagne d’un redressement de la lordose a une amplitude moyenne de 60° . L’amplitude totale et cumulée de la flexion – extension est de 83° . L’amplitude du mouvement segmentaire est maximale entre L4 et L5 (24°) . Les étages L3 – L4 et L5 – S1 sont également très mobiles (18°) . Les amplitudes des étages L1 – L2 et L2 – L3 sont voisines et respectivement égales à 11 et 12° . Le mouvement flexion – extension est circulaire autour d’un axe de rotation situé dans le corps vertébral sous – jacent . La vertèbre sus – jacente décrit un arc de cercle avec un glissement arciforme des facettes articulaires et un mouvement pendulaire du disque intervertébral . En flexion, le disque intervertébral est cunéiforme à base postérieure . Le Nucleus pulposus, chassé en arrière, exerce une forte pression sur les fibres postérieures de l’anneau fibreux . Le ligament longitudinal postérieur, de même que le ligament jaune et la capsule de l’articulation zygapophysaire subluxée verticalement sont tendus . Le Foramen intervertébral a un aspect piriforme inversé . En extension, le nucleus pulposus est chassé en avant et le disque intervertébral, recouvert du ligament longitudinal postérieur détendu, bombe en arrière . Le foramen intervertébral a un aspect triangulaire : sa partie inférieure est très rétrécie par la protrusion discale et le bombement du ligament jaune et de la capsule articulaire zygapophysaire refoulés par la saillie antérieure du processus articulaire inférieur .

Stabilité du Rachis

Les disques intervertébraux sont soumis à d’importants efforts de compression mais aussi à des efforts de traction et de cisaillement . Quand le rachis est fléchi ou incliné, une compression s’exerce sur la portion du disque intervertébral située dans la concavité et une traction sur la portion discale du côté convexe . La rotation axiale entraîne des efforts de cisaillement .
Comme l’inclinaison latérale et la rotation axiale sont couplées du fait de la disposition des facettes articulaires postérieures, les efforts appliqués sur le disque intervertébral lors des mouvements physiologiques sont une combinaison de compression, de traction et de cisaillement . La charge compressive est transmise d’une plaque cartilagineuse vertébrale à l’autre par le nucleus pulposus et l’anneau fibreux . Le nucleus déformable mais incompressible, transforme les forces verticales en forces radiales : la forte pression dans le nucleus pulposus refoule l’anneau fibreux et les plaques cartilagineuses verticales . L’anneau fibreux se déforme mais reprend ensuite sa forme initiale du fait de ses propriétés élastiques, liées notamment à l’alternance d’obliquité des fibres des lamelles successives . La compression discale résulte du poids du corps, du transport éventuel de charges et des forces musculaires opposées .
Les ligaments longitudinaux antérieur, postérieur, le ligament jaune sont très résistants aux forces de traction verticale car leurs fibres de collagène ont une orientation préférentielle parallèle à l’axe du rachis . Les muscles paravertébraux sont des stabilisateurs dynamiques .
Le fascia thoraco – lombaire joue un rôle important . L’agencement des fibres collagènes ressemble à celui de l’anneau fibreux et leurs fonctions sont voisines .

APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA LOMBALGIE (25, 55, 70, 82)

Approche classique

Cette approche a été développée par De Seze qui est un rhumatologue français qui pense que la lombalgie commune est en relation avec une détérioration structurale du disque intervertébral avec au maximum une hernie discale postérieure venant comprimer soit la racine L5 soit S1 .
La physiopathologie de la douleur sciatique se comprend comme la migration du nucleus pulposus à travers la fissuration de l’anneau fibreux, le disque ayant perdu ses qualités hydrophiles d’amortisseur . Cette migration va induire une tension au niveau des couches externes de l’annulus fibrosus qui sont richement innervées, ce qui va se traduire par une lombalgie . L’apparition d’une sciatique correspond à un conflit discoradiculaire du fait de la hernie sous – ligamentaire ou trans – ligamentaire .
SICARD distingue quatre stades de formation de hernie discale :
ƒ Stade 1 : l’anneau fibreux est distendu, refoulant le ligament vertébral commun postérieur alors que la racine n’est pas touchée . A ce stade, la distension peut ne pas évoluer et l’anneau continue à jouer son rôle tout en restant fragile . Sur le plan clinique, ce stade correspond au lumbago .
ƒ Stade 2 : correspond à la protusion discale qui se caractérise par des lombalgies et des crises intermittentes de sciatique, conséquence de la distension de l’anneau fibreux . La distension est permanente mais l’anneau fibreux est encore continu, le ligament vertébral commun postérieur est refoulé et vient au contact de la racine . Il y a formation de nécrose fibro – cartilagineuse en arrière de l’anneau fibreux . La racine est parfois refoulée au contact du ligament jaune . La saillie est compressible, de consistance élastique, ce qui explique les intervalles libres où la sciatique disparaît, la racine n’étant plus comprimée . Au cours de l’intervention, on ramène de petits fragments .
ƒ Stade 3 : stade de la hernie discale non extériorisée ; c’est la hernie du disque à travers l’anneau fibreux . La racine est au contact du ligament vertébral commun postérieur qui n’est pas rompu . C’est le stade de la sciatique .
ƒ Stade 4 : stade la hernie discale extériorisée, le ligament vertébral commun postérieur est rompu . Au plan clinique, les lumbagos disparaissent le plus souvent et la sciatique qui persiste est généralement rebelle au traitement médical .

Approche globale

La lombosciatalgie relève d’un dysfonctionnement du segment mobile rachidien (SMR) de JUNGHANS qui est un moyen élastique d’union intervertébrale, précisément c’est une structure disco – ligamentaire qui est composée d’avant en arrière par :
ƒ Le ligament longitudinal antérieur ;
ƒ Le disque intervertébral ;
ƒ Le ligament longitudinal postérieur ;
ƒ Le ligament jaune ;
ƒ La capsule articulaire ;
ƒ Le ligament inter – épineux ;
ƒ Le ligament sus – épineux .
Plus qu’une lésion isolée du disque les autres éléments du trépied biomécanique (René Louis, Kikarldi Willis) se détériorent et évoluent sur le plan lésionnel en empruntant les mêmes étapes .

Table des matières

Introduction
Première partie : Généralités
I- Rappels anatomiques et physiologiques
1.1- Les articulations de la colonne vertébrale
1.1.1- Les articulations entre les corps vertébraux
1.1.1.1- Les ligaments
a-ligament longitudinal antérieur
b-ligament longitudinal postérieur
1.1.1.2- Les disques intervertébraux
1.1.2- Les articulations des arcs vertébraux
1.1.2.1- Les articulations entre les apophyses articulaires
1.1.2.2- Les ligaments accessoires
1.1.3- Les articulations atlanto-occipitale et atlanto-axoïdienne
1.1.4- Les articulations atlanto-axoïdiennes et ligaments occipito-axoïdiens
1.1.5- Les articulations costo-vertébrales
1.1.6- L’articulation sacro-iliaque et les ligamentsilio-lombaires
1.2- Biomécanique du rachis lombaire
1.2.1- Mobilité du rachis lombaire
1.2.2- Stabilité du rachis lombaire
II- Approche physiopathologique de la lombalgie
2.1- Approche classique
2.2- Approche globale
III- Base neurophysiologique et biochimique de la douleur
3.1- Physiologie de la douleur
3.2- Physiologie de la douleur sciatique
3.2.1- Place des substances algogènes primaires
3.2.2- Place de la phospholipase A2, de cytokines et de l’oxyde nitrique
3.2.3- Place des métalloproteïnases
IV- Sémiologie de la lombalgie
4.1- L’interrogatoire
4.2- L’examen physique
4.2.1- Examen du rachis et étude de la marche
4.2.2- Examen neurologique et étude anatomoclinique de la sciatique paralysante
V- Traitement
5.1- Buts
5.2- Moyens
5.2.1- Moyens médicaux
5.2.1.1- Le repos
5.2.1.2- Les Antalgiques
5.2.1.2.1- Classification
a-Les analgésiques morphiniques
b-Les analgésiques non morphiniques
5.2.1.2.2- Indications
5.2.1.3- Les AINS
5.2.1.4- Les myorelaxants
5.2.2- Les moyens physiques
5.2.2.1- Rééducation fonctionnelle
5.2.2.2- L’électrothérapie
5.2.2.3- Autres moyens physiques
5.2.3- Les moyens chirurgicaux
5.2.4- Les traitements percutanés
VI- Pharmacologie des AINS
6.1- Mécanismes d’action
6.1.1- Inhibition de la cyclo-oxygénase
6.1.2- Diminution de l’activité des polynucléaires
6.2- Les principaux dérivés
6.2.1- AINS à action rapide
6.2.1.1- Acides carboxyliques
a-Acide acétylsalicylique
b- Dérivés anthraniliques
c-Dérivés aryl-acétiques et prodrogues
d-Acides aryl-propioniques
6.2.1.2- Les pyrazolés
6.2.1.3- Les oxicams
6.2.1.4- Les inhibiteurs spécifiques de la cyclooxygénénase- 2 (ISC)
6.2.1.5- Les anticorps Anti-TNFα
6.2.1.6- Les AINS divers
6.2.2- AINS à action lente
6.2.2.1- Sels d’or
6.2.2.2- Les antipaludéens de synthèse
6.3- Propriétés pharmacodynamiques
6.3.1- Propriétés utiles
6.3.2- Propriétés tantôt utiles, tantôt indésirables
6.3.3- Propriétés strictement indésirables
Deuxième partie : Résultats préliminaires d’une enquête sur la prescription des AINS dans le cadre d’un lombalgie à Dakar
I-Sites d’études
II- Matériel et Méthode
2.1- Population étudiée
2.2- Méthode
III- Résultats
3.1- L’ancienneté du prescripteur
3.2- Fréquence de prescription des AINS
3.3- Le choix des prescripteurs
3.4- La durée du traitement
3.5- Le repos prescrit
3.6- Les effets secondaires
Troisième partie : Discussion
Conclusion
Bibliographie

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